尿液蛋白糖和酮體檢測課件

尿液蛋白質、葡萄糖與酮體檢測長沙醫(yī)學院臨檢教研室陳麗華尿液蛋白質、葡萄糖與酮體檢測長沙醫(yī)學院臨檢教研室陳麗華1目的要求掌握：尿蛋白、尿糖定性試驗和尿酮體Rothera改良法。熟悉：尿蛋白形成機制與分類、尿蛋白測定的質量控制。了解：尿酮體的產(chǎn)生。重點：尿蛋白、尿糖定性試驗和尿酮體Rothera改良法。難點：質量控制目的要求掌握：尿蛋白、尿糖定性試驗和尿酮體Rothera改良2腎單位是腎的基本功能單位，由腎小體和腎小管組成。腎單位與集合管共同完成泌尿功能。腎單位示意圖腎單位是腎的基本功能單位，由腎小體和腎小管組成。腎單位示意圖3腎小球濾過膜有篩孔屏障和電荷屏障。葡萄糖可完全濾過，白蛋白難于濾過。腎小球濾過膜有篩孔屏障和電荷屏障。葡萄糖可完全濾過，白蛋白難4腎小球濾過膜示意圖腎小球濾過膜示意圖5影響腎小球濾過的因素：①腎小球毛細血管血壓。②囊內壓。③血漿膠體滲透壓。④腎血流量。影響腎小球濾過的因素：①腎小球毛細血管血壓。6近球小管重吸收葡萄糖示意圖重吸收葡萄糖的部位僅限于近球小管。近球小管重吸收葡萄糖有一定的限度。正常情況下葡萄糖被全部重吸收入血。NaG近球小管重吸收葡萄糖示意圖重吸收葡萄糖的部位僅限于近球小管。7脂肪酸乙酰輔酶A乙酰乙酸丙酮β羥丁酸酮體在肝細胞中的生成脂肪酸乙8β羥丁酸乙酰乙酸乙酰乙酰CoA丙酮自肺、腎排出乙酰CoA酮體的氧化示意圖酮體肝內生成肝外利用β羥丁酸乙酰乙酸乙酰乙酰CoA丙酮自肺、腎排出乙酰CoA酮9尿液蛋白質檢查尿液蛋白質檢查10一、概述1.歷史：1673年，弗雷德里克.德克斯(FrederickDekkers)用加熱醋酸酸化尿液方法測定尿液中的蛋白。1790年，弗蘭西斯.賀母（FancisHome）用硝酸法檢測水腫患者尿液中的蛋白。1827年，理查德.伯瑞特（RichardBright）用加熱的方法檢測腎病患者尿液中的蛋白一、概述1.歷史：1673年，弗雷德里克.德克斯(Frede112.正常尿蛋白的含量和組成：尿蛋白總量為30~130mg/24h，一次隨機尿為0~80mg/L。蛋白定性試驗：陰性。主要成分是相對分子質量小的蛋白如β2微球蛋白、α2微球蛋白、溶菌酶等。3.蛋白尿：尿蛋白總量超過150mg/24h或100mg/L，蛋白定性試驗：陽性。2.正常尿蛋白的含量和組成：尿蛋白總量為30~130mg/12二、病理性蛋白尿分類及原因1、腎小球性蛋白尿：最常見（1）選擇性蛋白尿：當腎小球損傷較輕時,以4－9萬的相對分子質量中等的清蛋白為主，可伴抗凝血酶、轉鐵蛋白、糖蛋白及少量小相對分子質量的β2－M、Fc片斷等。Pro:+++-++++.Pro大于3.5g/24h.最典型的是腎病綜合癥。二、病理性蛋白尿分類及原因1、腎小球性蛋白尿：最常見13（2）非選擇性蛋白尿反映腎小球毛細血管壁有嚴重破裂損傷。以分子量較大和中等的蛋白質同時存在為主，Pro：＋－＋＋＋＋。定量0.5~3g/L。多見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。2.腎小管性蛋白尿:感染、中毒引起。小分子蛋白質尿，Pro：＋－＋＋。定量1~2g/L。常見于腎小管疾病。（2）非選擇性蛋白尿反映腎小球毛細血管壁有嚴重破裂損傷。以分143、混合性蛋白尿：腎小管和腎小球同時損傷，大中小Pro均增多。4、溢出性蛋白尿：指血液循環(huán)中，出現(xiàn)了以中、小相對分子質量為主的異常蛋白質，如：游離Hb、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等增多，經(jīng)腎小球濾出，超過了腎小管的重吸收最大能力，而大量出現(xiàn)在尿中。Pro：＋—＋＋。常見于MM。5、組織性蛋白尿：腎組織代謝產(chǎn)生、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質等。Pro：±－＋；多為T－H糖蛋白3、混合性蛋白尿：腎小管和腎小球同時損傷，大中小Pro均增多15三、生理性蛋白尿1.功能性蛋白尿：劇烈運動、發(fā)熱、寒冷刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等，多見與青少年。2.體位性蛋白尿：又稱直立性蛋白尿，特點：臥位時尿蛋白陰性，起床活動或久立后，尿蛋白陽性，平臥后又陰性。多見于發(fā)育期少年。3.偶然性蛋白尿：又稱假性蛋白尿，混入多量血液、膿液、粘液或生殖系統(tǒng)分泌物，如：白帶、月經(jīng)血、精液、前列腺液等。三、生理性蛋白尿1.功能性蛋白尿：劇烈運動、發(fā)熱、寒冷刺激、16尿蛋白血漿蛋白

