臨床經(jīng)驗(yàn)匯總版

1一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補(bǔ)鉀，并復(fù)查監(jiān)測(cè)血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結(jié)果晚上8點(diǎn)夜班復(fù)查就6.9mmol/l了，仔細(xì)看了報(bào)告但沒標(biāo)有溶血，當(dāng)時(shí)考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復(fù)查又低了下去：3.4mmol/l。當(dāng)時(shí)沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

汗......原來護(hù)士抽血時(shí)，新來的護(hù)士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......

2一老年病號(hào)，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴(yán)重，來院后查血常規(guī)，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對(duì)，不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準(zhǔn)的，就沒有管了，六小時(shí)后再查，WBC12.0，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準(zhǔn)，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。

同事拍了下桌子，這就對(duì)了，感染性休克病人，補(bǔ)體介導(dǎo)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時(shí)候根本就抽不出來，使用激素之后白細(xì)胞被激發(fā)下來了，當(dāng)然高了。你不信等幾個(gè)小時(shí)再查一下，更高。幾小時(shí)后查，WBC22.0。厲害。檢驗(yàn)也有強(qiáng)人啊。

2，一個(gè)好友收了個(gè)肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當(dāng)時(shí)一看，血液標(biāo)本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因?yàn)楹椭鞴茚t(yī)生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因?yàn)橛欣淠?，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報(bào)告出來了，陽性。

3大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當(dāng)時(shí)就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩(wěn),主治問:"有無青光眼?"家屬答"有三年了"大汗

4一次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態(tài)，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經(jīng)定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖。”血糖結(jié)果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

5剛到結(jié)核科，收到雙側(cè)胸腔積液的病人。主任說：“雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸水的量較多，多是右心衰引起的；結(jié)核性胸膜炎常常是單側(cè)積液?！焙髞沓樾厮皇锹┏鲆?，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大?！倚乃ヒ鸬男厍环e液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側(cè)胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。

6我剛開始工作時(shí)，到急診科輪轉(zhuǎn)，來了一位在農(nóng)村發(fā)生車禍外傷的病人，當(dāng)時(shí)代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，

在快要出門的時(shí)候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個(gè)血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護(hù)士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們給輸液．可病人已經(jīng)發(fā)生了休克，我們?nèi)尵?，最后病人因?yàn)樾菘怂劳隽?，但帶教說沒有我的測(cè)血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測(cè)血壓的意義了．

7我實(shí)習(xí)時(shí)碰到一個(gè)病例?；颊撸?，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發(fā)加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強(qiáng)心，利尿，導(dǎo)尿等治療，4天后出現(xiàn)小便不利，出現(xiàn)小便不利后，考慮可能導(dǎo)尿管脫出或者導(dǎo)尿管不通，重新導(dǎo)尿3次，更換導(dǎo)尿管三根，小便仍不出，主任查房時(shí)看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經(jīng)消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，你們看一下出入量，24小時(shí)入量1100ml，出量3400ml，是利尿太過，血容量不足導(dǎo)致的少尿，現(xiàn)在停利尿藥，加大補(bǔ)液量。按照主任指示，當(dāng)晚，病人小便解出。教訓(xùn)，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

8九年前，收治了本院一名職工，影像學(xué)表現(xiàn)為左肺舌葉環(huán)形不規(guī)則陰影，因?yàn)槭潜驹郝毠?，所以我拿著片子到省城找多名專家?huì)診，有說結(jié)核的，有說腫瘤的，其中一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結(jié)核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術(shù)吧?！辈槲彝扑]了當(dāng)年中華呼吸與結(jié)核雜志一篇文章，我看到了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結(jié)核治療，結(jié)果半年后復(fù)查胸片心包轉(zhuǎn)移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學(xué)表現(xiàn)為左肺舌葉近側(cè)胸壁一斑片狀不規(guī)則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經(jīng)皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓(xùn)，我沒死心，又請(qǐng)了一名三甲醫(yī)院的教授做了第二次經(jīng)皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結(jié)核，那位教授給她開出了抗結(jié)核治療一月復(fù)查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉(zhuǎn)往上海一家醫(yī)院，又做了兩次經(jīng)皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經(jīng)皮肺活檢沒結(jié)果，醫(yī)生說換個(gè)方法再做一次時(shí)，我們一點(diǎn)都沒有猶豫。

左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，

9去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約20分鐘.再拿藥的過程中再次出現(xiàn)劇烈的胃痛.大汗.我檢查時(shí)尖突下壓痛明顯,心率快,反復(fù)訊問病史否認(rèn)有心臟病,但經(jīng)過心電圖檢查確診為心肌大面積梗死.建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學(xué)習(xí).

