壓瘡的評(píng)估預(yù)防及處理-課件

如何預(yù)防壓瘡及處理1大家好如何預(yù)防壓瘡及處理1大家好學(xué)習(xí)目的?

知道壓瘡的預(yù)防方法?

了解本院現(xiàn)有敷料的品種?

掌握各期壓瘡的處理2大家好學(xué)習(xí)目的? 知道壓瘡的預(yù)防方法2大家好壓瘡的定義?

2009年歐美壓瘡指南重新定義：皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。3大家好壓瘡的定義? 2009年歐美壓瘡指南重新定義：皮膚或/和原因：垂直壓力；摩擦力；剪切力出汗或排泄物刺激局部潮濕長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況或年齡長(zhǎng)期使用器械設(shè)備矯形器械使用不當(dāng)力學(xué)因素活動(dòng)和感覺(jué)障力礙學(xué)因素長(zhǎng)期臥床或使用鎮(zhèn)靜劑4大家好原因：垂直壓力；摩擦力；剪切力出汗或排泄物刺激局部潮濕長(zhǎng)期營(yíng)壓瘡的易發(fā)部位5大家好壓瘡的易發(fā)部位5大家好壓瘡發(fā)生的高危人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷，癱瘓者。2.老年患者。3.肥胖患者。4.身體衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良患者。5.水腫患者。6.疼痛患者。7.使用矯形器械患者。8.大小便失禁患者。9.發(fā)熱患者。10.使用鎮(zhèn)靜劑患者。6大家好壓瘡發(fā)生的高危人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷，癱瘓者。6壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡發(fā)生率下降50%--60%美國(guó)研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及采用相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施7大家好壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡發(fā)生率下降50%--60%美國(guó)壓瘡的預(yù)防評(píng)估評(píng)估及時(shí)有效的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵預(yù)防預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，消除危險(xiǎn)因素。8大家好壓瘡的預(yù)防評(píng)估評(píng)估及時(shí)有效的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵預(yù)防預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1、感覺(jué)2、潮濕3、活動(dòng)情況4、行動(dòng)能力5、營(yíng)養(yǎng)6、摩擦力與剪切力方面總分值6-23分，分值越小，壓瘡發(fā)Th風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)分<18分有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。Braden評(píng)分9大家好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1、感覺(jué)方面總分值6-23分，分值越小，壓瘡預(yù)防措施：評(píng)估避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免局部組織長(zhǎng)期受壓改善營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)患者活動(dòng)保護(hù)皮膚，避免不良刺激實(shí)施健康教育10大家好預(yù)防措施：評(píng)估避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常變換臥位，一般兩小時(shí)翻身一次，必要時(shí)半小時(shí)一次。長(zhǎng)期坐輪椅者至少每一小時(shí)更換姿勢(shì)一次。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。（如空隙處墊軟枕，皮膚表面使用泡沫墊等。）正確使用石膏，繃帶及夾板固定。合理選用減壓敷料。應(yīng)用減壓床墊，如氣墊床。11大家好避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常變換臥位，一般兩小時(shí)翻身一次，必要時(shí)避免摩擦力與剪切力?床頭抬高30°?翻身30°?避免拖、拽12大家好避免摩擦力與剪切力?床頭抬高30°12大家好保護(hù)皮膚，避免不良刺激：保持患者皮膚及床單的清潔干燥，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品。13大家好保護(hù)皮膚，避免不良刺激：保持患者皮膚及床單的清潔干燥，避改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：給予壓瘡高危人群高熱量，高蛋白和高維生素飲食，保持正氮平衡。14大家好改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：給予壓瘡高危人群高熱量，高蛋白和高維生壓瘡的分期：一期壓瘡二期壓瘡不可分期可疑深層組織損傷三期壓瘡四期壓瘡15大家好壓瘡的分期：一期壓瘡二期壓瘡不可分期可疑深層組織損傷三期一期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止繼續(xù)發(fā)展。措施：加強(qiáng)預(yù)防措施，局部可用水膠體敷料加以保護(hù)。（不提倡局部按摩，防止造成進(jìn)一步傷害。）皮膚完整，紅腫熱痛或麻木，減壓30分鐘皮膚不可恢復(fù)正常。16大家好一期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止繼續(xù)發(fā)展。措施：加強(qiáng)預(yù)防Ⅰ期壓瘡的處理?

賽膚潤(rùn)（禁忌按摩）?

透明貼（片裝）?

潰瘍貼（四邊固定，用手覆蓋幾分鐘）17大家好Ⅰ期壓瘡的處理? 賽膚潤(rùn)（禁忌按摩）? 透明貼（片裝）17大誤區(qū)?

勤按摩

?