組織蛋白腎小球性腎小管性混合性溢出性組織性泌尿系統(tǒng)、泌尿外系統(tǒng)

腎病綜合征、腎病性蛋白尿

原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病腎小管間質病變、中毒性腎病

漿細胞病、血管內溶血、肌肉損傷腎臟疾病、炎癥、中毒、泌尿道結石

泌尿道、生殖道炎癥、出血、排泌物污染尿蛋白血漿蛋白組織蛋白腎小球性腎小管性混合性溢出性組織性泌17四、蛋白質定性檢測方法（一）加熱乙酸法1.原理：①加熱煮沸使蛋白變性、凝固，②然后加酸使尿液pH接近尿蛋白質等電點，在含有適量無機鹽狀況下，蛋白質更易于變性沉淀。③加酸還可溶解因加熱析出的磷酸鹽或碳酸鹽結晶所致的混濁。2、材料：酒精燈、試管、試管夾、滴管3、試劑：５％醋酸四、蛋白質定性檢測方法（一）加熱乙酸法18（一）加熱乙酸法4.操作：（1）取大試管1支，用試管夾夾住管底部，加尿液至試管2/3處。（2）斜持試管下端，在酒精燈上加熱下1/3處，煮沸即止。（3）加5%乙酸2~3滴，再煮沸后立即觀察結果。（4）結果判斷如下：（一）加熱乙酸法4.操作：（1）取大試管1支，用試管夾夾住管19

實驗結果結果判斷相當含量（g/L）清晰透明無-0改變黑色背景下，±0.1~0.15極輕度混濁明顯白色霧狀，+0.2~0.5但無顆粒明顯混濁，++0.6~2.0出現(xiàn)顆粒大量絮狀沉淀+++2.0~5.0但無凝塊嚴重混濁，++++＞5.0有大凝塊