10我在外科實(shí)習(xí)的時(shí)候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當(dāng)時(shí)病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進(jìn)入昏迷狀態(tài)呼之不應(yīng),此病人有高血壓病史.當(dāng)時(shí)我還以為是腦卒中了,我們上級(jí)醫(yī)生過來一看,一問有沒糖尿病史,后來一查:糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補(bǔ)液治療后來主任說明明有爛蘋果味道嘛。一語驚醒夢(mèng)中人!!

11我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時(shí)畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當(dāng)時(shí)予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對(duì)癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當(dāng)時(shí)考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)?？紤]精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強(qiáng)制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當(dāng)時(shí)辦出院了怎么辦？？

12我在實(shí)習(xí)的時(shí)候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時(shí)來了一位中年婦女,說右側(cè)乳房下面"發(fā)炎"了,還反復(fù)發(fā)燒了2天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn),那位帶教老師看了一下,發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個(gè)小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點(diǎn)而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn),就隨便開了一些消炎藥便準(zhǔn)備放她走了.我想了一下:患者那么一個(gè)小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復(fù)的發(fā)熱吧,會(huì)不會(huì)有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學(xué)時(shí)曾經(jīng)說過"對(duì)于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能",于是我仔細(xì)問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護(hù)工,最近常于草叢中從事勞動(dòng),發(fā)熱較厲害達(dá)39度左右,我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應(yīng)居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學(xué)完傳染病學(xué)沒有多久的準(zhǔn)醫(yī)生.如果隨便把她放走不知到會(huì)是什么后果!

13我曾遇到一個(gè)病例：是一個(gè)女大學(xué)生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，立即做肺CT：右肺門處團(tuán)塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時(shí)，做了支氣管鏡欲取病理以證實(shí)，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個(gè)鏡檢的是個(gè)年輕的大夫，他還想找個(gè)氣管鏡高手再作一次，這時(shí)一個(gè)老教授說，“雖然影像學(xué)極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個(gè)思路了，先做個(gè)胸透再說吧”，就領(lǐng)著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個(gè)CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經(jīng)明顯吸收，其實(shí)做氣管鏡那時(shí)可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。

14一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關(guān)治療效果不滿意。解釋是：年紀(jì)大，腦動(dòng)脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。

15一多年肺心病老患者,長(zhǎng)期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對(duì)平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動(dòng)過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動(dòng)脈血?dú)?血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級(jí)醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn).原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀!

16到一家私人醫(yī)院在硬外下給一女患行腹膜外腫物切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到一個(gè)小時(shí)，補(bǔ)液約1500毫升，看尿袋沒尿，病人手術(shù)前剛排的尿，近2小時(shí)還是一點(diǎn)尿都沒有，結(jié)合手術(shù)出血量和補(bǔ)液量（近2500毫升）覺得不對(duì)勁，隨便的問下尿管的護(hù)士（醫(yī)療的改的護(hù)士）是否下的有問題，對(duì)方很不以為然，答下面就兩個(gè)道還插錯(cuò)了，并且還拽拽尿管，說很緊，要是陰道就拽出來了，一下提醒了我，我叫臺(tái)上膀胱叩診，說有尿，換另一護(hù)士察看，暈，尿管下到陰道里了，重下，尿洶涌的出來了。

17我在心內(nèi)時(shí)收到一個(gè)病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時(shí)入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個(gè)支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個(gè)90%的狹窄沒有解決，當(dāng)時(shí)患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴(kuò)冠等對(duì)癥治療，8小時(shí)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動(dòng)脈夾層，作了胸腹增強(qiáng)CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時(shí)患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0度，請(qǐng)外科會(huì)診：建議手術(shù)治療，但風(fēng)險(xiǎn)大（基礎(chǔ)疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphysign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術(shù)示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，恢復(fù)良好出院。

18在呼吸可實(shí)習(xí)時(shí)收了一個(gè)咯血的病人,老年女性,否認(rèn)潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時(shí)發(fā)生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規(guī)則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再"咯血".想起來真是汗顏啊...............

