大四上期課件-外科學(xué)7.營養(yǎng)支持

外科病人的營養(yǎng)代謝重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院史政榮一、概念外科營養(yǎng)（surgicalnutrition）是通過胃腸道途徑或腸外途徑為病人提供充足的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)。外科病人術(shù)前疾病所致負(fù)平衡術(shù)中損失與反應(yīng)術(shù)后禁食引起負(fù)平衡營養(yǎng)不良高代謝葡萄糖不耐受蛋白質(zhì)分解加速二、創(chuàng)傷后代謝特點應(yīng)激機體反應(yīng)細胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2三、營養(yǎng)狀況的評估

1．身高、體重標(biāo)準(zhǔn)體重比率=實測體重/標(biāo)準(zhǔn)體重×100%

若＞85%無營養(yǎng)不良

80%～85%輕度營養(yǎng)不良

60%～79%中度營養(yǎng)不良＜60%嚴(yán)重營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)身高－體重表

男性女性身高（cm)體重(kg)身高(cm)體重(kg)1575614746160581504716560155501706416053175681655618071170602．機體脂肪儲存測定肱三頭肌皮皺厚度，低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營養(yǎng)不良。3．機體肌肉儲存測上臂肌肉周徑，低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營養(yǎng)不良。4．血清白蛋白（albumin）正常值35~50g/L

輕度營養(yǎng)不良28～34g/L

中度營養(yǎng)不良21～27g/L

重度營養(yǎng)不良＜20g/L5．免疫功能（1）全淋巴細胞計數(shù)正常值1500/mm3（2）延遲型皮膚過敏試驗6．氮平衡測定氮排出量＞氮攝入量，負(fù)氮平衡四、臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機能促進病人康復(fù)五、營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）選擇腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的依據(jù)是：

（1）病人的腸道是否允許經(jīng)胃腸道進食；

（2）胃腸道的供給能否滿足病人的需要；

（3）病人的胃腸功能是否紊亂；

（4）病人有無腸外營養(yǎng)的禁忌，如心衰、腎衰等。選擇營養(yǎng)支持方法原則：

（1）腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；

（2）周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)之間優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)；

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可用腸外營養(yǎng)加強；

（4）營養(yǎng)需要量增大或需短期內(nèi)改善營養(yǎng)時，可用腸外營養(yǎng)；

（5）營養(yǎng)支持時間較長時，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。

1968年Dudrick首先報道。即經(jīng)靜脈供應(yīng)人體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，使不能經(jīng)口攝食的病人得以長期生存。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療學(xué)上的一項重大成就。腸外營養(yǎng)胃腸外途徑（靜脈途徑）

周圍靜脈：貴要靜脈

頸外靜脈

頭靜脈

中心靜脈：頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

（一）腸外營養(yǎng)途徑（二）腸外營養(yǎng)制劑１.葡萄糖葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。高濃度溶液經(jīng)中心靜脈輸入，需加用外源性胰島素，不宜單一使用。

2.脂肪乳劑ＰＮ的另一種重要能源。氧化產(chǎn)熱9KCal/g大豆油或紅花油，磷脂。脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）兩種。肝功能不良選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑（兩者重量比為1:1）。3.復(fù)方氨基酸目的是提供機體合成蛋白質(zhì)的氮源，而非供給機體能量之用。4.電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。5．維生素水溶性脂溶性6.微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等（三）全營養(yǎng)混合液

全營養(yǎng)混合液最合理，將全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等充入3升袋中于24小時內(nèi)輸入。需用胰島素對抗。優(yōu)點：簡化了操作、提高了各營養(yǎng)成分的生物利用率、滲透壓降低、減少感染。From3to1AminoAcidsLipidsGlucose全合一——腸外營養(yǎng)的發(fā)展趨勢“全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時輸注病人全合一的優(yōu)點操作方便污染機會↓ 代謝性并發(fā)癥↓營養(yǎng)素達到最佳利用護理工作量↓全合一——全胃腸外營養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注1更安全：對肝功能影響1及污染危險性明顯減少2更方便：護理環(huán)節(jié)減少1更經(jīng)濟：減少對護理、醫(yī)療資源的占用21.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989（四）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

1.技術(shù)性并發(fā)癥氣胸、血管損傷、空氣栓塞

2.代謝性并發(fā)癥血清電解質(zhì)紊亂、低血糖及高血糖

3.肝功能損害及膽汁淤積肝酶譜升高、肝細胞脂肪性變、膽石形成

4.腸屏障功能減退、導(dǎo)管膿毒血癥腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：1.符合生理。

2.預(yù)防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。

3.營養(yǎng)素（谷氨酸胺）可直接被粘膜細胞利用。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。

5.價廉。胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類要素制劑非要素制劑關(guān)鍵在于氮源的型式組件制劑特殊應(yīng)用制劑品名 特點 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計瑞代 低糖含纖維 適合糖尿病病人茚沛 免疫增強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

1.原則先低后正常，先慢后正常，緩慢、勻速，逐漸增加

2.方法①鼻胃管②鼻十二指腸管③鼻空腸管④空腸造口管⑤胃造口管腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用器械SERIESOFENDEVICES▲CH12通用型接頭 長度：120cm ED3.9mmID2.9mm▲CH8通用型接頭

LL型接頭 長度：120cm ED2.8mmID2.1mm有/無內(nèi)鏡輔助長期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管

（三）并發(fā)癥的防治

1.誤吸

2.腹脹、腹瀉（四）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證

1.胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。２.胃腸道功能不良者。消化道瘺、短腸綜合征等。

3.胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，糖尿病或肝腎衰竭者。能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無

臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)能吃就吃重癥胰腺炎腸內(nèi)