構(gòu)建多學(xué)科合作的吞咽障礙管理模式及改善臨床結(jié)局

蘿崗醫(yī)院床位：600+900天河院區(qū)床位：1500粵東院區(qū)床位：1500肇慶院區(qū)床位：1200（籌建中）三城四院，一體兩翼構(gòu)建多學(xué)科合作的吞咽障礙管理模式，改善臨床結(jié)局

目錄多學(xué)科合作(MDT)概述思考與交流中山三院吞咽管理模式分享010203MDT概述01定義、內(nèi)涵、模式、國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀?以疾病為中心的醫(yī)學(xué)模式?各自為政的分科體制?各學(xué)科之間缺乏有效的聯(lián)系、協(xié)作渠道，導(dǎo)致患者需要反復(fù)到不同的科室求醫(yī)或得到最佳的診療方案?jìng)鹘y(tǒng)治療模式-單學(xué)科的診療模式傳統(tǒng)模式：?jiǎn)螌W(xué)科診療（看人生的?。┍亟?jīng)階段：多學(xué)科合作（看生病的人）治療模式發(fā)展趨勢(shì)多學(xué)科合作模式

MultidisciplinaryTeamwork(MDT)

通常指來(lái)自多個(gè)學(xué)科的專家，形成相對(duì)固定的專家組，通過(guò)定期、定時(shí)、定址會(huì)議，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式。在惡性腫瘤、代謝科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、耐藥菌控制等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用多學(xué)科合作模式常見(jiàn)模式緊密型；聯(lián)合查房/討論/會(huì)議多學(xué)科固定醫(yī)生參與固定時(shí)間、周期和地點(diǎn)形成診治決議非緊密型核心目標(biāo)設(shè)計(jì)最佳診療方案確保最佳療效提升診療能力和學(xué)術(shù)水平醫(yī)教研健康管理真正融合核心理念以病人為中心制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案基本條件有一定的病例數(shù)確定召集人診治決議可執(zhí)行團(tuán)隊(duì)人員志同道合多學(xué)科合作模式多學(xué)科合作模式01國(guó)外MDT情況歐洲MDT發(fā)源地全民免費(fèi)醫(yī)療，患者統(tǒng)一管理專門機(jī)構(gòu)專人負(fù)責(zé)困難：醫(yī)生忙，難以召集齊意大利開(kāi)展好，醫(yī)療政策保障02固定時(shí)間，秘書(shū)通知病理、影像、腫瘤內(nèi)外、放療參加形式：匯報(bào)-討論-制定方案困難：復(fù)雜案例難以統(tǒng)一方案，最終由患者選擇美國(guó)梅奧03定期全院病歷討論，執(zhí)行非常好大科主任輪流主持，全院醫(yī)生討論相關(guān)科室充分準(zhǔn)備（診療中的不足、發(fā)病機(jī)理、診療方案、進(jìn)一步研究的臨床問(wèn)題...）日本國(guó)外MDT情況Nutritiontherapyusingamultidisciplinaryteamimprovessurvivalratesinpatientswithlivercirrhosis.Nutrition,2013

醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)師藥劑師護(hù)士5年生存率改善多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)明確診斷/治療方案--緊密型北京北京協(xié)和醫(yī)院胰腺；內(nèi)分泌；腫瘤上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院早期診斷；聯(lián)合器官切除南京江蘇省人民醫(yī)院門診MDT中心南京南京鼓樓醫(yī)院著名專家會(huì)診中心；消化疑難病MDT中心……國(guó)內(nèi)MDT情況治療康復(fù)方案--非緊密型靜脈治療；疼痛管理；跌倒管理；慢病的康復(fù).........MDT基本由各個(gè)?？谱孕型苿?dòng)國(guó)內(nèi)MDT文獻(xiàn)多學(xué)科合作的吞咽障礙患者管理中山三院模式分享02卒中、腫瘤等疾病發(fā)病率逐年增高，吞咽障礙問(wèn)題凸顯卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家組,中國(guó)卒中雜志.2013;8(12):973-983.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組,中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2017;39(12):916-929.項(xiàng)目背景腫瘤老年卒中