19一日夜班，有個(gè)患者胸悶氣短口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸呼吸急速不能活動(dòng)做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史下午做過胸穿，按急性肺水腫治療無效，請(qǐng)示帶班主任，主任查體背部觸診皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子

20一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化\原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)"嘔血",考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療無效,以"消化道出血"急診轉(zhuǎn)入我科.入科后值班查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者"吐出"的血非常新鮮,且小量持續(xù)的"嘔吐".向主任匯報(bào),主任指示"仔細(xì)檢查口腔",結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請(qǐng)五官科會(huì)診.初診"扁桃體出血-扁桃體癌?",遂行手術(shù)治療.術(shù)后血止.病理:扁桃體癌.

體會(huì):經(jīng)驗(yàn)主義要不得.

21曾收了一位56歲女性患者，來時(shí)精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當(dāng)時(shí)血色素剩三克左右，我當(dāng)時(shí)考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時(shí)缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不會(huì)引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享!

22實(shí)習(xí)時(shí)，一個(gè)組的同學(xué)在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾?！币幌绿嵝蚜舜蠹?。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導(dǎo)致腦缺氧大小便失禁啊

23搶救有機(jī)磷中毒時(shí)阿托品中毒的例子。

一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結(jié)果病人漸昏迷?？紤]阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。

經(jīng)驗(yàn)：1、不要過分相信家屬M(fèi)OD的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時(shí)向患者交待厲害關(guān)系，2、要注意藥物的個(gè)體耐受差異，情況不明時(shí)要反復(fù)思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

24明天我一個(gè)病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理?？垢腥?天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴(yán)重。又抗感染。一天她的長(zhǎng)期陪護(hù)說，總共3周時(shí)間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會(huì)沒吃飽吧？”陪護(hù)說，怎么會(huì)，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個(gè)病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個(gè)病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個(gè)病人已經(jīng)餓了3個(gè)禮拜了。我給她簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)了一下飲食，每天喂6-7次。

過了兩天這個(gè)陪護(hù)又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點(diǎn)都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個(gè)陪護(hù)開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點(diǎn)，沒有暖氣。這時(shí)二線說了一句關(guān)鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護(hù)。

25幾天前一位20歲的學(xué)生，大量氣胸，壓縮95％，找外科會(huì)診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復(fù)張引起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時(shí)慢慢放，放一會(huì)用夾子夾一會(huì)兒。幸虧搶救及時(shí)，小命保住了。

26以前在急診值班，120拉來一個(gè)喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時(shí)候意識(shí)不清，太忙了也沒仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護(hù)士去換藥回來和我說：感覺這個(gè)人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血，那一夜就再?zèng)]敢睡覺（真怕啊、差點(diǎn)誤診），多虧護(hù)士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

27曾經(jīng)一次值班時(shí)急診送來一個(gè)病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對(duì)稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實(shí)為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對(duì)于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)

28曾經(jīng)見到一個(gè)病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現(xiàn)腹瀉，請(qǐng)感染科會(huì)診考慮為麻疹，?？浦委熀笕鲈?。有些疾病表現(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗(yàn)。

29讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術(shù)后2天的病人，術(shù)后一直很平穩(wěn)，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時(shí)增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經(jīng)驗(yàn)，靜點(diǎn)了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復(fù)來找我去看，我立即打電話請(qǐng)示了那個(gè)治療組教授，我當(dāng)時(shí)并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動(dòng)性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老護(hù)士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時(shí)，很費(fèi)力”我立刻醒悟，急請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚(yáng)了我，說我觀察仔細(xì)。我得感謝那個(gè)護(hù)士。沒有她一句話提醒，我還在發(fā)蒙呢

