陳少華外科感染課件

外科感染

外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。

(一)按病菌種類和病變性質(zhì)歸類1.非特異性感(nonspecificinfection)通稱化膿性或一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。如癤、癰、丹毒、急性闌尾炎等。防治原則基本相似。

分類2.特異性感染(specificinfection)指上述一般性感染的病菌以外的細(xì)菌、真菌等所引起。如結(jié)核病、破傷風(fēng)、炭疽、放線菌病等。

特點(diǎn)：同一種病由相同的致病菌引起。各病的臨床表現(xiàn)和防治原則均不相同。(二)按病變進(jìn)展過(guò)程區(qū)分1.急性感染病程在3周內(nèi)。2.亞急性感染病程介于急性與慢性之間，3周～2月。3.慢性感染病程超過(guò)2月。

(三)按感染發(fā)生情況1.原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染內(nèi)源性感染、外源性感染2.條件性(機(jī)會(huì)性)感染醫(yī)院內(nèi)感染二重感染(菌群交替癥)

全身性外科感染SIRS的臨床表現(xiàn)

體溫>38℃或<36℃心率>90次/分鐘呼吸>20/分鐘或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或未成熟粒細(xì)胞>10%

病理生理

1.局限性炎癥反應(yīng)特征性表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛等。2.全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、血流增加(高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài))以及全身水腫。3.炎癥介質(zhì)在SIRS中的作用。(1)細(xì)胞因子：TNF-α、IL-1、IL-8是重要的促炎細(xì)胞因子。(2)花生四烯酸代謝物：包括前列環(huán)素、白三烯、血栓素等。(3)其他：組織損傷后可激活補(bǔ)體、凝血因子、激肽與纖溶系統(tǒng)。4.炎癥反應(yīng)的調(diào)控與失控炎癥是重要的防御反應(yīng)，但又可對(duì)機(jī)體造成損害，炎癥受到機(jī)體抗炎機(jī)制的控制。

膿毒癥(Sepsis)：

具有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。

菌血癥(bacteremia)：

是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。

一、膿毒癥的病因1.致病菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抗感染能力↓。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。如：大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染等。

2.潛在感染途徑：①靜脈導(dǎo)管感染。②腸源性感染。③原有抗感染能力↓的病人，如糖尿病、尿毒癥等。

膿毒癥的常見致病菌

1.金黃色葡萄球菌

(1)G+，致病力較強(qiáng)。

(2)產(chǎn)生溶血素，殺白細(xì)胞素和血漿凝固酶。

(3)膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色無(wú)臭。

(4)能致多種感染如癤、癰、急性骨髓炎、切

口感染，燒傷創(chuàng)面感染等。

(5)能致全身性感染，及遷移性膿腫。

3.大腸桿菌

(1)G-，大量存在于腸道內(nèi)，每克糞約

108個(gè)，對(duì)維生素K合成有重要作用。

(2)膿液特點(diǎn)：稠厚、惡臭或糞臭。

4.綠膿桿菌

(1)G-，存在于腸道內(nèi)和皮膚上。

(2)膿液特點(diǎn)：淡綠色，特殊甜腥臭。

(二)膿毒癥的臨床表現(xiàn)1.起病急，病情重，發(fā)展快，驟起寒戰(zhàn)，高熱,T40～41℃，或<36℃。2.全身中毒癥狀明顯：頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。3.N系統(tǒng)：神志淡漠、煩燥、譫妄，甚至昏迷。

(三)膿毒癥的分類1.G+菌膿毒癥特點(diǎn)：(1)一般在發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。(2)面頰潮紅，四肢溫暖。(3)常有皮疹、皮下瘀斑、出血點(diǎn)（似猩紅熱樣）。(4)常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。(5)易并發(fā)心肌炎。(6)休克出現(xiàn)較晚，多為暖休克。

2.G-菌膿毒癥特點(diǎn)：(1)突然寒戰(zhàn)，既而發(fā)熱，熱型呈間隙熱(有時(shí)體溫不升)。(2)四肢厥冷。(3)常出現(xiàn)紫斑。(4)多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。(5)少尿或無(wú)尿。(6)休克出現(xiàn)早，多為冷休克。

