風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病課件

風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病目的要求

了解病因/病理

★掌握診斷，鑒別診斷

★熟悉防止原則

重點

風(fēng)濕熱二尖瓣和主動脈瓣病變風(fēng)濕熱概述病因：A組β型溶血性鏈球菌感染變態(tài)反應(yīng)性炎癥特征：結(jié)締組織病

風(fēng)濕小結(jié)為特征

非化膿性炎癥分急性/慢性急性稱風(fēng)濕熱主要侵犯心臟，關(guān)節(jié)。

皮膚，大腦血管，漿膜

風(fēng)濕熱發(fā)病機制：流派多，很復(fù)雜傾向III型超敏反應(yīng)病理：自然病程4-6月，反復(fù)發(fā)作，新舊并存分三期：

a，變質(zhì)滲出期，病程1月內(nèi)

b，增生期/肉芽腫期：

Aschoff小體

病程2-3月

c，瘢痕期愈合病程2-3月風(fēng)濕熱器官受損情況：關(guān)節(jié)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

主要在下肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛

漿液性多見，愈合后不留痕跡。

動脈炎：腦ACA主A外周A腸A

后果：狹窄

皮膚：環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)

中樞：小舞蹈病風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)：

一般情況：鏈球菌感染史，咽痛，發(fā)熱厭食，乏力，出汗，鼻衄，面色蒼白

主要表現(xiàn)：（5-15歲多見）

★心臟：HR快，心臟大，心音低，奔馬律，心包摩擦音，心包積液

★其他：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；皮膚環(huán)形紅斑

皮下結(jié)節(jié)；小舞蹈病（見于2-12歲）風(fēng)濕熱實驗室：咽拭子培養(yǎng)（+），ASO（+）

C反應(yīng)蛋白（+），ESR快！血清粘蛋白增高。

ECG：HR快，PR/QT間期長，可見ApB/VpB

胸片：心影大

DCG：心包積液，心室擴大風(fēng)濕熱診斷

（1992-Jones標準）主要表現(xiàn)心臟炎多關(guān)節(jié)炎舞蹈病邊緣性紅斑皮下結(jié)節(jié)確診依據(jù)：

2項主要+感染史or

次要表現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕史ESR↑CRP（+）P-R

間期長

咽拭子培養(yǎng)（+）ASO（+）1項主要+2項次要+感染史風(fēng)濕熱治療：

一般性：休息，避寒，

ESR正常，無心臟受損可活動。有心臟受損，待ESR正常4W后可活動。

藥物：Aspirine：作用：①，PG↓，②→ACTH↑；

激素：“四抗”作用

青霉素：2W（過敏，用紅霉素10天）中藥，

舞蹈病用巴比妥/安定風(fēng)濕性心臟病目的要求

掌握二尖瓣病變（MS，MI）

診斷，鑒別診斷

掌握主動脈瓣病變（AS，AI）

診斷，鑒別診斷

熟悉其防治原則了解聯(lián)合瓣膜病變風(fēng)濕性心臟病病理：

狹窄（2年左右）關(guān)閉不全（時間長）100%（MS+MI）48%（AS+AI）12%（TS+TI）10%（PI+PS）常見瓣膜?。?/p>

MS，MS+MI；AI，AS；MS+AS易漏診

MS+AI

最常見；AS+MI最危險風(fēng)濕性心臟病二狹（MS）瓣口面積：正常：4-6cm2

輕度：1.5-2.0cm2

中度：

1.0-1.5cm2重度：

<1.0cm2

風(fēng)濕性心臟病--MS臨床表現(xiàn)：

癥狀

★呼吸困難：最早出現(xiàn)

由：勞力性→靜息性→端坐性→夜間陣發(fā)→急性肺水腫

★咯血：血的來源（4種，支氣管V破裂大出血）

★咳嗽：（支氣管V擴張，左支氣管受壓上抬）

風(fēng)濕性心臟病--MS★體征：女：男=3：2

二尖瓣面容；

DM震顫，貓喘征

S1亢進，P2>A2；開瓣音（前葉彈性好）

心尖區(qū)可聞DM

（中晚期，隆隆樣，遞增性,2-3級）

PA↑/右心功能不全表現(xiàn)