基線調(diào)查：神內(nèi)住院患者誤吸及肺炎發(fā)生39.78%傳統(tǒng)觀念：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者普遍留置胃管患者需求：告別胃管，自主進(jìn)食

吞咽障礙患者早期識(shí)別率低缺乏專業(yè)的團(tuán)隊(duì)缺乏科學(xué)的管理體系項(xiàng)目背景需求大供給不足患者2013年版《中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)》2011年美國(guó)AHA《卒中患者護(hù)理和多學(xué)科康復(fù)治療的全面概述》建立以護(hù)士、醫(yī)師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師為一體的吞咽障礙管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)12016年美國(guó)AHA/ASA《卒中康復(fù)指南》2013版《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》2011版《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》建立吞咽障礙早期篩查的標(biāo)準(zhǔn)流程22013版《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》2016年英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)《卒中指南第50版》2016年美國(guó)AHA/ASA《卒中康復(fù)指南》、2015年加拿大《卒中最佳實(shí)踐建議》2013年《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》構(gòu)建吞咽障礙分級(jí)干預(yù)模式3項(xiàng)目背景創(chuàng)新性必要性重要性項(xiàng)目背景順應(yīng)醫(yī)護(hù)一體化發(fā)展趨勢(shì)，滿足健康需求創(chuàng)新吞咽護(hù)理管理模式，驅(qū)動(dòng)學(xué)科協(xié)同發(fā)展提高醫(yī)療管理水平，讓醫(yī)護(hù)患三方滿意01溝通協(xié)調(diào)護(hù)理部與康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、參與科室的主任進(jìn)行項(xiàng)目溝通02組建團(tuán)隊(duì)并培訓(xùn)康復(fù)科醫(yī)生、治療師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士（吞咽?？谱o(hù)士、聯(lián)絡(luò)護(hù)士）03制定方案討論、制定各級(jí)人員職責(zé)、篩查人群、篩查工具與頻率、吞咽障礙分級(jí)干預(yù)的流程、指引。項(xiàng)目準(zhǔn)備項(xiàng)目實(shí)施123456進(jìn)行質(zhì)量控制組建多學(xué)科（MDT）團(tuán)隊(duì)建立吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)方案開(kāi)展臨床工作制定吞咽障礙篩查與護(hù)理指引項(xiàng)目舉措實(shí)施規(guī)范培訓(xùn)舉措一：組建多學(xué)科（MDT）團(tuán)隊(duì)康復(fù)治療師營(yíng)養(yǎng)師臨床醫(yī)師疾病診斷治療方案制定吞咽障礙初步篩查團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)患者健康教育治療效果評(píng)價(jià)輕-中度吞咽障礙評(píng)估與干預(yù)治療效果追蹤重度吞咽障礙進(jìn)一步評(píng)估吞咽功能康復(fù)治療營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估與干預(yù)聯(lián)絡(luò)護(hù)士?？谱o(hù)士多學(xué)科合作工作流程圖有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師全程跟進(jìn)初步篩查反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)吞咽障礙分級(jí)1.評(píng)估：工具與流程EAT-10評(píng)分洼田飲水試驗(yàn)容積-粘稠度測(cè)試反復(fù)唾液吞咽測(cè)試舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)方案2.分級(jí)干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師與主管護(hù)士合作吞咽功能分級(jí)干預(yù)措施吞咽功能正常（7級(jí)）聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行正常經(jīng)口進(jìn)食健康教育（健康合理膳食）正常進(jìn)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)餐譜營(yíng)養(yǎng)餐譜3大進(jìn)食途徑周一至周日一日三餐+餐間點(diǎn)心明確劑量舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)方案吞咽功能分級(jí)干預(yù)措施輕-中度吞咽障礙（4~6級(jí)）由?？谱o(hù)士進(jìn)行集中干預(yù)和個(gè)體化指導(dǎo)（食物調(diào)配、治療性經(jīng)口進(jìn)食、誤吸防護(hù)...）治療性經(jīng)口進(jìn)食攝食訓(xùn)練指導(dǎo)照顧者喂食使用凝固粉進(jìn)行食物調(diào)配2.分級(jí)干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師與吞咽?？谱o(hù)士合作進(jìn)行舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)方案吞咽功能分級(jí)干預(yù)措施重度吞咽障礙（1~3級(jí)）由醫(yī)生評(píng)估診斷、開(kāi)具留置胃管、注食醫(yī)囑由言語(yǔ)治療師進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練由醫(yī)師、管床護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同參與進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練營(yíng)養(yǎng)師開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)處方2.分級(jí)干預(yù)：醫(yī)生、治療師、護(hù)士共同參與舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)方案管飼患者-