205.注意事項（1）操作程序要對：加熱加酸再加熱。（2）加入醋酸量要適當，pH>9或pH<3可以產(chǎn)生假陰性。（3）加熱時使底部受熱，上部好作對照。（4）加熱時管口勿對別人。5.注意事項（1）操作程序要對：加熱加酸21加尿液1ml判斷結果（二）磺基水楊酸法1.原理：在酸性條件下，磺基水楊酸的陰離子和蛋白質氨基酸陽離子結合，形成不溶性蛋白鹽沉淀。2.操作：加尿液1ml加磺硫酸2滴1分鐘內判斷結果同加熱乙酸法加尿液1ml判斷結果（二）磺基水楊酸法1.原理：在酸性條件下223.注意事項①本試驗方法靈敏度高，極微渾濁無意義。②判斷結果需及時。③尿酸鹽和尿酸過多，可出現(xiàn)假陽性。④尿內含碘造影劑、大劑量青霉素等可使反應呈假陽性。3.注意事項23（三）試帶法原理：pH指示劑的蛋白誤差原理①試劑模塊中含有酸堿指示劑溴酚藍,pH閾值3.0(黃色）~4.6（藍紫色）。②pH3.2時，溴酚藍產(chǎn)生陰離子，與帶陽離子的蛋白質（清蛋白）結合形成復合物，發(fā)生顏色變化。從淡黃色變成綠色甚至是藍色。③根據(jù)顏色變化可目測也可用尿液分析儀判讀結果。（三）試帶法原理：pH指示劑的蛋白誤差原理24五、蛋白質定性檢查參考值：陰性1、加熱醋酸法：（1）特異性強，干擾因素少，能同時檢出A、G，但敏感性較低，一般在0.15g/L左右；（2）為蛋白定性確證實驗。六、蛋白質定性檢查方法學評價五、蛋白質定性檢查參考值：陰性1、加熱醋酸法：六、蛋白質定性25（3）加熱乙酸法干擾因素及控制：①尿液偏堿（pH>9）或偏酸（pH<3）時呈假陰性，故試驗前應先將尿液pH值調至5~6.②尿液離子強度低（無鹽或低鹽飲食者）時，可呈假陰性?？稍跇吮局械渭语柡蚇aCl溶液1~2滴后再進行試驗。③尿中混有生殖系統(tǒng)分泌物時，可出現(xiàn)假陽性，故用中段尿或離心后取上清液檢測。④加熱加酸再加熱后，立即判讀結果。（3）加熱乙酸法干擾因素及控制：①尿液偏堿（pH>9）或偏酸262、磺基水楊酸法（1）操作簡單，反應靈敏、結果顯示快，靈敏度可達0.05－0.1g/L。（2）A、G、T－H糖蛋白和本周氏蛋白均呈陽性發(fā)應；（3）適于蛋白尿篩選試驗，為干化學法的參考方法。（4）本法陰性可靠，陽性需進一步鑒別。2、磺基水楊酸法（1）操作簡單，反應靈敏、結果顯示快，靈敏度27（5）磺基水楊酸法干擾因素及質量控制①尿液pH值>9或pH<3時呈假陰性，故試驗前應先將尿液pH值調至5~6.②大劑量青霉素鉀鹽、慶大霉素、磺胺、含碘造影劑時可出現(xiàn)假陽性。③尿中混有生殖系統(tǒng)分泌物時，可出現(xiàn)假陽性，故用中段尿或離心后取上清液檢測。④判斷結果應于1分鐘內。（5）磺基水楊酸法干擾因素及質量控制①尿液pH值>9或pH<283.試帶法（1）本法快速、簡便、易于標準化，可肉眼觀察結果，也可用于尿液自動分析。（2）對A敏感，對G不敏感，可漏檢本周氏蛋白。（3）適于健康普查或臨床篩檢，不適用于腎病療效觀察及預后判斷和泌尿系統(tǒng)其他疾病的篩選。3.試帶法（1）本法快速、簡便、易于標準化，可肉眼觀察結果，29（4）試帶法干擾因素和質量控制①pH影響：pH>9時，呈假陽性；pH<3時，呈假陰性。故試驗前應先將尿液pH值調至5~6.②食物因素：檢驗前一天宜均衡飲食。③藥物因素：假陽性：奎寧、嘧啶或尿中含磷酸鹽、季胺鹽等。假陰性：青霉素、慶大霉素、磺胺、含碘造影劑。④操作：試帶浸漬時間過長，假陽性；過短或太長以至模塊中試劑消失，假陰性。（4）試帶法干擾因素和質量控制①pH影響：pH>9時，呈假陽30小結：一些干擾因素的影響加熱乙酸法磺基水楊酸法試帶法pH>9假陰性假陰性假陽性pH<3假陰性假陰性假陰性青霉素假陽性假陰性小結：一些干擾因素的影響加熱乙31七、臨床意義1、生理性蛋白尿定性試驗：不超過＋；定量試驗：小于0。5g/L（1）功能性蛋白尿：（4）偶然性蛋白尿：（2）直立性蛋白尿：（5）老年性蛋白尿：（3）攝入性蛋白尿：（6）妊娠性蛋白尿：七、臨床意義1、生理性蛋白尿定性試驗：不超過＋；定量322.病理性蛋白尿（1）腎前性蛋白尿：漿細胞??；血管內溶血；大面積肌肉損傷；酶類增多等。（2）腎性蛋白尿：1）腎小球性蛋白尿：腎病綜合癥；原發(fā)性腎小球腎炎；繼發(fā)性腎小球腎炎。2）腎小管性蛋白尿：腎小管間質病變；重金屬中毒；藥物中毒；器官移植等。（3）腎后性蛋白尿：泌尿、生殖系統(tǒng)炎癥；泌尿系統(tǒng)結石、結核、腫瘤等；泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾?。黄渌±硇缘鞍啄虻?。2.病理性蛋白尿（1）腎前性蛋白尿：漿細胞??；血管內溶血；大33尿葡萄糖檢測尿葡萄糖檢測34一、概述1.糖尿:尿糖定性試驗呈陽性的尿液。主要指葡萄糖。2.是否出現(xiàn)糖尿取決于3個因素:動脈血液中葡萄糖濃度每分鐘流經(jīng)腎小球的血漿量近端腎小管上皮細胞重吸收葡萄糖的能力一、概述1.糖尿:尿糖定性試驗呈陽性的尿液。主要指葡萄糖。35二、尿葡萄糖測定的方法（一）班氏法（Benedict法）1.原理含有醛基的葡萄糖具有還原性，在高熱及堿性溶液中能將藍色的硫酸銅還原為黃色的氫氧化亞銅及紅色氧化亞銅，出現(xiàn)黃色至磚紅色沉淀物。葡萄糖+硫酸銅氫氧化亞銅氧化亞銅2.試劑

