生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

——你準(zhǔn)備好了嗎？什么是循證醫(yī)學(xué)？為什么要循證？如何進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐案例提綱什么是循證醫(yī)學(xué)？循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望并對(duì)患者做出醫(yī)療決策。TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal1992循證醫(yī)學(xué)三要素最佳研究證據(jù)專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)患者的愿望及病情為什么要進(jìn)行循證？循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)人類疾病譜改變傳染性疾病→代謝性疾病單因素疾病→多因素疾病醫(yī)療資源有限呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與現(xiàn)實(shí)中的矛盾

同一疾病相同干預(yù)措施多個(gè)RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變以疾病為中心→以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)制藥業(yè)及生物科技快速發(fā)展，太多選擇難以選擇醫(yī)生怎樣科學(xué)決策病人如何知情選擇臨床科研方法學(xué)的興起臨床流行病學(xué)Meta分析RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的主要原因上世紀(jì)80年代后，醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與現(xiàn)實(shí)中的矛盾

RCT結(jié)果證實(shí)部分理論有效實(shí)際害大于利，而部分似無效的方法被證實(shí)利大于弊例1：利多卡因雖糾正心律失常但增加死亡率；而β阻滯劑在理論上不如利多卡因，但顯著降低心肌梗死的死亡和再發(fā)例2：近期發(fā)表的心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)價(jià)（HOPE）試驗(yàn)顯示，維生素E理論上預(yù)防動(dòng)脈硬化，實(shí)際沒有降低心血管事件發(fā)生率醫(yī)學(xué)模式的改變古代醫(yī)學(xué)——近代醫(yī)學(xué)——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)——當(dāng)代醫(yī)學(xué)——經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式（細(xì)胞、分子）循證醫(yī)學(xué)模式——

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生

解決新問題的新思路、新方法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心循證醫(yī)學(xué)的意義1992年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，短短十幾年的時(shí)間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界，引起全球關(guān)注《柳葉刀》把循證醫(yī)學(xué)比作醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的人類基因組計(jì)劃

《華盛頓郵報(bào)》稱之為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出的成就，將會(huì)徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（1）第一階段：循證醫(yī)學(xué)的萌芽希波克拉底時(shí)代，觀察性研究已引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域我國(guó)宋代，《本草圖經(jīng)》提出通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果我國(guó)清朝，《考證》已經(jīng)提出循證思維循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（2）第二階段：循證思想的發(fā)展1747年，蘇格蘭一位航海外科醫(yī)生Lind，進(jìn)行首次治療壞血病的對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)橘子、檸檬及其他干預(yù)的療效1907年，GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)中，制定特定標(biāo)準(zhǔn)選擇、提取分析的資料以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta分析的雛形；1948年，英國(guó)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效1987年，Cochrane根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，成為RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)真正的里程碑循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（3）第三階段：循證醫(yī)學(xué)概念的提出及應(yīng)用1992年，英國(guó)成立了英國(guó)Cochrane中心；旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策；并提出了Evidence-BasedMedicine1993年，成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，DrSackett在英國(guó)牛津大學(xué)建立英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，出版《循證醫(yī)學(xué)》專著，與ACPJC聯(lián)合主辦“循證醫(yī)學(xué)雜志”1997年，華西醫(yī)科大學(xué)成立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心1996年-1998年，英國(guó)人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進(jìn)行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問題，提出了循證衛(wèi)生保健的概念，將高級(jí)別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展（4）第四階段：廣義循證觀2000年，中國(guó)Cochrane中心主任李幼平教授定義廣義的循證觀三要素為:①凡事都要循證決策；②臨床證據(jù)要與時(shí)俱進(jìn)，不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評(píng)價(jià)；③后效評(píng)價(jià)，止于至善。2016年，全世界已有43個(gè)國(guó)家加入到國(guó)際Cochrane中心世界循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)展概況阿奇.考克蘭(ArchieCochrane,1909-1988)英國(guó)著名內(nèi)科醫(yī)生流行病學(xué)家

阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。重要人物大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)—加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任1992年起相繼在JAMA等雜志上，提出-－“循證醫(yī)學(xué)”1997年第一部循證醫(yī)學(xué)專著：Evidence-BasedMedicine-HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine重要人物如何進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的5個(gè)步驟第一步：提出臨床問題第二步:獲取最佳證據(jù)第三步

：評(píng)價(jià)證據(jù)第四步

：應(yīng)用證據(jù)第五步

：后效評(píng)價(jià)第一步提出臨床問題如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何選擇、決定診斷試驗(yàn)?如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費(fèi)來看，是否值得應(yīng)用?提出臨床問題包括以下：疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后；某種診斷或治療措施的價(jià)值；某種藥物的臨床應(yīng)用案例例如：對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松?