使用氣圈18大家好誤區(qū)? 勤按摩

? 使用氣圈18大家好二期皮膚表皮，真皮層發(fā)生損傷或壞死，呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，常有水泡形成。易破潰，患者有疼痛感。護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。水泡護(hù)理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體，保留表皮，消毒包扎。粉紅色擦傷：清洗→抹干→使用潰瘍貼/泡沫類敷料（滲液量飽和時(shí)更換敷料）19大家好二期皮膚表皮，真皮層發(fā)生損傷或壞死，呈紫紅色，皮下有硬結(jié)三期表皮及真皮層完全受損，可見(jiàn)皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有壞死組織及滲液，但壞死組織的深度不太明確，可能會(huì)有潛行和竇道。護(hù)理重點(diǎn)：清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，預(yù)防和控制感染。20大家好三期表皮及真皮層完全受損，可見(jiàn)皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，四期失去全層皮膚組織伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有壞死組織，可導(dǎo)致骨髓炎。護(hù)理重點(diǎn)：采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少死腔，保護(hù)暴露的骨骼和肌腱。21大家好四期失去全層皮膚組織伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有壞死三期及四期壓瘡處理

黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料

干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼

肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料

竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料

感染傷口：銀離子敷料22大家好三期及四期壓瘡處理黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷可疑深部組織損傷由于潛在的壓力或剪力，導(dǎo)致軟組織損傷，局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色(紫褐色)或充血的水泡，與周圍皮膚比較可能呈現(xiàn)疼痛、硬、糊稠、松軟、溫暖或冰冷的感覺(jué)。23大家好可疑深部組織損傷由于潛在的壓力或剪力，導(dǎo)致軟組織損傷，局不可分期傷口底部被腐肉或焦痂覆蓋，導(dǎo)致無(wú)法評(píng)估潰瘍的深度。直到足夠的腐肉或焦痂被清除，露出傷口的底部及真正的深度，就可確認(rèn)傷口級(jí)數(shù)。24大家好不可分期傷口底部被腐肉或焦痂覆蓋，導(dǎo)致無(wú)法評(píng)估潰瘍的深度現(xiàn)代壓瘡護(hù)理新主張：?濕性愈合換藥?自溶性清創(chuàng)誤區(qū)：?

不必要的清創(chuàng)?

過(guò)多的運(yùn)用機(jī)械性清創(chuàng)?

不正確的消毒水?

換藥頻次的不正確25大家好誤區(qū)：25大家好案例分析?

肖先生，37歲，端坐位48小時(shí)訴臀部疼痛不適，請(qǐng)問(wèn)當(dāng)班護(hù)士如何處置？26大家好案例分析?肖先生，37歲，端坐位48小時(shí)訴臀部疼痛不適，請(qǐng)壓瘡預(yù)防總結(jié)患者入院制定翻身計(jì)劃定時(shí)皮膚檢查合適的減壓工具營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危病人27大家好壓瘡預(yù)防總結(jié)患者入院制定翻身計(jì)劃定時(shí)皮膚檢查合適的減壓工具營(yíng)小結(jié)護(hù)士必須全面評(píng)估有危險(xiǎn)因素的患者，分別采取措施。對(duì)于內(nèi)源性因素，應(yīng)與醫(yī)生共同討論如何控制，配合醫(yī)生將危險(xiǎn)程度降至最低；對(duì)于外源性因素，護(hù)士有責(zé)任主動(dòng)采取有效措施，避免對(duì)患者產(chǎn)生危害，而且需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估，根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，提高壓瘡預(yù)防的有效性及護(hù)理質(zhì)量。28大家好小結(jié)護(hù)士必須全面評(píng)估有危險(xiǎn)因28大家好每天都是一個(gè)起點(diǎn)，每天都有一點(diǎn)進(jìn)步，每天都有一點(diǎn)收獲！29大家好每天都是一個(gè)起點(diǎn)，每天都有一點(diǎn)進(jìn)步，每天都有一點(diǎn)收獲！29大30大家好30大家好ByeBye31大家好ByeBye31大家好如何預(yù)防壓瘡及處理32大家好如何預(yù)防壓瘡及處理1大家好學(xué)習(xí)目的?

知道壓瘡的預(yù)防方法?

了解本院現(xiàn)有敷料的品種?

掌握各期壓瘡的處理33大家好學(xué)習(xí)目的? 知道壓瘡的預(yù)防方法2大家好壓瘡的定義?

