腦死亡判定技術(shù)規(guī)范及考核評分標(biāo)準(zhǔn)1

腦死亡判定技術(shù)規(guī)范

腦死亡定義腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。腦死亡判定一、先決條件（一）明確昏迷原因原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、溺水、窒息等。昏迷原因不明確者不能實(shí)施腦死亡判定。（二）排除各種原因的可逆性昏迷如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)定安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等）、低溫（肛溫≤32℃）、嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝及內(nèi)分泌障礙（如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖高滲透壓昏迷）等。二、臨床判定（一）深昏迷1、檢查方法及結(jié)果判定用拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）測定昏迷評分為3分。2、注意事項（1）任何刺激必須局限于頭面部。（2）在頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射及脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射及病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前、旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲、伸展；進(jìn)行自主呼吸激發(fā)試驗時偶可出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動。（3）脊髓自動反射必須與自發(fā)運(yùn)動相區(qū)別，自發(fā)運(yùn)動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性，而脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位。（二）腦干反射消失1、瞳孔對光反射（1）檢查方法用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮?。ㄖ苯訉夥瓷洌?，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮?。ㄩg接對光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。（2）結(jié)果判定對側(cè)直接和間接對光均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。（3）注意事項①腦死亡者多數(shù)伴有雙側(cè)瞳孔散大（＞4mm），但少數(shù)瞳孔可縮小或不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。②眼部外傷可影響對光反射的觀察。2、角膜反射（1）檢查方法抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸角膜周邊部，觀察雙側(cè)有無眨眼動作。兩側(cè)同樣操作。（2）結(jié)果判定雙側(cè)刺激均無眨眼動作才能判斷為角膜反射消失。（3）注意事項①即使沒有明確眨眼，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不能判定為角膜反射消失。②眼部外傷出血、球結(jié)膜水腫、周圍性面神經(jīng)麻痹或三叉神經(jīng)損害可影響角膜反射的判斷。3、頭眼反射（1）檢查方法用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，觀察眼球是否向相反方向轉(zhuǎn)動，檢查一側(cè)后查相反一側(cè)。（2）結(jié)果判定當(dāng)頭部向左或向右轉(zhuǎn)動時，眼球均固定不動，沒有向相反方向的運(yùn)動，即可判定為頭眼反射消失（眼外肌癱瘓者除外）。（3）注意事項頸椎有外傷時禁做此項檢查，以免損傷脊髓。4、前庭眼反射（溫度試驗）（1）檢查方法將頭部抬起30度，用一彎盤貼近外耳道，以備灌水流出用。用注射器抽吸0~4℃冰水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時間為20~30秒，同時撐開抬起兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。完成一側(cè)檢查后以同樣方法測試另一側(cè)。（2）結(jié)果判定注水后觀察1~3分鐘，若無眼球震顫表示前庭眼反射消失。（3）注意事項①試驗前必須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞，處理后再行檢查。②即使沒有明顯的眼球震顫，但有微弱的眼球活動，就不能判定前庭眼反射消失。③頭面部外傷造成的眼部出血、水腫可影響眼球活動的觀察。④本試驗方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者用20℃的冷水或體溫±7℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡的判定。5、咳嗽反射（1）檢查方法用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管粘膜，引起咳嗽反射。（2）結(jié)果判定刺激氣管粘膜無咳嗽動作，即可判定為咳嗽反射消失。（3）注意事項刺激時，如有胸、腹運(yùn)動，應(yīng)認(rèn)為咳嗽反射存在。（三）無自主呼吸腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣，但是判斷自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼判斷觀察胸腹部有無呼吸運(yùn)動外，還必須通過自主呼吸激發(fā)試驗來判定，并必須嚴(yán)格按照下述步驟和方法進(jìn)行。1、先決條件自主呼吸激發(fā)試驗必須符合下列條件：（1）肛溫≥36.5℃（如體溫低下，可升溫）。（2）收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥60mmHg（如血壓下降，可用藥物升壓）。（3）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）35~45mmHg。（4）動脈氧分壓（PaO2）≥200mmHg（不足時，應(yīng)吸100%O210~15分鐘）。2、試驗方法及步驟（1）脫離呼吸機(jī)8分鐘。（2）必須將輸氧導(dǎo)管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100%O26L/min。（3）密切觀察腹部及胸部有無呼吸運(yùn)動。（4）8分鐘時測PaCO2。3、結(jié)果判定若PaCO2≥60mmHg或有慢性二氧化碳潴留的病人PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運(yùn)動，即可確定無自主呼吸。4、注意事項自主呼吸激發(fā)試驗期間如出現(xiàn)紫紺、氧飽和度≤90%、低血壓、心律失?；蚱渌ｋU時，應(yīng)立即終止試驗。三、實(shí)驗室檢查（一）腦電圖（EEG）1、環(huán)境條件（1）使用獨(dú)立電源，對地電阻＜4Ω，必要時用穩(wěn)壓器。（2）必要時在腦電圖描記期間暫停使用其他可能干擾腦電圖儀的醫(yī)療儀器。2、腦電圖儀參數(shù)設(shè)置（1）按國際10~20系統(tǒng)安放電極，只安放8個記錄電極（額極Fp1、Fp2；中央C3、C4；枕O1、O2；中顳T3、T4）。接地電極在額中線（Fz）。（2）電極間距離不應(yīng)＜10cm。（3）安放電極前用丙酮或75%酒精去脂。（4）用盤狀電極或針電極固定于頭皮已標(biāo)記的電極位置上。（5）電極頭皮間阻抗0.1~10KΩ，兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配。（6）高頻濾波75Hz；時間常數(shù)0.3秒。（7）敏感性2μV/mm。（8）雙耳垂或雙側(cè)乳突為參考電極。3、腦電圖描記（1）描記前先做10秒儀器校準(zhǔn)，將10μV方形波輸入各放大器，觀察8道放大器敏感性是否一致。（2）描記參考導(dǎo)聯(lián)30分鐘。（3）描記中分別以疼痛刺激雙上肢，亮光分別照射兩側(cè)瞳孔，觀察腦電圖有無變化。（4）描記中病人情況的任何變化及對病人的任何操作（疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等）均應(yīng)實(shí)時記錄。（5）應(yīng)同時描記心電圖。（6）30分鐘記錄的全部資料必須完整保存。（7）12小時在同等條件下重復(fù)1次。4、結(jié)果判斷腦電圖平直，不出現(xiàn)＞2μV的腦波活動，即腦電靜息。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）1、環(huán)境條件無特殊要求。2、探頭2MHz脈沖波多普勒超聲探頭。3、參數(shù)設(shè)置（1）增益調(diào)整。根據(jù)頻譜顯示的清晰度調(diào)整增益的強(qiáng)度。（2）多普勒頻率濾波。設(shè)為低濾波狀態(tài)，不高于50Hz。4、檢查部位和血管（1）顳窗。于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)檢測雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）和大腦后動脈（PCA）。（2）枕窗或枕旁窗。于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁檢測椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。5、血管的識別（1）MCA