(四)診斷1.病史，2.血培養(yǎng)，3.穿刺膿汁細(xì)菌培養(yǎng)。（五）治療原則：綜合性治療，

關(guān)鍵是處理原發(fā)性感染灶⒈原發(fā)性感染灶的處理⒉抗菌藥物的應(yīng)用⒊支持療法

常見軟組織急性感染胸前壁癤下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。

無(wú)頭癤

唇癤、鼻癤，隨意挑刺、擠壓等容易發(fā)生危及生命的化膿性海綿狀靜脈竇炎。(因細(xì)菌可沿內(nèi)眥靜脈、眼V進(jìn)入海綿狀靜脈竇。)

化膿性海綿狀V竇炎表現(xiàn)：①眼周、鼻根部皮膚紅腫。②頭痛、寒戰(zhàn)、高熱。③神志恍惚，乃至昏迷。⑤病情十分危重，死亡率高。

(二)癰(Carbuncle)指多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌：金葡。好發(fā)部位：頸項(xiàng)、背等皮膚厚韌的部位。唇癰易引起化膿性海綿狀V竇炎，危險(xiǎn)性更大。

背癰

(三）急性蜂窩織炎

(acutecellulitis)是疏松結(jié)締組織的急性感染。致病菌：溶血性鏈球菌。

特點(diǎn)：化膿性病變不易局限，向四周迅速擴(kuò)散，與正常組織無(wú)明顯界限，臨床表現(xiàn)1.一般性皮下蜂窩織炎(1)有皮膚損傷，或手、足等部位的化膿性感染。(2)惡寒發(fā)熱及全身不適。(3)局部紅、腫、劇痛，指壓后可稍退色，紅腫與正常皮膚無(wú)明顯分界線，皮膚可見水泡，或潰破出膿。

2.頜下急性蜂窩織炎,又叫顱德維氏頸炎(Ludwig)特點(diǎn)：多見于小兒；易引起喉頭水腫、口咽部腫脹，阻塞呼吸道引起窒息死亡，應(yīng)早期切開減壓。3.新生兒皮下壞疽(1)發(fā)熱，不進(jìn)乳，不安或昏睡，全身情況不良；(2)多見于背部、臀部等經(jīng)常受壓處；(3)皮膚發(fā)紅，質(zhì)地稍變硬中心部分色變暗變軟，觸之有浮動(dòng)感，可起水泡；(4)皮膚壞死(灰褐色或黑色)，破潰。

4.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎(1)病菌多為厭氧菌；(2)一般蜂窩織炎表現(xiàn)；(3)皮下捻發(fā)音，潰破后有臭味

⑷全身惡化(四)丹毒（erysipelas）

是乙型溶血性鏈球菌侵入皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)所引起的急性炎癥。病變蔓延迅速，很少有組織壞死或化膿。多發(fā)生于面部和下肢。臨床表現(xiàn)1.局部：燒灼樣痛，片狀紅疹，色鮮紅，中間淡，壓之消退，去壓恢復(fù)紅色，形不規(guī)則,邊界清，略隆起。形成象皮腫(淋巴管阻塞致)。2.全身：發(fā)熱、畏寒、頭痛。

丹毒絲蟲…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫(五)淺部急性淋巴結(jié)炎和急性淋巴管炎系指細(xì)菌侵入淋巴流所致。1.急性淋巴結(jié)炎(1)淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛；(2)表面皮膚發(fā)紅發(fā)熱；(3)形成膿腫→破潰出膿。

2.急性淋巴管炎(1)淺淋巴管炎在皮膚或皮下的淺層，臨床上可見一條或多條“紅線”，硬，有壓痛；(2)深淋巴管炎在皮膚或皮下的深層，不出現(xiàn)紅線，但沿淋巴管走行有明顯腫脹、壓痛。

(六)甲溝炎

系指甲溝及其周圍組織的感染。表現(xiàn)為指甲的一側(cè)皮膚紅、腫、痛，指甲下可見黃白色膿液。

拔甲(七)膿腫

臨床表現(xiàn)淺表膿腫:紅、腫、熱、痛，分界清楚，壓痛,有波動(dòng)感,全身癥狀無(wú)或輕。

深部膿腫:疼痛及壓痛，凹陷性水腫，無(wú)波動(dòng)，全身癥狀重。穿刺可確診。寒性膿腫：結(jié)核桿菌引起，無(wú)紅、熱、痛。治療膿腫未形成治療同前，穿刺有膿液或波動(dòng)感，切開引流．(七)膿性指頭炎系指手指末節(jié)皮下組織的化膿性感染。致病菌金葡，多由刺傷引起。特點(diǎn)：手指末節(jié)腫脹，劇烈疼痛，波痛和下垂痛。治療⒈一旦出現(xiàn)跳痛應(yīng)立即切開引流，否則引起指骨缺血壞死，或形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。⒉切開引流時(shí)，一般應(yīng)在患指?jìng)?cè)面（不在掌面）作縱行切口，切口近端不可超過(guò)手指末節(jié)與中節(jié)交界處，以免傷及腱鞘。