班氏定性試劑3.操作如下OH--CHO-黃色紅棕色藍色二、尿葡萄糖測定的方法（一）班氏法（Benedict法）OH36

加班氏試劑1ml加熱取尿液0.1ml加入上述試劑中再加熱冷卻判斷結果加班氏試劑1ml加熱取尿液0.1ml加入上述試劑中再加熱冷卻374.尿糖定性結果判斷:實驗結果結果判斷相當含量（g/L）仍呈藍色-藍綠色，無沉淀±＜0.1綠色，有少量+0.1~0.5綠黃色沉淀黃綠色，有較多++0.5~1.0沉淀土黃色，有大量+++1.0~2.0沉淀磚紅色沉淀，上++++＞2.0清液無色4.尿糖定性結果判斷:385.注意事項（1）試劑：尿液的比例為10:1,改變比例將影響靈敏度和結果。（2）糖尿病患者應于空腹或餐后2小時留尿標本檢驗。（3）存在大量尿酸鹽時，煮沸后可呈綠色但久置后不變黃而呈灰藍色，因此必須冷后觀察結果。5.注意事項（1）試劑：尿液的比例為10:1,改變比例將影響395.注意事項（4）尿中非糖還原性物質過多，如鏈霉素、青霉素、水楊酸、水化氯醛、VitC、中藥大黃、黃岑等可呈陽性反應。所以應停3天后留標本檢測，如靜注VitC5天內不宜做尿糖測定。（5）蛋白含量過高，可影響尿糖定性測定，應用加熱乙酸法除去蛋白后再進行檢驗。5.注意事項（4）尿中非糖還原性物質過多，如鏈霉素、青霉素、406.方法學評價為非特異性試驗，可測定尿中所有的還原性物質，因此，尿中其它糖如果糖、乳糖和戊糖和一些還原性藥物如氯醛、氨基比林、阿斯匹林、VitC和青霉素等都可出現(xiàn)假陽性。已逐漸被葡萄糖氧化酶試帶法取代。7.參考值：陰性6.方法學評價為非特異性試驗，可測定尿中所有的還原性物質，因41（二）干化學試帶法采用葡萄糖氧化酶法原理進行。1.原理：葡萄糖氧化酶試帶法：

葡萄糖+H2O+O2

葡萄糖氧化酶葡萄糖酸+H2O2H2O2+色原劑過氧化物酶有色物質（常用的色源劑有鄰聯(lián)甲苯胺、碘化鉀、氨基比林）（二）干化學試帶法采用葡萄糖氧化酶法原理進行。葡萄糖氧化酶試42尿液蛋白糖和酮體檢測課件432.方法學評價（1）特異性強，靈敏度高，方法簡單快捷可用于目視比色和自動化分析（2）干擾因素：①假陽性：a.尿標本容器殘留強氧化性物質如漂白粉等；b.尿比密過低；②假陰性：a.標本久置葡萄糖分解；b.尿酮體濃度過高。c.VitC、L-多巴、水楊酸、氟化鈉。2.方法學評價44（三）薄層層析法1.原理：在層析法中有固定相和流動相，兩相間可做相對流動。當樣品中各種糖隨流動相通過固定相時，即反復發(fā)生吸附、脫附、解析或其他親和作用，由于各種糖在上述性能上的差異而產(chǎn)生移動速度的差異，而相互分離。2.方法學評價：可作為確證試驗。是鑒定非葡萄糖的還原性糖的首選方法。操作繁雜、費時，成本高，多用于臨床和基礎研究。（三）薄層層析法1.原理：在層析法中有固定相和流動相，兩相間45三、質量控制1.檢測前：容器、標本、消除VitC干擾。2.檢測中：做好室內質控，嚴格遵循標準化操作規(guī)程。3.檢測后：報告審核，與臨床聯(lián)系。三、質量控制1.檢測前：容器、標本、消除VitC干擾。46氧化酶試紙法陰性，班氏試劑（還原）實驗法陽性

