臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中期妊娠引產(chǎn)參考模板

4/4臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——中期妊娠引產(chǎn)系指終止中期妊娠的方法。不論是為了治療病的需要，還是計(jì)劃生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困難與危險(xiǎn)也越多。終止中期妊娠有手術(shù)（插管鉗刮、水囊引產(chǎn)及小型剖宮取胎等）與藥物（催產(chǎn)素、利凡諾爾、天花粉、前列腺素及黃芫花）等方法，可根據(jù)情況選用，臨床較常用的如下：利凡諾爾引產(chǎn)利凡諾爾為黃色結(jié)晶粉末，有較強(qiáng)的直接刺激宮縮作用，有效劑量安全范圍大（安全量100mg、反應(yīng)量120mg、中毒量500mg），引產(chǎn)成功率為98%，且藥物有較強(qiáng)的殺菌作用，感染率低，常被采用。一、溶液的配制利凡諾爾100mg裝入安瓿密封高壓消毒后備用。引產(chǎn)時(shí)，用100ml無(wú)菌蒸餾水將100mg利凡諾爾溶解后備用。二、適應(yīng)癥及禁忌癥（一）妊娠14～24周（24周）要求終止妊娠而無(wú)禁忌癥者。（二）急性傳染病及急性生殖器炎癥應(yīng)在治愈后方能進(jìn)行。（三）有活動(dòng)性肝、腎疾病伴功能不全者禁用。（四）子宮有疤痕者禁用。（五）近期內(nèi)進(jìn)行過(guò)同類手術(shù)，尤其有感染者禁用。三、操作步驟（一）羊膜腔內(nèi)注藥法孕婦排空尿液，平臥，查清宮底高度，消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。在宮底與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)胎兒肢體側(cè)，局麻下用20～21號(hào)穿刺針垂直快速剌入羊膜腔，抽出羊水后，換上已抽好藥之針簡(jiǎn)，將藥液緩常注入羊膜腔，術(shù)畢快速退針，用無(wú)菌紗布?jí)浩?～3分鐘，膠布固定。有條件時(shí)，可在超聲指引下進(jìn)行，則更為安全可靠。（二）羊膜腔外注藥法外陰、陰道及宮頸消毒同吸宮術(shù)，用窺陰器暴露宮頸后，以組鉗夾宮頸前唇，用長(zhǎng)彎鉗將無(wú)菌導(dǎo)尿管（14～16號(hào)）輕輕沿子宮側(cè)壁送入宮腔，放入深度按子宮大小而定，一般為20～30cm.如放置過(guò)程中有血從管內(nèi)流出，說(shuō)明可能插入胎盤組織，應(yīng)即取出，更換方向后重新置入。將溶解好的利凡諾爾液由導(dǎo)尿管徐徐注入宮腔，使藥物彌散于胎膜與子宮壁之間。將導(dǎo)尿管尾端用消毒線扎緊，放入陰道穹窿部，用消毒紗布1～2塊填塞陰道內(nèi)24小時(shí)后取出導(dǎo)尿管及紗布。四、注意事項(xiàng)（一）利凡諾爾的有效量不因妊娠周數(shù)而異，每次注入量以0.1%溶液100ml（含利凡諾爾100mg），效果較滿意。用量勿過(guò)大，以免引起藥物中毒。超過(guò)200mg者，有引起急性腎功衰竭的可能，宜注意。（二）生理鹽水溶解利凡諾爾會(huì)出現(xiàn)沉淀，故只能用蒸餾水溶解。（三）孕周數(shù)越大似對(duì)藥物的敏感性越高。（四）藥物注入宮腔后，盡量勿使外溢，經(jīng)產(chǎn)婦宮口松弛，注藥后易流出，可能影響效果。（五）注藥后宜臥床休息，因藥物的吸收，在24小時(shí)可有輕度體溫升高，多不超過(guò)38℃24小時(shí)后大多自然恢復(fù)正常。（六）導(dǎo)尿管取出后，如宮縮不強(qiáng)，可加用10U～20U催產(chǎn)素溶于50%葡萄糖溶液500ml內(nèi)作靜脈滴注，以加強(qiáng)宮縮。