2022短暫性腦缺血發(fā)作的定義演變、臨床表現(xiàn)、診斷評(píng)估及治療策略(全文)

2022短暫性腦缺血發(fā)作的定義演變、臨床表現(xiàn)、診斷評(píng)估及治療策略（全文）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是急性缺血性腦血管病之一，是缺血性卒中的高危信號(hào)。大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%。對(duì)TIA患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減輕卒中疾病負(fù)擔(dān)。TIA定義的演變1958年，著名神經(jīng)病學(xué)教授MillerFisher提出了TIA概念的雛形，首次提出了TIA的臨床特征：癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，但大多數(shù)發(fā)作5～10min。1965年第四屆普林斯頓會(huì)議以及1975年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院發(fā)布的《腦血管病分類大綱》確定了傳統(tǒng)的基于“時(shí)-癥狀”的TIA定義：突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且除外非血管源性原因。2002年，美國(guó)TIA工作小組提出了新的定義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h，且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)。2009年，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）再次更新TIA的定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA定義的演變過(guò)程，體現(xiàn)出人們對(duì)TIA這一疾病認(rèn)識(shí)的逐步深入。在影像學(xué)檢查尚不發(fā)達(dá)的20世紀(jì)70年代以前，人們更多的是依靠癥狀以及癥狀持續(xù)時(shí)間來(lái)定義TIA，但隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，DWI等磁共振檢查技術(shù)的逐漸普及，對(duì)傳統(tǒng)“時(shí)間-癥狀”TIA的定義提出了挑戰(zhàn)。研究顯示，在由傳統(tǒng)“時(shí)-癥狀”定義診斷下的TIA患者中，30%~50%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于此，2009年新TIA定義認(rèn)為有無(wú)梗死病灶是鑒別診斷TIA和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時(shí)間，新的定義淡化了“時(shí)間-癥狀”的概念，強(qiáng)調(diào)了“組織學(xué)損害”。此外，新定義還將脊髓缺血導(dǎo)致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸入TIA的范疇。表TIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較TIA的臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，患者多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等血管病危險(xiǎn)因素。發(fā)病突然，常反復(fù)發(fā)作，局部腦或視網(wǎng)膜功能障礙歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間<24h，不留后遺癥狀。血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的TIA，因每次發(fā)作缺血部位基本相同，臨床表現(xiàn)相似或刻板。微栓塞導(dǎo)致的TIA，因每次發(fā)作受累的血管和部位有所不同，臨床表現(xiàn)多變。2.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA神經(jīng)功能缺損的中位持續(xù)時(shí)間為14min。臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。（1）大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TIA：可出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用，非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙。（2）大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的TIA：可出現(xiàn)人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力。（3）頸內(nèi)動(dòng)脈的眼支供血區(qū)缺血表現(xiàn)眼前灰暗感、云霧狀或視物模糊，甚至為單眼一過(guò)性黑朦、失明。（4）頸內(nèi)動(dòng)脈主干供血區(qū)缺血可表現(xiàn)為眼動(dòng)脈交叉癱（患側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、失明和/或?qū)?cè)偏癱及感覺(jué)障礙），Homner交叉癱（患側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）。3.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA神經(jīng)功能缺損的中位持續(xù)時(shí)間為8min。最常見(jiàn)表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視?？捎袉蝹?cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征。此外，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA還可出現(xiàn)下列幾種特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：（1）跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒?，系腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。有時(shí)見(jiàn)于患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)。（2）短暫性全面遺忘癥：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常，一般癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后完全好轉(zhuǎn)，不遺留記憶損害。發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，部分發(fā)病可能是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。（3）雙眼視力障礙發(fā)作：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。值得注意的是，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥頭痛、尿便失禁、嗜睡或癲癇等癥狀，往往合并有其他腦干或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)缺血的癥狀和/或體征。TIA早期診斷與評(píng)估TIA發(fā)病后2~7d內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生。臨床醫(yī)師還應(yīng)提前做好有關(guān)的準(zhǔn)備工作，一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不要因等待凝血功能等結(jié)果而延誤溶栓治療。新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)，并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評(píng)分≥3分；②ABCD2評(píng)分0~2分，但不能保證2d之內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者；ABCD2評(píng)分0~2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。注：ABCD2評(píng)分0~3分判定為低危人群；4~5分為中危人群；6~7分為高危人群。對(duì)新發(fā)TIA患者的檢查及評(píng)估如下：1.一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。2.血管檢查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像MRA）、血管超聲、全腦血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。其中DSA是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。3.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。4.易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。5.心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和/或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多栓子來(lái)源。6.根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查。1卒中患者分診流程TIA的治療藥物治療（1）抗血小板治療非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。發(fā)病24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯呲格雷治療21d。發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%~99%）的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。其他TIA或小卒中一般單獨(dú)使用：①阿司匹林（50~325mg/d）；②氯吡格雷（75mg/d）；③阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為25mg和200mg，2次/d)。2）抗凝治療心源性栓塞性TIA一般推薦抗凝治療，可在神經(jīng)影像學(xué)檢查排除腦出血后盡早開(kāi)始實(shí)施。主要包括肝素、低分子肝素、華法林及新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。一般短期使用肝素后改為口服抗凝劑華法林治療，華法林治療目標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2~3，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。高度卒中風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強(qiáng)度的肝素；一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，可以迅速糾正凝血功能指標(biāo)的異常，使之符合溶栓治療的人選標(biāo)準(zhǔn)。頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，及對(duì)抗血小板治療無(wú)效的病例也可考慮抗凝治療。對(duì)人工心臟瓣膜置換術(shù)后等高度卒中風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者口服抗凝劑治療無(wú)效時(shí)還可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療。（3）擴(kuò)容治療糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA。（4）溶栓治療對(duì)于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，即使神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，目前也不作為溶栓治療的禁忌證。若TIA再次發(fā)作,臨床有腦梗死的診斷可能，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療。（5）其他對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者可選用降纖酶治