經(jīng)顳窗，深度40~65mm，收縮期血流方向朝向探頭，必要時通過頸總動脈壓迫試驗對檢測血管予以確認(rèn)；或經(jīng)對側(cè)眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向背離探頭。（2）ACA1

經(jīng)顳窗，深度55~75mm，收縮期血流方向背離探頭；或經(jīng)對側(cè)眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向朝向探頭。（3）PCA

經(jīng)顳窗，深度55~70mm，P1段收縮期血流方向朝向探頭；P2段收縮期血流方向背離探頭。（4）VA

經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度55~80mm，收縮期血流方向背離探頭。（5）BA

經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度90~120mm，收縮期血流方向背離探頭。6、結(jié)果判定（1）血流頻譜①震蕩波

在一個心動周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向（F）和舒張期反向（R）血流信號，血流方向指數(shù)（directionofflowingindex，DFI）≤0.8，DFI=1-R/F②尖小收縮波（釘子波）

收縮早期單向性正向血流信號，持續(xù)時間小于200ms，流速低于50cm/s。③血流信號消失。（2）判定血管①前循環(huán)以雙側(cè)MCA為主要判定血管。②后循環(huán)以BA為主要判定血管。（3）結(jié)果判定顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均出現(xiàn)上述血流頻譜現(xiàn)象之一者，即可判定為陽性。7、注意事項（1）經(jīng)顳窗未檢測到清晰的或完全檢測不到血流信號時，必須排除因顳窗不佳或操作技術(shù)造成的假象，對首次被檢病人作出無血流信號結(jié)論時要非常謹(jǐn)慎。在檢測病人時，顳窗和枕窗應(yīng)同時檢測，并根據(jù)病人雙頂徑大小適當(dāng)調(diào)整顳窗血管檢測深度。（2）在顳窗透聲不良時，于閉合眼瞼上檢測同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部各段、對側(cè)MCA和ACA1。（3）重復(fù)檢測（間隔時間不少于2小時）均檢測到上述頻譜現(xiàn)象改變之一。（4）某些因素，如腦室引流、開顱減壓術(shù)和外周動脈收縮壓＜90mmHg等，可能影響結(jié)果判定。（三）正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）1、環(huán)境條件：同腦電圖（EEG）2、誘發(fā)電位儀的基本要求：（1）放大器①低噪聲