如引產(chǎn)失敗，無(wú)禁忌者5天后可重復(fù)。（七）胎兒及胎盤一般于24～48小時(shí)內(nèi)排出，排出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，否則應(yīng)行清宮術(shù)。（八）此法有一定的宮頸裂傷機(jī)會(huì)，檢查發(fā)現(xiàn)后立即縫合。黃芫花引產(chǎn)黃芫花為瑞香料植物，《本草綱目》記載有“催生去胎”作用，其無(wú)水乙醇溶液呈褐色。黃芫花可使用胎盤、蛻膜、臍帶等發(fā)生變性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素（PG），引起宮縮。其引產(chǎn)成功率高，付作用小，臨床使用評(píng)價(jià)較利凡諾爾高，現(xiàn)多用以終止中、晚期妊娠。黃芫花乙醇液每支含生藥0.6克，可用生理鹽水或羊水稀釋后使用，原則上孕月份大小與需用藥量成反比，即孕13～24周用0.6g、25～32周用0.4g，33周以上用0.2～0.3g即可。給藥途徑有羊膜腔內(nèi)或羊膜腔外注入兩種。黃芫花引產(chǎn)成功率在98%以上，注藥至流產(chǎn)時(shí)間為22～75小時(shí)。羊膜腔內(nèi)注藥宮縮強(qiáng)，多較快流產(chǎn)，胎兒多在注藥后6小時(shí)內(nèi)死亡，主要為心、肝、腎毒性損害。胎盤90%以上在30分鐘內(nèi)自然娩出，出血多在100ml以內(nèi)。一般注藥一次，即可成功。適應(yīng)癥及禁忌癥、手術(shù)步驟同利凡諾爾引產(chǎn)。前列腺素引產(chǎn)前列腺素是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種重要化合物，具有廣泛藥理作用，尤其因具有刺激宮縮；擴(kuò)張宮頸內(nèi)口及溶解黃體等作用，而成為較有前途的節(jié)育新藥。目前應(yīng)用于婦產(chǎn)科的主要是前列腺素F1、F2及F2a三種，前二者較F2a強(qiáng)10～40倍，1971年南京用生物合成法試制成前列腺素F2a應(yīng)用于臨床，因量少，僅供重點(diǎn)使用。前列腺素可口服，也可作羊膜囊內(nèi)或囊外給藥，還可制成栓劑放置陰道內(nèi)引產(chǎn)。此藥效果雖好，但也存在缺點(diǎn)，且藥源緊張，國(guó)內(nèi)尚未推廣應(yīng)用。水囊引產(chǎn)將水囊置于子宮壁與胎膜之間，造成對(duì)子宮的機(jī)械性刺激，引起宮縮、流產(chǎn)，成功率約90%.為防止感染發(fā)生，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。此法目前已較少作用。一、水囊制作用消毒陰莖套兩個(gè)套子一軟硬適中的導(dǎo)尿管前端，將套內(nèi)空氣擠出，開(kāi)口處用絲線扎緊使不漏水，但勿過(guò)緊以免勒閉導(dǎo)尿管腔（圖188）?？深A(yù)先置于玻璃管中，開(kāi)口處用棉球堵塞，高壓消毒后備用。

圖188水囊的制作二、適應(yīng)癥及禁忌癥同其它引產(chǎn)、人流術(shù)。三、術(shù)前準(zhǔn)備同一般陰道手術(shù)。四、手術(shù)操作用組織鉗牽拉宮頸前唇，然后用長(zhǎng)彎鉗夾住橡皮囊頂端沿宮側(cè)面方慢慢送入（圖189），注意勿戳傷附著于子宮前壁或后壁的胎盤而引起出血（胎盤正常多附著于子宮的前壁或后壁）。必要時(shí)可先行B超胎盤定位。全部送入后，可經(jīng)導(dǎo)尿管向陰莖套內(nèi)注入生理鹽水，宮底在臍下者約注入300mI，在臍上者可注400mI注完后將導(dǎo)尿管折轉(zhuǎn)扎緊，裹以消毒紗布后送入陰道內(nèi)，適當(dāng)塞緊以防水囊脫出（圖