30許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經(jīng)是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很清,一些舉動(dòng)大家沒有注意。大家玩耍閑時(shí)談?wù)摷胰?，此時(shí)一位上級(jí)大夫說道，老人“腦?！?。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認(rèn)真的看的確有點(diǎn)歪，一些神經(jīng)體癥已經(jīng)是明顯了，到院CT證實(shí)上級(jí)的診斷。就是大家不注意的時(shí)候，老師這么一眼就看出病，說明經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)，觀察能力。對(duì)我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些經(jīng)驗(yàn)特別對(duì)大家有用。我的一位老師說，腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動(dòng)頻繁的患者不可怕，一般都是不會(huì)危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心?；蚴菉A層。的確臨床上就常用上。

31病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經(jīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準(zhǔn)備放棄，這時(shí)一位護(hù)士嘟喏了一句“達(dá)美康有沒有?！?，才想起患者原有糖尿病，一直在用達(dá)美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

32剛工作時(shí)到腎科輪轉(zhuǎn)，管一個(gè)腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發(fā)心衰，當(dāng)班的醫(yī)生量血壓都在180/100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負(fù)荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數(shù)脈搏時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈感覺象貓喘樣，當(dāng)時(shí)我不知道是何原因，就將這種現(xiàn)象匯報(bào)給了主任，主任忙叫護(hù)士用繃帶扎緊橈動(dòng)脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動(dòng)靜脈瘺閉合后右開放了。

33畢業(yè)不久，在內(nèi)科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關(guān)節(jié)疼痛，低熱。體檢見雙側(cè)腕關(guān)節(jié)紅腫，上肢散在皮下結(jié)節(jié)，診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。翌日偶查房時(shí)見有呼吸科主任來看熟人，偶請(qǐng)他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發(fā)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？

一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關(guān)節(jié)病。

34前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛,后出現(xiàn)氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時(shí)一病人家屬說患者年輕時(shí)也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘,地米20mg搞定.

35休克搶救時(shí)，不要緊盯著心電監(jiān)測(cè)上的指標(biāo)用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！

——這是俺自己總結(jié)的，雖然是很簡(jiǎn)單的道理，但在轉(zhuǎn)科過程中真是覺得這一點(diǎn)很容易被忽略。呼吸科大夫關(guān)注血?dú)?，其他科就不那么重視了。而在休克時(shí)，代酸的嚴(yán)重影響不言而喻，及時(shí)糾正，會(huì)有很大轉(zhuǎn)機(jī)。曾經(jīng)一個(gè)患者血壓持續(xù)下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡(jiǎn)直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血?dú)饣貋?，?yán)重代酸，碳酸氫鈉100，100進(jìn)了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢慢回升了……，代酸糾正了，對(duì)升壓藥才能敏感。

36最近床上有個(gè)老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU，發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請(qǐng)皮膚科會(huì)診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當(dāng)然！

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這是幾年前的事了.一個(gè)有機(jī)磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.

幸中學(xué)化學(xué)知識(shí)尚記得一點(diǎn).那時(shí)醫(yī)院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應(yīng)做的怪呢?立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色.原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.

38一日到凌晨被叫到外科會(huì)診：呼吸機(jī)反復(fù)報(bào)警??！到達(dá)以后經(jīng)過密切檢查，無論呼吸模式以及呼吸機(jī)管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測(cè)有逐漸下降趨勢(shì)。實(shí)在搞不明白就給上級(jí)醫(yī)生打了電話，上級(jí)醫(yī)生說：?jiǎn)栕o(hù)士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護(hù)士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣??！

39剛參加工作時(shí)，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

40曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術(shù)史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之間徘徊，尋找別的原因沒有結(jié)論，恰好科里有患者請(qǐng)上海中山醫(yī)院專家會(huì)診，順便請(qǐng)專家看看，匯報(bào)病史，檢查病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長(zhǎng)期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡(jiǎn)單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術(shù)后長(zhǎng)期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。

41還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經(jīng)歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以出院了。在出院