醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表_第1頁(yè)
醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表_第2頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

XX市醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表

姓名：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

備案主診醫(yī)師專業(yè)：

填表時(shí)間：

年

月

日

XX市衛(wèi)生和健康委員會(huì)

填

表

說(shuō)

明

1.本表由申請(qǐng)人填寫，要求內(nèi)容真實(shí)。請(qǐng)使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規(guī)格?！吧暾?qǐng)人簽字”使用鋼筆或中性筆填寫，字跡清楚。2.“學(xué)歷”：應(yīng)填寫與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。3.“執(zhí)業(yè)范圍”：按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。4.“備案主診醫(yī)師專業(yè)”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中醫(yī)科”、“美容皮膚科”中選定一個(gè)，在選定科目前加“√”。5.“醫(yī)療美容相關(guān)工作經(jīng)歷”中的“從事專業(yè)”：要填寫具體的專業(yè)。6.“申請(qǐng)備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”要寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全稱和第一名稱。7.提交的資料使用A4紙，正反面打印并裝訂。

醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表

姓

名

性

別

出生年月

照

片學(xué)

歷

執(zhí)業(yè)范圍

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

身份證號(hào)

醫(yī)師資格證書編碼

備案主診醫(yī)師專業(yè)〇美容外科

〇美容牙科

〇美容皮膚科

〇美容中醫(yī)科申請(qǐng)備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人

聯(lián)系電話

學(xué)

習(xí)

經(jīng)

歷起止年月畢業(yè)院校專業(yè)結(jié)果

醫(yī)療美容培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)機(jī)構(gòu)結(jié)果

醫(yī)療美容相關(guān)工作經(jīng)歷起止年月工作單位、科室從事專業(yè)

申請(qǐng)備案醫(yī)師簽字：

年

月

日申請(qǐng)備案機(jī)構(gòu)審核意見

意見：

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：年

月

日（印章）

申請(qǐng)備

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