吃的營(yíng)養(yǎng)治療性經(jīng)口吃的安全正常經(jīng)口吃的健康3.護(hù)士的角色；全程參與與管理舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)方案舉措三：實(shí)施階梯式培訓(xùn)吞咽管理小組成員01外派學(xué)習(xí)、自學(xué)方案、指引、核心技術(shù)、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐、教育與質(zhì)量控制管理

吞咽?？谱o(hù)士02中山大學(xué)吞咽?？谱o(hù)士培訓(xùn)班理論授課、技能操作示范、臨床實(shí)踐及?？乒ぷ鞣煌萄事?lián)絡(luò)護(hù)士03理論授課、操作示范、體驗(yàn)式教育、床邊觀摩、技能競(jìng)賽方案、指引、核心技術(shù)黃詩(shī)菊等,護(hù)士主導(dǎo)的全院高?？剖彝萄收系K篩查及分級(jí)干預(yù)效果評(píng)價(jià).中華護(hù)理雜志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者結(jié)局舉措四：詳細(xì)的指引與流程舉措四：詳細(xì)的指引與流程關(guān)鍵流程與技術(shù)制作成視頻延續(xù)護(hù)理卒中護(hù)理門診2016年8月-2018年6月，卒中護(hù)理和吞咽護(hù)理門診共服務(wù)患者250余人次吞咽護(hù)理門診微信指導(dǎo)舉措五：開(kāi)展臨床工作線上技術(shù)培訓(xùn)

2017年3月—2018年3月，全院13個(gè)吞咽障礙高?？剖夜埠Y查808例患者，吞咽障礙患者共112例，陽(yáng)性率為13.86%成效一：改善患者結(jié)局

全院13個(gè)吞咽障礙高?？剖液Y查出的吞咽障礙患者112例中，吞咽?？谱o(hù)士會(huì)診率為90.18%，康復(fù)治療師會(huì)診率為49.11%,營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診率56%黃詩(shī)菊等,護(hù)士主導(dǎo)的全院高?？剖彝萄收系K篩查及分級(jí)干預(yù)效果評(píng)價(jià).中華護(hù)理雜志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者結(jié)局黃詩(shī)菊等,護(hù)士主導(dǎo)的全院高?？剖彝萄收系K篩查及分級(jí)干預(yù)效果評(píng)價(jià).中華護(hù)理雜志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者結(jié)局2022/12/2736科研：第一作者論著10篇；基金4項(xiàng)；主編書(shū)籍1本；專利4項(xiàng)行標(biāo)：2017版吞咽專家共識(shí)，2019版指南，2019年廣東省老年護(hù)理十大安全目標(biāo)交流：WDS全球流調(diào)、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)年會(huì)、中國(guó)吞咽高峰論壇、中山護(hù)理高峰論壇成效三：科研產(chǎn)出豐富舉辦吞咽專科護(hù)士培訓(xùn)班2屆培養(yǎng)19個(gè)省市67個(gè)單位133名吞咽?？谱o(hù)士舉辦老年吞咽障礙研討會(huì)6期培訓(xùn)700余名學(xué)員成效二：豐富學(xué)科內(nèi)涵遠(yuǎn)程培訓(xùn)上線網(wǎng)絡(luò)課程40余項(xiàng)，點(diǎn)擊觀看超2萬(wàn)次；疑難病例討論50余次、遠(yuǎn)程護(hù)理會(huì)診100余人走基層進(jìn)行學(xué)術(shù)講座25場(chǎng)，護(hù)理查房5次，病例討論3次成效三：獲得獎(jiǎng)勵(lì)第四屆中國(guó)護(hù)理質(zhì)量大會(huì)護(hù)理質(zhì)量提燈獎(jiǎng)—銀獎(jiǎng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所舉辦2018年廣東省優(yōu)秀護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)、護(hù)理疾控中心主辦全國(guó)醫(yī)院擂臺(tái)賽中南賽區(qū)十大最具價(jià)值案例國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局主辦思考與交流03現(xiàn)階段開(kāi)展MDT的挑戰(zhàn)