其他：頸部，肺部，腹部，下肢風(fēng)濕性心臟病--MS特檢：

X線：P-A位：雙房影，右室大，PA段突出，肺部可見KerleyB線，肺淤血左前位：左支氣管受壓上抬

右前位：左房大壓迫食道下段后移。

ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af

DCG：明確/量化MS的主要方法

心導(dǎo)管：測跨瓣壓差（PA，PCWP）風(fēng)濕性心臟病--MS并發(fā)癥：

房顫：早期，最常見肺水腫：最嚴重并發(fā)癥血栓形成：80%與Af有關(guān)右心衰：晚期并發(fā)癥，可伴腹水，此刻左心房衰竭癥狀減輕亞急性感染性心內(nèi)膜炎肺部感染風(fēng)濕性心臟病--MS治療：內(nèi)科：⒈預(yù)防風(fēng)濕熱：

芐星青霉素120萬Uimq.d/4W*終生

⒉預(yù)防亞急性感染性心內(nèi)膜炎

肺部感染

⒊休息為主，減輕體力

⒋低鹽飲食

介入：PBMV，手術(shù)：分離/換瓣。

風(fēng)濕性心臟病--MS并發(fā)癥治療：肺水腫：①避免A擴張藥，②用V擴張藥，利尿劑，減輕前負荷③洋地黃強心藥只對快Af控制心室率，在此不是強心

咯血：體位，鎮(zhèn)靜，利尿，止血？風(fēng)濕性心臟病--MI二閉（MI）病因：

慢性：風(fēng)心，（脫垂，CHD，腱索斷裂，環(huán)鈣化）急性：腱索斷裂，（AMI，IES，人工創(chuàng)傷）臨床表現(xiàn)：（風(fēng)心MI，＞20年才有癥狀）

男＞女

癥狀輕，僅勞力性呼吸困難，

急性：嚴重返流，很快左心衰，肺水腫，休克

慢性：輕度無癥狀，嚴重時有乏力，頭暈，呼吸困難出現(xiàn)晚。

一但有癥狀，心功能不可逆轉(zhuǎn)風(fēng)濕性心臟病--MI診斷：

病史，癥狀，體征，X線，ECG，DCG（重點）鑒別診斷：慢性心前區(qū)全SM其他病變；TI，VSD并發(fā)癥：Af，HF，IES，栓塞。治療：內(nèi)科：⒈預(yù)防風(fēng)濕熱，2，減慢HR

3，HF，當LV-HF處理手術(shù)：輕度MI伴MS，按MS處理。中度以上MI，換瓣/瓣修補風(fēng)濕性心臟病--AS主狹（AS）病因：病理：瓣口面積：正常：＞3cm2

輕度：1.5cm2（跨瓣壓差不大）

中度：

1.0-1.5cm2重度：

<1.0cm2LV-SBP↑，跨瓣壓↑風(fēng)濕性心臟病--AS病生：

AS心肌缺血機制：

AS→心肌向心型肥厚①，耗氧↑②，LVEP↑③毛細血管↓

AS→前向心搏出量↓→冠脈血流↓臨床表現(xiàn)：一般性：乏力，頭昏，心悸

三聯(lián)征：呼吸困難，心絞痛，暈厥。

90%60%30%風(fēng)濕性心臟病--

AS診斷：

病史，癥狀，體征，X線，ECG，

DCG（重點）鑒別診斷：主動脈瓣上狹窄，主動脈瓣下狹窄，肥厚梗阻型MD。并發(fā)癥：猝死，Af，HF，IES/栓塞少見，胃腸出血。風(fēng)濕性心臟病--

AS治療：

內(nèi)科：

⒈預(yù)防風(fēng)濕熱，

2，半年隨訪（DCG）

3，預(yù)防Af，慎用解痛，4，低鹽飲食，慎用擴管藥，小心利尿

手術(shù)：換瓣/瓣修補

條件：S＜0.75cm2

△BP＞50mmHg，

伴心絞痛，暈厥。

介入：PCI

條件：高齡，HF，手術(shù)風(fēng)險高。

風(fēng)濕性心臟病--

AS預(yù)后：

無癥狀活多年心絞痛＜5年暈厥＜3年心衰＜2年死因：70%為心衰，15%為猝死，5%為IES。風(fēng)濕性心臟病--

AI主閉（AI）病因：

瓣膜?。?/p>

2/3為風(fēng)心，IES（急性）

畸形，黏液樣變

A根部擴張：梅毒，馬凡氏。

臨床表現(xiàn)：

癥狀：

頭昏，乏力，心絞痛，L-HF，

嚴重時急性肺水腫，風(fēng)濕性心臟病--

AI★體征：

（1）△BP大，△BP＞DBP，

水沖脈，槍擊音，毛細血管波搏動征

（2）左室左房大，心尖部雙重搏動

（3）可聞舒張期嘆息樣雜