ICU常見心律失常的診治解讀課件

ICU常見心律失常的診治ICU常見心律失常的診治1常見心律失常的病因器質(zhì)性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭、心源性休克非心源性疾病急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外機(jī)理為心肌抑制因子、微生物及毒素對(duì)心肌的損害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀、高鉀、低鎂、低鈣醫(yī)源性因素排查有無致心律失常或心肌損害藥物，所有抗心律失常均有致心律失常作用，各種穿刺和介入物理和化學(xué)因素有機(jī)磷中毒、工業(yè)毒物中暑、電擊傷某些生理因素ICU特殊治療環(huán)境-病人自主神經(jīng)功紊亂常見心律失常的病因器質(zhì)性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭、心源2ICU常見心律失常的類型根據(jù)心室律的快慢快速型心律失常緩慢型心律失常ICU常見心律失常的類型根據(jù)心室律的快慢3快速型心律失常心房撲動(dòng)、心房纖顫窄QRS波群心動(dòng)過速寬QRS波群心動(dòng)過速單形室性心動(dòng)過速多形室性心動(dòng)過速室撲、室顫快速型心律失常心房撲動(dòng)、心房纖顫4緩慢型心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常5分類根據(jù)解剖部位分類竇性房性結(jié)性室性分類根據(jù)解剖部位分類6根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響7對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速室撲、室顫高度房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速8對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響竇性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)多源性/成對(duì)性室性期前收縮RonT型室性期前收縮其中前三項(xiàng)主要取決于心室率，超過150次/分，血流動(dòng)力學(xué)有影響；后二項(xiàng)有轉(zhuǎn)為室顫的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響竇性心動(dòng)過速9對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響竇性心動(dòng)過緩Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響竇性心動(dòng)過緩10診斷思維程序病史及問診要點(diǎn)ICU患者心律失?？捎邪Y狀或無癥狀而由心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)要詢問既往心臟病史，評(píng)估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)癥狀對(duì)整體病情的影響查找有無服用可誘發(fā)心律失常的藥物查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因診斷思維程序病史及問診要點(diǎn)11診斷思維程序常見誘因原發(fā)性或新發(fā)的心臟病；心肌缺血過度勞累、劇烈的精神或情緒刺激各種原因所致氧供不足嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂休克心力衰竭感染；急性中毒（食物、藥物、重金屬等）診斷思維程序常見誘因12診斷思維程序-心電圖的分析與診斷心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無論查體發(fā)現(xiàn)或監(jiān)護(hù)顯示心律失常，一般應(yīng)做全導(dǎo)心電圖。對(duì)于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時(shí)，可做較長(zhǎng)的心電圖記。心電圖的分析診斷思維程序-心電圖的分析與診斷心電圖是心律失常診斷與鑒別診13診斷思維程序-心電圖的分析與診斷

P波的分析心電圖無P波，常提示房撲或房顫逆型P波并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室結(jié)心律逆型P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)處常提示房室折返性心動(dòng)過速診斷思維程序-心電圖的分析與診斷P波的分析14診斷思維程序-心電圖的分析與診斷RR間隔的分析RR間隔完全不規(guī)則伴小f波，提示房顫伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的大F波，提示房撲預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)，不易與室性心動(dòng)過速鑒別，能見△波的RR間隔絕對(duì)不等提示預(yù)激伴房顫診斷思維程序-心電圖的分析與診斷RR間隔的分析15診斷思維程序-心電圖的分析與診斷寬QRS波群的分析與鑒別80%提示為室性心律失常，也可見于室上性心動(dòng)過速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)預(yù)激綜合征診斷思維程序-心電圖的分析與診斷寬QRS波群的分析與鑒別16ICU心律失常的處理程序和原則評(píng)估心律失常病人：病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無嚴(yán)重的癥狀和體征這些癥狀和體征是否由心律失常所致

ICU心律失常的處理程序和原則評(píng)估心律失常病人：17血流動(dòng)力學(xué)情況分析胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)有憋氣、呼吸困難（心功能不全？）低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？休克）意識(shí)情況（腦低灌注？）若心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般心率>150次/分或心率<35次/分。血流動(dòng)力學(xué)情況分析胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)18治療策略血流動(dòng)力不穩(wěn)定不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，而忽視病人的臨床變化首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療或起搏治療盡快查找病因并采取針對(duì)性治療治療策略血流動(dòng)力不穩(wěn)定19治療策略

病人血流動(dòng)力情況穩(wěn)定應(yīng)根據(jù)病史常規(guī)心電圖食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復(fù)律治療策略病人血流動(dòng)力情況穩(wěn)定20ICU心律失常處理程序ICU心律失常處理程序21心房撲動(dòng)（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（2）F波頻率多在250～350次/分。（3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。心房撲動(dòng)（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一22心房纖顫（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波。（2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。（3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（4）V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。（5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。（6）R-R間距絕對(duì)不規(guī)則。心房纖顫（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f23心房纖顫/房撲