宏觀：有待合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系醫(yī)院：模糊的醫(yī)院及學(xué)科發(fā)展規(guī)劃學(xué)科：傳統(tǒng)的學(xué)科管理話語(yǔ)權(quán)模式醫(yī)生：個(gè)體的診療行為主觀隨意性可操作性從醫(yī)療?？瓢l(fā)展強(qiáng)的學(xué)科下手，找學(xué)科帶頭人支持的科室康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)始，尋求突破點(diǎn)AC分階段進(jìn)行以點(diǎn)帶面，模式成熟后再逐步推廣行政的力量護(hù)理部主導(dǎo)，下發(fā)文件，納入質(zhì)控“行勝于言”先做起來(lái)，讓大家看到成效B我們的經(jīng)驗(yàn)逐層突破中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)吞咽障礙專委會(huì)主任委員和廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)竇祖林教授所在單位設(shè)有獨(dú)立的吞咽障礙?？撇^(qū)擁有一支吞咽康復(fù)經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)技護(hù)多學(xué)科團(tuán)名水平我們的經(jīng)驗(yàn)特色?？疲耗X血管病、神經(jīng)免疫性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染...

廣東省卒中學(xué)會(huì)法定代表人、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)候任主委所在單位

科護(hù)長(zhǎng)為原康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽?？撇^(qū)護(hù)長(zhǎng)，具有兩個(gè)團(tuán)隊(duì)工作和溝通經(jīng)驗(yàn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科我們的經(jīng)驗(yàn)2013-2015充分利用科內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、和團(tuán)隊(duì)資源培養(yǎng)吞咽護(hù)理骨干力量開(kāi)展吞咽護(hù)理核心技術(shù)，積累護(hù)理個(gè)案第一階段：培養(yǎng)骨干護(hù)士康復(fù)醫(yī)學(xué)科2015-2017與康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科合作，組建MDT吞咽?？谱o(hù)士專項(xiàng)管理試點(diǎn)在非康復(fù)?？迫绾伍_(kāi)展吞咽護(hù)理工作第二階段：局部試點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)科2017-至今護(hù)理部組建吞咽小組全院摸點(diǎn)，選13個(gè)高?？剖?，每科2個(gè)病種下發(fā)吞咽護(hù)理文件，納入全院質(zhì)控第三階段：全院推廣13個(gè)吞障高發(fā)科室我們的經(jīng)驗(yàn)多學(xué)科合作：不能少了與患者及其照顧者的合作一個(gè)患者家屬的來(lái)信…

感謝MDT下的間歇置管鼻飼滿足了吞咽障礙患者的需求

但是靠手推注食費(fèi)時(shí)費(fèi)力，是否可以改善？

我們的經(jīng)驗(yàn)

跨學(xué)科合作：醫(yī)、護(hù)、技、工程師、廠家、律師齊參與促使專利《一種自動(dòng)便攜式注食器》的誕生：

自動(dòng)將食物和水注入胃管內(nèi)

溫度和壓力異常時(shí)，及時(shí)關(guān)閉注食泵并報(bào)警

達(dá)到注食量后，自動(dòng)關(guān)閉注食泵

小巧簡(jiǎn)便，方便攜帶