0.5~0.6μVr.m.s②敏感性

0.5~2μV/mm③輸入抗阻≥100MΩ④共模抑制≥100dB⑤增益

120dB（2）信號平均器：數(shù)模轉(zhuǎn)換器（ADC）16位（16bit），采樣間隔（駐留時）0.2ms。3、刺激技術(shù)（1）刺激部位

腕橫紋中點(diǎn)上2厘米正中神經(jīng)走行的部位（2）減低刺激電極與皮膚間阻抗（用75%酒精去脂）（3）分側(cè)刺激（4）刺激參數(shù)①刺激方波時程：0.1~0.2ms，必要時可達(dá)0.5ms（注意防止?fàn)C傷）；②刺激強(qiáng)度：強(qiáng)度指標(biāo)為拇指屈曲約1cm，每次檢測過程中強(qiáng)度指標(biāo)均應(yīng)保持一致；③刺激頻率：1~5Hz；4、記錄技術(shù)（1）通道數(shù)

至少應(yīng)有4個通道（2）電極

通常采用盤形電極，必要時也可用針形電極（3）電極安放

部位參考EEG國際10~20系統(tǒng)，電極部位如下：①C3,和C4,分別在國際10~20系統(tǒng)的C3和C4后2厘米，刺激對側(cè)時C3,或C4,稱Cc,，在刺激同側(cè)時稱Ci,②Fz（與EEG同）③C6S即Cv6位于頸椎6的棘突，C2S位于頸椎2的棘突④CLi和CLc分別在同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點(diǎn)上方1厘米（4）電極導(dǎo)聯(lián)組合：第一通道：CLi-CLc（N9）第二通道：C6S-CLc（N13）第三通道：Cc,-Fz或FPz（N20）第四通道：Ci,-C2S或Fz-C2S（N18）（5）各電極阻抗：記錄、參考電極的阻抗≤5KΩ（6）地線的放置與阻抗

刺激點(diǎn)上方5厘米，阻抗≤7KΩ（7）分析時間

50ms，必要時100ms（8）帶通

10Hz~2000Hz（9）平均次數(shù)

1000~4000次（10）觀察可重復(fù)性

每側(cè)至少測試2~3次，以均值為測定值5、結(jié)果判斷（1）N9和（或）N13存在（2）N20消失（3）P14和N18消失符合上述三點(diǎn)，可判定為陽性。6、注意事項：保持病人被檢測肢體皮膚溫度正常，必要時升溫。四、注意事項1、在腦干反射檢查中，五項反射全部消失，可判定腦干反射消失；如五項反射中有1~2項不能進(jìn)行檢查，應(yīng)再增加一項實(shí)驗室檢查。2、有三叉神經(jīng)病變或周圍性面神經(jīng)麻痹時，不應(yīng)輕率判定腦死亡。3、腦死亡者不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直或痙攣。4、腦死亡應(yīng)與植物狀態(tài)嚴(yán)格區(qū)別。腦死亡判定技術(shù)規(guī)范考核姓名：項目及分值考核內(nèi)容及評分細(xì)則得分腦死亡定義(3分)口述腦死亡定義（腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失）（3分）腦死亡判定先決條件(15分）口述腦死亡判定先決條件:昏迷原因不可逆（5分）口述常見的明確昏迷原因:原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、溺水、窒息等?；杳栽虿幻鞔_者不能實(shí)施腦死亡判定。（5分）口述常見原因可逆性的昏迷：如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)定安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等）、低溫（肛溫≤32℃）、嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝及內(nèi)分泌障礙（如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖高滲透壓昏迷）等。（5分）臨床判定（60分）深昏迷(15分)在患者身上操作深昏迷檢查方法、為患者行GCS評分、口述操作過程中注意事項。1.用拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。（2.5分）2..格拉斯哥昏迷量表（GCS）測定昏迷評分為3分。（10分）3.注意事項：脊髓自動反射必須與自發(fā)運(yùn)動相區(qū)別，自發(fā)運(yùn)動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性，而脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位。（2.5分）腦干反射（均在患者身上操作25分）瞳孔對光反射檢查方法、結(jié)果判定（5分）角膜反射檢查方法、結(jié)果判定（5分）頭眼反射檢查方法、結(jié)果判定（5分）前庭眼反射檢查方法、結(jié)果判定（5分）咳嗽反射檢查方法、結(jié)果判定（5分）自主呼吸激發(fā)試驗（20分）自主呼吸激發(fā)試驗必須符合下列條件（4分）（1）肛溫≥36.5℃（如體溫低下，可升溫）。（1分）收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥60mmHg（如血壓下降，可用藥物升壓）。（1分）（3）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）35~45mmHg。（1分）（4）動脈氧分壓（PaO2）≥200mmHg（不足時，應(yīng)吸100%O210~15分鐘）。（1分）2、試驗方法及步驟（10分）（1）脫離呼吸機(jī)8分鐘。(2.5分）（2）必