2009年歐美壓瘡指南重新定義：皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。34大家好壓瘡的定義? 2009年歐美壓瘡指南重新定義：皮膚或/和原因：垂直壓力；摩擦力；剪切力出汗或排泄物刺激局部潮濕長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況或年齡長(zhǎng)期使用器械設(shè)備矯形器械使用不當(dāng)力學(xué)因素活動(dòng)和感覺(jué)障力礙學(xué)因素長(zhǎng)期臥床或使用鎮(zhèn)靜劑35大家好原因：垂直壓力；摩擦力；剪切力出汗或排泄物刺激局部潮濕長(zhǎng)期營(yíng)壓瘡的易發(fā)部位36大家好壓瘡的易發(fā)部位5大家好壓瘡發(fā)生的高危人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷，癱瘓者。2.老年患者。3.肥胖患者。4.身體衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良患者。5.水腫患者。6.疼痛患者。7.使用矯形器械患者。8.大小便失禁患者。9.發(fā)熱患者。10.使用鎮(zhèn)靜劑患者。37大家好壓瘡發(fā)生的高危人群1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷，癱瘓者。6壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡發(fā)生率下降50%--60%美國(guó)研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及采用相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施38大家好壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡發(fā)生率下降50%--60%美國(guó)壓瘡的預(yù)防評(píng)估評(píng)估及時(shí)有效的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵預(yù)防預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，消除危險(xiǎn)因素。39大家好壓瘡的預(yù)防評(píng)估評(píng)估及時(shí)有效的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵預(yù)防預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1、感覺(jué)2、潮濕3、活動(dòng)情況4、行動(dòng)能力5、營(yíng)養(yǎng)6、摩擦力與剪切力方面總分值6-23分，分值越小，壓瘡發(fā)Th風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)分<18分有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。Braden評(píng)分40大家好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1、感覺(jué)方面總分值6-23分，分值越小，壓瘡預(yù)防措施：評(píng)估避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免局部組織長(zhǎng)期受壓改善營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)患者活動(dòng)保護(hù)皮膚，避免不良刺激實(shí)施健康教育41大家好預(yù)防措施：評(píng)估避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常變換臥位，一般兩小時(shí)翻身一次，必要時(shí)半小時(shí)一次。長(zhǎng)期坐輪椅者至少每一小時(shí)更換姿勢(shì)一次。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。（如空隙處墊軟枕，皮膚表面使用泡沫墊等。）正確使用石膏，繃帶及夾板固定。合理選用減壓敷料。應(yīng)用減壓床墊，如氣墊床。42大家好避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常變換臥位，一般兩小時(shí)翻身一次，必要時(shí)避免摩擦力與剪切力?床頭抬高30°?翻身30°?避免拖、拽43大家好避免摩擦力與剪切力?床頭抬高30°12大家好保護(hù)皮膚，避免不良刺激：保持患者皮膚及床單的清潔干燥，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品。44大家好保護(hù)皮膚，避免不良刺激：保持患者皮膚及床單的清潔干燥，避改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：給予壓瘡高危人群高熱量，高蛋白和高維生素飲食，保持正氮平衡。45大家好改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：給予壓瘡高危人群高熱量，高蛋白和高維生壓瘡的分期：一期壓瘡二期壓瘡不可分期可疑深層組織損傷三期壓瘡四期壓瘡46大家好壓瘡的分期：一期壓瘡二期壓瘡不可分期可疑深層組織損傷三期一期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止繼續(xù)發(fā)展。措施：加強(qiáng)預(yù)防措施，局部可用水膠體敷料加以保護(hù)。（不提倡局部按摩，防止造成進(jìn)一步傷害。）皮膚完整，紅腫熱痛或麻木，減壓30分鐘皮膚不可恢復(fù)正常。47大家好一期護(hù)理重點(diǎn)：去除致病原因，防止繼續(xù)發(fā)展。措施：加強(qiáng)預(yù)防Ⅰ期壓瘡的處理?

賽膚潤(rùn)（禁忌按摩）?

透明貼（片裝）?

潰瘍貼（四邊固定，用手覆蓋幾分鐘）48大家好Ⅰ期壓瘡的處理? 賽膚潤(rùn)（禁忌按摩）? 透明貼（片裝）17大誤區(qū)?

勤按摩

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使用氣圈49大家好誤區(qū)? 勤按摩

? 使用氣圈18大家好二期皮膚表皮，真皮層發(fā)生損傷或壞死，呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，常有水泡形成。易破潰，患者有疼痛感。護(hù)理重點(diǎn)：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。水泡護(hù)理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體，保留表皮，消毒包扎。粉紅色擦傷：清洗→抹干→使用潰瘍貼/泡沫類敷料（滲液量飽和時(shí)更換敷料）50大家好二期皮膚表皮，真皮層發(fā)生損傷或壞死，呈紫紅色，皮下有硬結(jié)三期表皮及真皮層完全受損，可見(jiàn)皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有壞死組織及滲液，但壞死組織的深度不太明確，可能會(huì)有潛行和竇道。護(hù)理重點(diǎn)：清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，預(yù)防和控制感染。51大家好三期表皮及真皮層完全受損，可見(jiàn)皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，四期失去全層皮膚組織伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有壞死組織，可導(dǎo)致骨髓炎。護(hù)理重點(diǎn)：采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少死腔，保護(hù)暴露的骨骼和肌腱。52大家好四期失去全層皮膚組織伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有壞死三期及四期壓瘡處理

黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料

干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼

肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料

竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料

感染傷口：銀離子敷料53大家好三期及四期壓瘡處理黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷可疑深部組織損傷由于潛在的壓力或剪力，導(dǎo)致軟組織損傷，局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色(紫褐色)或充血的水泡，與周圍皮膚比較可能呈現(xiàn)疼痛、硬、糊稠、松軟、溫暖或冰冷的感覺(jué)。54大家好可疑深部組織損傷由于潛在的壓力或剪力，導(dǎo)致軟組織損傷，局不可分期傷口