評(píng)估焦點(diǎn)臨床生命體征是否穩(wěn)定是否合并有心功能不全是否有預(yù)激綜合征持續(xù)時(shí)間是否＞48小時(shí)心房纖顫/房撲評(píng)估焦點(diǎn)24房顫/房撲治療焦點(diǎn)去除誘因控制心室率毛花甙丙（西地蘭）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用，可以應(yīng)用?受體阻滯劑，以索他洛爾和艾司洛爾常用轉(zhuǎn)復(fù)心律明確開始抗凝時(shí)間房顫/房撲治療焦點(diǎn)25窄QRS心動(dòng)過速

類型：異位性房速多源性房速室上性心動(dòng)過速窄QRS心動(dòng)過速類型：26室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速27窄QRS心動(dòng)過速明確診斷，確定治療方案刺激迷走神經(jīng)操作首選腺苷，以腺苷、ATP、維拉帕米、心律平常用按室上性心律失常治療原則處理窄QRS心動(dòng)過速明確診斷，確定治療方案28窄QRS心動(dòng)過速（室上性）常用藥物藥物劑量使用方法注射時(shí)間中止發(fā)作時(shí)間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米5mg-10mg靜推3-5m80s6h>80%普羅帕酮1mg-1.5mg/kg靜推3-5m5m5h>80%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3m≤5m4-6h<維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10m3-5m14h80%窄QRS心動(dòng)過速（室上性）常用藥物藥物劑量使用方法注射時(shí)間中29寬QRS心動(dòng)過速預(yù)激伴室上速寬QRS心動(dòng)過速預(yù)激伴室上速30寬QRS心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速寬QRS心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速31寬QRS心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖80%提示為室性心律失常，若肯定為室速，按室速處理。也可見于室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯、差傳、預(yù)激綜合征，肯定為室上速并差傳，按室上速處理。寬QRS心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的32寬QRS心動(dòng)過速

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，懷疑預(yù)激時(shí)禁用洋地黃類和異搏定。有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘，不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）寬QRS心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的33單形室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)單形室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的：34室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速35多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)多形性室速36多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物，如合心爽——先天性病因所致者首選β受體阻斷劑——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時(shí)起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)37多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉多形性室速38穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序39心室撲動(dòng)（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。心室撲動(dòng)（1）P波及QRS波完全消失。40心室顫動(dòng)（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。心室顫動(dòng)（1）P-QRS-T波群消失。41室顫/無脈搏室速處理程序室顫/無脈搏室速處理程序42關(guān)于治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：43關(guān)于治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂關(guān)于治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗44關(guān)于終止發(fā)作

根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常首選電復(fù)律電復(fù)律無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑關(guān)于終止發(fā)作

根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南45關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，46關(guān)于終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物?！墨I(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：——藥物的治療作用并不一定協(xié)同——不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制——室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化關(guān)于終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。47緩慢型心律失常評(píng)估焦點(diǎn)評(píng)估焦點(diǎn)有無腦灌注不足表現(xiàn)頭暈、暈厥阿斯綜合征血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定低血壓緩慢型心律失常評(píng)估焦點(diǎn)評(píng)估焦點(diǎn)482ndDegreeAVBlock

（Ⅰ型）2ndDegreeAVBlock

（Ⅰ型）492ndDegreeAVBlock

（Ⅱ型）①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。②QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。③P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。2ndDegreeAVBlock

（Ⅱ型）①P波規(guī)律50治療焦點(diǎn)

阿托品、異丙腎上腺素體外經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)治療焦點(diǎn)

阿托品、異丙腎上腺素51急診藥物的選擇

利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：——醫(yī)生十分熟悉——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：——認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇

利多卡因傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：52病例

病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病例病例：男，40歲，體重100kg。53病例第二天開始口服胺碘酮0.2tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mgtid。靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10天與利多卡因同用?？诜返馔?.2tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mgbid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mgbid?；颊哂诎l(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。病例第二天開始口服胺碘酮0.2tid。54急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作55急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫?！返馔K止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷

急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥56急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥57急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的用法58急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量59急診藥物的選擇

胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療

注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效。考慮聯(lián)合用藥，——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等?！cβ-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效急診藥物的選擇

胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療60急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長(zhǎng)，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)61急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘或以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)62急診藥物的選擇

胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量急診藥物的選擇

胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷63胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)注意隨訪64胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)關(guān)于甲狀腺功能的改變胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥甲狀腺功能化驗(yàn)輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察明顯的化驗(yàn)改變伴有癥狀，只有停藥惡性心律失常無法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮。胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)關(guān)于甲狀腺功能的改變65惡性心律失常治療的經(jīng)驗(yàn)惡性心律失常治療的經(jīng)驗(yàn)66有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)67有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)68有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：69抗心律失常藥物在維持治療中的地位

Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用?？剐穆墒СＫ幬镌诰S持治療中的地位Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯70其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多71其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的Ⅲ類藥物72謝謝！謝謝！73ICU常見心律失常的診治ICU常見心律失常的診治74常見心律失常的病因器質(zhì)性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭、心源性休克非心源性疾病急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外機(jī)理為心肌抑制因子、微生物及毒素對(duì)心肌的損害水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀、高鉀、低鎂、低鈣醫(yī)源性因素排查有無致心律失?；蛐募p害藥物，所有抗心律失常均有致心律失常作用，各種穿刺和介入物理和化學(xué)因素有機(jī)磷中毒、工業(yè)毒物中暑、電擊傷某些生理因素ICU特殊治療環(huán)境-病人自主神經(jīng)功紊亂常見心律失常的病因器質(zhì)性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭、心源75ICU常見心律失常的類型根據(jù)心室律的快慢快速型心律失常緩慢型心律失常ICU常見心律失常的類型根據(jù)心室律的快慢76快速型心律失常心房撲動(dòng)、心房纖顫窄QRS波群心動(dòng)過速寬QRS波群心動(dòng)過速單形室性心動(dòng)過速多形室性心動(dòng)過速室撲、室顫快速型心律失常心房撲動(dòng)、心房纖顫77緩慢型心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常78分類根據(jù)解剖部位分類竇性房性結(jié)性室性分類根據(jù)解剖部位分類79根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響80對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速室撲、室顫高度房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速81對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響竇性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)多源性/成對(duì)性室性期前收縮RonT型室性期前收縮其中前三項(xiàng)主要取決于心室率，超過150次/分，血流動(dòng)力學(xué)有影響；后二項(xiàng)有轉(zhuǎn)為室顫的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響竇性心動(dòng)過速82對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響竇性心動(dòng)過緩Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響竇性心動(dòng)過緩83診斷思維程序病史及問診要點(diǎn)ICU患者心律失常可有癥狀或無癥狀而由心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)要詢問既往心臟病史，評(píng)估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)癥狀對(duì)整體病情的影響查找有無服用可誘發(fā)心律失常的藥物查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因診斷思維程序病史及問診要點(diǎn)84診斷思維程序常見誘因原發(fā)性或新發(fā)的心臟??；心肌缺血過度勞累、劇烈的精神或情緒刺激各種原因所致氧供不足嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂休克心力衰竭感染；急性中毒（食物、藥物、重金屬等）診斷思維程序常見誘因85診斷思維程序-心電圖的分析與診斷心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無論查體發(fā)現(xiàn)或監(jiān)護(hù)顯示心律失常，一般應(yīng)做全導(dǎo)心電圖。對(duì)于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時(shí)，可做較長(zhǎng)的心電圖記。心電圖的分析診斷思維程序-心電圖的分析與診斷心電圖是心律失常診斷與鑒別診86診斷思維程序-心電圖的分析與診斷

P波的分析心電圖無P波，常提示房撲或房顫逆型P波并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室結(jié)心律逆型P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)處常提示房室折返性心動(dòng)過速診斷思維程序-心電圖的分析與診斷P波的分析87診斷思維程序-心電圖的分析與診斷RR間隔的分析RR間隔完全不規(guī)則伴小f波，提示房顫伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的大F波，提示房撲預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)，不易與室性心動(dòng)過速鑒別，能見△波的RR間隔絕對(duì)不等提示預(yù)激伴房顫診斷思維程序-心電圖的分析與診斷RR間隔的分析88診斷思維程序-心電圖的分析與診斷寬QRS波群的分析與鑒別80%提示為室性心律失常，也可見于室上性心動(dòng)過速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)預(yù)激綜合征診斷思維程序-心電圖的分析與診斷寬QRS波群的分析與鑒別89ICU心律失常的處理程序和原則評(píng)估心律失常病人：病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無嚴(yán)重的癥狀和體征這些癥狀和體征是否由心律失常所致

ICU心律失常的處理程序和原則評(píng)估心律失常病人：90血流動(dòng)力學(xué)情況分析胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)有憋氣、呼吸困難（心功能不全？）低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？休克）意識(shí)情況（腦低灌注？）若心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般心率>150次/分或心率<35次/分。血流動(dòng)力學(xué)情況分析胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)91治療策略血流動(dòng)力不穩(wěn)定不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，而忽視病人的臨床變化首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療或起搏治療盡快查找病因并采取針對(duì)性治療治療策略血流動(dòng)力不穩(wěn)定92治療策略