如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)孰大孰小?構(gòu)建問題主要解決兩個(gè)要素問題的類型病因、診斷、治療、預(yù)后研究的類型

有助于確定最適合的檢索資源及查何種證據(jù)檢索所有文獻(xiàn)，尋找所有相關(guān)證據(jù)證據(jù)的來源證據(jù)的類型證據(jù)的等級(jí)證據(jù)的獲取途徑第二步獲取最佳證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源醫(yī)學(xué)研究是產(chǎn)生證據(jù)的基本源泉，主要來自實(shí)驗(yàn)室、臨床試驗(yàn)、流行病調(diào)查研究結(jié)果(包括針對(duì)病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型（分類）最佳的證據(jù)證據(jù)分級(jí)——新九級(jí)證據(jù)來源：/EBM2/2100.htm循證醫(yī)學(xué)的研究是基于流行病學(xué)研究方法而獲得證據(jù)證據(jù)獲取途徑二次研究證據(jù)

系統(tǒng)綜述和實(shí)踐指南原始研究證據(jù)

生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)期刊

正在進(jìn)行的科學(xué)研究綜合網(wǎng)絡(luò)資源

綜合信息證據(jù)獲取途徑—二次研究證據(jù)最佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（OVID、萬方）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫證據(jù)獲取途徑—二次研究證據(jù)指南庫國(guó)立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)聯(lián)合制作指南（Guidelines）是一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國(guó)牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作證據(jù)獲取途徑—生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫PubMed、EMBASE中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）藥學(xué)數(shù)據(jù)庫（國(guó)際藥學(xué)文摘、中國(guó)藥學(xué)文摘）中文全文數(shù)據(jù)庫（萬方、CNKI）證據(jù)獲取途徑—期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊，由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師雜志（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英國(guó)出版證據(jù)獲取途徑——其他網(wǎng)絡(luò)資源循證醫(yī)學(xué)在線：/Cochranelibraryusersgroup：http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htmNIH所屬臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)站：/中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心：/Cochrane協(xié)作網(wǎng)：/index0.htmCochrane用戶網(wǎng)：/item.aspxEBMonline：/證據(jù)獲取途徑——其他網(wǎng)絡(luò)資源Sumsearch網(wǎng)站(/)

TRIPDatabase

網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫

http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)檢索和收集文獻(xiàn)信息檢索技術(shù)的使用主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞邏輯運(yùn)算符等制定檢索策略，進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢索PICO程式化不同文獻(xiàn)類型資源的定制問題：老年性充血性心力衰竭干預(yù)：地高辛比較：對(duì)照結(jié)果：減少住院，降低死亡率按PICO原則進(jìn)行問題的轉(zhuǎn)化

對(duì)治療性問題，最好的證據(jù)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT),如果檢索到許多RCTs，那么應(yīng)該想到尋找系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，RCTMeta分析，Meta-analysis系統(tǒng)綜述，SystematicreviewsCochrane綜述，Cochranereviews臨床療效評(píng)價(jià)，Reviewofeffectsorclinicaltrails

綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)目的提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤傳統(tǒng)的綜述作者的觀點(diǎn)有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法對(duì)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整重復(fù)性一般較差系統(tǒng)綜述針對(duì)具體臨床問題收集所有的文獻(xiàn)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定性和定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的Meta分析Meta分析是對(duì)多個(gè)相同研究?jī)?nèi)容且相互獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。Meta分析是—種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。Meta分析的目的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路Meta的用途目前主要用于RCT結(jié)果的綜合闡明各個(gè)研究結(jié)果是否一致，如不一致，協(xié)助找出不一致的原因發(fā)現(xiàn)某些單項(xiàng)研究未闡明的問題第三步評(píng)價(jià)證據(jù)為什么要嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)？由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性和用途進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)是十分必要的循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上必須詢問三個(gè)基本問題證據(jù)的結(jié)果是什么？研究結(jié)果的真實(shí)性如何？研究證據(jù)的評(píng)價(jià)（臨床研究設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)、診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)、研究結(jié)果評(píng)價(jià)、治療結(jié)果評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)價(jià)等）結(jié)果有助于我處理病人嗎？第三步評(píng)價(jià)證據(jù)第三步評(píng)價(jià)證據(jù)確定證據(jù)是否有偏倚或瑕疵

自己進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)借助已評(píng)價(jià)的證據(jù)資源BestEvidenceClinicalEvidenceCochraneLibraryUpToDate第三步評(píng)價(jià)證據(jù)閱讀證據(jù)文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮下述問題：1.研究結(jié)果正確嗎?

2.將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?（樣本的代表性）3.干預(yù)措施的利弊（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?

①治療作用；②不良事件；③費(fèi)用4.研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?第四步應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預(yù)防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。醫(yī)師可以在自己的臨床實(shí)踐中直接利用那些真實(shí)有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級(jí)查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。在臨床上應(yīng)用最佳最新資料系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematicreview)或Meta-分析(Metaanalysis)；臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南提供了臨床疾病及用藥的指導(dǎo)原則；針對(duì)每一疾病、病原菌或某一特定藥物使用或診治的詳細(xì)信息；推薦證據(jù)使用的等級(jí)，對(duì)每一種意見提出強(qiáng)烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、研究原著(RCT試驗(yàn))、報(bào)告、專家意見等系統(tǒng)評(píng)價(jià)/實(shí)踐指南科學(xué)性時(shí)效性針對(duì)性第五步后效評(píng)價(jià)，自我評(píng)估使用證據(jù)后，對(duì)自己的實(shí)踐效果進(jìn)行評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的最后一步就是自我評(píng)估，實(shí)際上這種評(píng)估應(yīng)該貫穿于循證實(shí)踐的每一過程依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否達(dá)到了預(yù)期效果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此提出改進(jìn)建議，重新提出問題，進(jìn)入新一輪的循證過程第五步后效評(píng)價(jià)自我評(píng)估主要針對(duì)四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)提出問題尋找證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)例1

皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)背景早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因(65％