混合所有制員工持股試點(diǎn)企業(yè)申請(qǐng)表

混合所有制員工持股試點(diǎn)企業(yè)申請(qǐng)表―、公司概況（一）基本信息簡(jiǎn)表表一基本信息項(xiàng)目填寫(xiě)欄項(xiàng)目填寫(xiě)欄項(xiàng)目填寫(xiě)欄所屬國(guó)資監(jiān)管機(jī)構(gòu)名稱員工股份引入方式③是否為上市公司所屬企業(yè)集團(tuán)全稱企業(yè)行業(yè)分類(lèi)④股票類(lèi)型企業(yè)名稱企業(yè)規(guī)模⑤股票代碼企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼是否為國(guó)家重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)上市地企業(yè)法人層級(jí)①是否為戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)上市時(shí)間企業(yè)組織形式②是否為科技型企業(yè)是否為新三板掛牌企業(yè)企業(yè)注冊(cè)資本/股本（萬(wàn)元）職工總數(shù)新三板公司代碼企業(yè)成立日期在崗職工總數(shù)新三板掛牌時(shí)間企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)企業(yè)注冊(cè)地址填報(bào)人聯(lián)系電話所屬部門(mén)電子郵箱填表說(shuō)明：企業(yè)法人層級(jí)：國(guó)資監(jiān)管機(jī)構(gòu)直接監(jiān)管企業(yè)為一級(jí)企業(yè)，一級(jí)企業(yè)直接持股企業(yè)為二級(jí)企業(yè)，以此類(lèi)推；企業(yè)組織形式：全民所有制企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司；員工股份引入方式：出資新設(shè)、混合所有制企業(yè)單獨(dú)引入員工持股、同步引入非公資本和員工持股；企業(yè)行業(yè)分類(lèi)：根據(jù)《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)與代碼》（GB/T4754-2011），按大類(lèi)填寫(xiě)；企業(yè)規(guī)模：根據(jù)《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》（國(guó)統(tǒng)字[2011]75號(hào)）填列。（二）股權(quán)結(jié)構(gòu)表二股權(quán)結(jié)構(gòu)引入員工持股前股權(quán)結(jié)構(gòu)股東名稱股東性質(zhì)出資額（萬(wàn)兀）持股比例（%）推薦董事數(shù)量合計(jì)引入員工持股后股權(quán)結(jié)構(gòu)股東名稱股東性質(zhì)出資額（萬(wàn)兀）持股比例（%）推薦董事數(shù)量合計(jì)填表說(shuō)明：1、股東性質(zhì)：全民所有制企業(yè)、國(guó)有獨(dú)資公司、國(guó)有控股公司、國(guó)有參股公司、事業(yè)單位、民營(yíng)企業(yè)、夕卜資企業(yè)、本公司職工、本公司子企業(yè)職工、集團(tuán)內(nèi)其他企業(yè)職工、集團(tuán)外自然人、員

工持股公司（平臺(tái)）、其他。（三）經(jīng)營(yíng)信息表三經(jīng)營(yíng)信息項(xiàng)目201320142015資產(chǎn)總額（萬(wàn)兀）所有者權(quán)益（力兀）每股凈資產(chǎn)（兀）營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)兀）來(lái)自集團(tuán)外部市場(chǎng)收入（萬(wàn)兀）利潤(rùn)總額（萬(wàn)兀）來(lái)自集團(tuán)外部市場(chǎng)利潤(rùn)（萬(wàn)兀）凈利潤(rùn)研究與開(kāi)發(fā)費(fèi)（力兀）工資總額（萬(wàn)兀）高管薪酬總額（擊）（四）公司治理信息表四公司治理信息項(xiàng)目引入員工持股前引入員工持股后項(xiàng)目引入員工持股前引入員工持股后董事會(huì)董事人數(shù)高級(jí)管理人員人數(shù)其中：非公有資本股東推薦董事長(zhǎng)和總經(jīng)理是否分

的董事設(shè)表五發(fā)展戰(zhàn)略及項(xiàng)目2013表五發(fā)展戰(zhàn)略及項(xiàng)目2013年財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、收入分配和薪酬管理等方面是否有違法違規(guī)行為和不良記錄近三年銀行授信評(píng)級(jí)未來(lái)三年是否有重大資產(chǎn)重組或上市計(jì)劃［經(jīng)營(yíng)合法合規(guī)信息、2014年2015年二、企業(yè)符合試點(diǎn)條件的專(zhuān)項(xiàng)說(shuō)明（一）主業(yè)處于充分競(jìng)爭(zhēng)行業(yè)和領(lǐng)域的商業(yè)類(lèi)企業(yè)專(zhuān)項(xiàng)說(shuō)明：（二）股權(quán)結(jié)構(gòu)合理，非公有資本股東所持股份應(yīng)達(dá)到一定比例，公司董事會(huì)中有非公有資本股東推薦的董事專(zhuān)項(xiàng)說(shuō)明：（三）公司治理結(jié)構(gòu)健全，建立市場(chǎng)化的勞動(dòng)人事分配制度和業(yè)績(jī)考核評(píng)級(jí)體系,形成管理人員能上能下、員工能進(jìn)能出、收入能增能減的市場(chǎng)化機(jī)制專(zhuān)項(xiàng)說(shuō)明：（四）營(yíng)業(yè)收入和利潤(rùn)90%以上來(lái)源于所在企業(yè)集團(tuán)外部市場(chǎng)專(zhuān)項(xiàng)說(shuō)明：三、員工持股方案要素簡(jiǎn)表（一）激勵(lì)對(duì)確定依據(jù)：填表說(shuō)明：1、確定依據(jù)：（1）明確是否為關(guān)鍵崗位工

象作并對(duì)公司經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)和持續(xù)發(fā)展有直接或較大影響的科及持持股員工身份人數(shù)持股數(shù)量:股）持股比例（％）出資形式鎖定期（年）股比例董事研人員、經(jīng)營(yíng)管理人員和業(yè)務(wù)高級(jí)管理人員骨干，并與公司簽訂勞務(wù)合同；（2）黨中央、國(guó)務(wù)院和地方其他管理及技術(shù)骨干一般員工黨委、政府及其部門(mén)、機(jī)構(gòu)任命的國(guó)有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人員不得持股，外部董事、其他小計(jì)預(yù)留股份監(jiān)事（含職工監(jiān)事）不參與員工合計(jì)持股，直系親屬多人在同一企業(yè)，只能一人持股。2、出資形式：貨幣、科技成果。（二）持股方式填表說(shuō)明：持股職工人數(shù)持股比例（％）1、持股方式：個(gè)人直接持股、持股平臺(tái)間接持股平臺(tái)名稱種類(lèi)資產(chǎn)管埋計(jì)劃存續(xù)期（如適用）方持