急性特異性感染(一)破傷風(fēng)

由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖。分泌外毒素而致的急性特異性感染。1.病因、病理

皮膚粘膜缺O(jiān)2破傷風(fēng)桿菌人體生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素破損傷口

痙攣毒素血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)或腦

(引起主要癥狀)干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，淋巴系統(tǒng)并與N節(jié)甙脂結(jié)合

溶血毒素運(yùn)動(dòng)N失去正常的抑制、橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣

2.臨床表現(xiàn)(1)潛伏期：一般為6～10日，新生兒破傷風(fēng)，一般在斷臍后7日±，潛伏期越短，感染較重；(2)前驅(qū)癥狀：疲倦、乏力、頭暈頭痛、煩燥不安，咀嚼無(wú)力，局部肌肉發(fā)緊，扯痛，反射亢進(jìn)；(3)典型癥狀：牙關(guān)緊閉、頸項(xiàng)強(qiáng)直、苦笑面容、角弓反張、四肢屈曲抽搐。

（外界刺激如聲、光、觸動(dòng)等可誘發(fā))(4)并發(fā)癥：窒息、肺部感染、舌咬傷、尿潴留。

3.預(yù)防(1)正確處理傷口：用3%雙氧水清洗傷口；(2)自動(dòng)免疫破：破傷風(fēng)類毒素注射；(3)被動(dòng)免疫：破傷風(fēng)抗毒素TAT1500U～3000U。4.治療

原則：消除毒素來(lái)源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。氣性壞疽(gasgangrene)

一、病因：

由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。病理類型可分為：①芽孢菌性肌壞死；②芽孢菌性蜂窩織炎。二、臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)：

1、患部沉重、過(guò)緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。

2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性水泡。

3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。

4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。5、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、

惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)

速，晚期血壓下降、昏迷。

6、傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。

7、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有氣體。三、預(yù)防：

徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。四、治療：1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：

病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。

2、高壓氧艙療法：

3、應(yīng)用抗菌素：

青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量靜脈注射。

4、全身支持療法：外科應(yīng)用抗菌藥的原則

(一)適應(yīng)癥⒈較重的急性感染。⒉多種特異性感染。⒊預(yù)防性使用(二)用藥的時(shí)間

1.體溫正常，全身情況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后3～4天停藥。2.嚴(yán)重感染如膿毒血癥，則體溫正常，全身情況好轉(zhuǎn)后1～2周后停藥。(三)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用1.有效及合理用藥時(shí)間(手術(shù)創(chuàng)傷)①術(shù)前1h或麻醉開始時(shí)ivgtt，或術(shù)前2him；②手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中追加一次劑量；③術(shù)后24h內(nèi)停藥。

2.適應(yīng)證嚴(yán)重污染的軟組織創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)腸手術(shù)、風(fēng)濕性或先天心臟病手術(shù)前后、人工材料內(nèi)移植術(shù)。

(四)聯(lián)合應(yīng)用抗菌素適應(yīng)證：膿毒癥、耐藥菌株感染、藥物不易滲入部位的感染、致病菌不明的嚴(yán)重感染、混合感染、需長(zhǎng)期用藥的結(jié)核病和尿路感染。

(五)注意事項(xiàng)1.抗菌藥物不能取代外科基本原則。2.應(yīng)有明確的指征。可用可不用不用，可用窄譜不用廣譜，可用一種不用聯(lián)合。3.優(yōu)選藥源充足、廉價(jià)、副作用少者。4.全身情況不良者，選殺菌性抗菌藥物。

5.可局部應(yīng)用，提高局部藥物濃度及療效，減輕毒性反應(yīng)及耐藥菌株產(chǎn)生。6.需注意藥物吸收、分布等特征。7.避免耐藥性，選用敏感高、避免頻繁更換，減少外用。8.防止毒副作用和過(guò)敏反應(yīng)。

肝移植術(shù)后感染細(xì)菌感染真菌感染病毒感染

肝移植術(shù)后感染腹腔感染：腸球