病人血流動(dòng)力情況穩(wěn)定應(yīng)根據(jù)病史常規(guī)心電圖食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復(fù)律治療策略病人血流動(dòng)力情況穩(wěn)定93ICU心律失常處理程序ICU心律失常處理程序94心房撲動(dòng)（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（2）F波頻率多在250～350次/分。（3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。心房撲動(dòng)（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一95心房纖顫（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波。（2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。（3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（4）V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。（5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。（6）R-R間距絕對(duì)不規(guī)則。心房纖顫（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f96心房纖顫/房撲

評(píng)估焦點(diǎn)臨床生命體征是否穩(wěn)定是否合并有心功能不全是否有預(yù)激綜合征持續(xù)時(shí)間是否＞48小時(shí)心房纖顫/房撲評(píng)估焦點(diǎn)97房顫/房撲治療焦點(diǎn)去除誘因控制心室率毛花甙丙（西地蘭）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用，可以應(yīng)用?受體阻滯劑，以索他洛爾和艾司洛爾常用轉(zhuǎn)復(fù)心律明確開始抗凝時(shí)間房顫/房撲治療焦點(diǎn)98窄QRS心動(dòng)過速

類型：異位性房速多源性房速室上性心動(dòng)過速窄QRS心動(dòng)過速類型：99室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速100窄QRS心動(dòng)過速明確診斷，確定治療方案刺激迷走神經(jīng)操作首選腺苷，以腺苷、ATP、維拉帕米、心律平常用按室上性心律失常治療原則處理窄QRS心動(dòng)過速明確診斷，確定治療方案101窄QRS心動(dòng)過速（室上性）常用藥物藥物劑量使用方法注射時(shí)間中止發(fā)作時(shí)間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米5mg-10mg靜推3-5m80s6h>80%普羅帕酮1mg-1.5mg/kg靜推3-5m5m5h>80%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3m≤5m4-6h<維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10m3-5m14h80%窄QRS心動(dòng)過速（室上性）常用藥物藥物劑量使用方法注射時(shí)間中102寬QRS心動(dòng)過速預(yù)激伴室上速寬QRS心動(dòng)過速預(yù)激伴室上速103寬QRS心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速寬QRS心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速104寬QRS心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖80%提示為室性心律失常，若肯定為室速，按室速處理。也可見于室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯、差傳、預(yù)激綜合征，肯定為室上速并差傳，按室上速處理。寬QRS心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的105寬QRS心動(dòng)過速

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，懷疑預(yù)激時(shí)禁用洋地黃類和異搏定。有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘，不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）寬QRS心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的106單形室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)單形室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的：107室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速108多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)多形性室速109多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物，如合心爽——先天性病因所致者首選β受體阻斷劑——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時(shí)起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)110多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉多形性室速111穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序112心室撲動(dòng)（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。心室撲動(dòng)（1）P波及QRS波完全消失。113心室顫動(dòng)（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。心室顫動(dòng)（1）P-QRS-T波群消失。114室顫/無脈搏室速處理程序室顫/無脈搏室速處理程序115關(guān)于治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：116關(guān)于治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂關(guān)于治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗117關(guān)于終止發(fā)作

根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常首選電復(fù)律電復(fù)律無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑關(guān)于終止發(fā)作

根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南118關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，119關(guān)于終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物?！墨I(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上——可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：——藥物的治療作用并不一定協(xié)同——不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制——室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化關(guān)于終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。120緩慢型心律失常評(píng)估焦點(diǎn)評(píng)估焦點(diǎn)有無腦灌注不足表現(xiàn)頭暈、暈厥阿斯綜合征血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定低血壓緩慢型心律失常評(píng)估焦點(diǎn)評(píng)估焦點(diǎn)1212ndDegreeAVBlock

（Ⅰ型）2ndDegreeAVBlock

（Ⅰ型）1222ndDegreeAVBlock

（Ⅱ型）①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。②QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。③P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。2ndDegreeAVBlock

（Ⅱ型）①P波規(guī)律123治療焦點(diǎn)

阿托品、異丙腎上腺素體外經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)治療焦點(diǎn)

阿托品、異丙腎上腺素124急診藥物的選擇

利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：——醫(yī)生十分熟悉——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：——認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇

利多卡因傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：125病例

病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病例病例：男，40歲，體重100kg。126病例第二天開始口服胺碘酮0.2tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mgtid。靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10天與利多卡因同用?？诜返馔?.2tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mgbid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mgbid?；颊哂诎l(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。病例第二天開始口服胺碘酮0.2tid。127急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作128急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫?！返馔K止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷

急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥129急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥130急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的用法131急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量132急診藥物的選擇

胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療

注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥，——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等?！cβ-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效急診藥物的選擇

胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療133急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長(zhǎng)，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)134急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意