試紙質量問題葡萄糖以外的其他還原糖尿液中含有較高濃度的還原性物質存在少量葡萄糖伴有高濃度的還原物質氧化酶試紙法陽性，還原實驗法陰性

尿液標本被過氧化物或者次氯酸鹽污染四、尿糖測定結果分析：氧化酶試紙法陰性，班氏試劑（還原）實驗法陽性四、尿糖測定結果47五、臨床意義1.血糖增高性糖尿：①糖尿病性糖尿。②其他內分泌異常：如甲亢。③應激狀態(tài)：腦血管意外、突然情緒緊張。④飲食因素：一次性攝食過多糖。2.血糖正常性糖尿：即腎性糖尿。見于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、新生兒糖尿等及妊娠晚期。3.其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等。五、臨床意義1.血糖增高性糖尿：①糖尿病性糖尿。②其他內分泌48尿糖檢查的臨床意義糖尿非葡萄糖尿葡萄糖尿胰島外性糖尿生理性糖尿攝食性糖尿妊娠性糖尿神經(jīng)精神性糖尿病理性糖尿真性糖尿半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿尿糖檢查的臨床意義糖尿非葡萄糖尿葡萄糖尿胰島外性糖尿生理性糖49尿液酮體檢查尿液酮體檢查50酮體：脂肪酸分解代謝的中間產(chǎn)物

丙酮2%乙酰乙酸20%β-羥丁酸78%酮血癥酮尿酮體：脂肪酸分解代謝的中間產(chǎn)物51一、尿液酮體檢測原理（一）亞硝基鐵氰化鈉法原理尿中丙酮和乙酰乙酸在堿性溶液中與亞硝基鐵氰化鈉反應生成紫色化合物（注：不與酮體中β-羥丁酸檢測)。

一、尿液酮體檢測原理（一）亞硝基鐵氰化鈉法原理52基于亞硝基鐵氰化鈉法原理的尿酮體檢測1.試帶法2.Lange法（朗格法）3.Rothera法4.改良Rothera法（酮體粉法）

5.片劑法基于亞硝基鐵氰化鈉法原理的尿酮體檢測1.試帶法53改良Rothera法（酮體粉法）[試劑]酮體粉：亞硝基鐵氰化鈉0.5g（粉紅色顆粒），無水碳酸鈉10g，硫酸銨10g，混合并研磨均勻，密閉于棕色磨口瓶內，嚴防受潮。[操作]①向玻片或試管中加1小勺酮體粉。②滴加尿液于酮體粉上，至完全浸潤。③結果觀察：5分鐘內出現(xiàn)紫色為陽性。結果判定如下表：改良Rothera法（酮體粉法）[試劑]酮體粉：亞硝基鐵氰化54表尿酮體定性結果判斷標準反應表現(xiàn)結果報告方式立即出現(xiàn)深紫色強陽性3+~4+立即出現(xiàn)淡紫色陽性2+逐漸出現(xiàn)淡紫色弱陽性+5分鐘內無顏色改變陰性-[參考值]陰性表尿酮體定性結果判斷標準反應表現(xiàn)55注意事項①標本應新鮮：由于尿酮體中的丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，乙酰乙酸更易受熱分解成丙酮；尿液被細菌污染后，酮體消失，因此尿液必須新鮮，及時送檢，以免因酮體的揮發(fā)或分解出現(xiàn)假陰性結果或結果偏低。注意事項①標本應新鮮：由于尿酮體中的丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)56注意事項②不同方法靈敏度的差異：干學法與酮體粉法靈敏度存在差異，故同一病理標本兩種方法可能出現(xiàn)結果的差異，分析結果時應特別注意。注意事項②不同方法靈敏度的差異：干學法與酮體粉法靈敏度存在差57注意事項③根據(jù)病程分析結果：早期，主要酮體成分β羥丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此時測得結果可導致對總酮體量估計不足。在糖尿病酮癥酸中毒癥狀緩解之后，β-羥丁酸轉變?yōu)橐阴Ｒ宜?，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易對病情估計過重。因此檢驗人員必須注意病程發(fā)展，與臨床醫(yī)生共同分析實驗結果。注意事項③根據(jù)病程分析結果：早期，主要酮體成分β羥丁酸，很少58方法學評價1.靈敏度：不同方法對各種成分靈敏度不一致。本法與乙酰乙酸發(fā)生強反應，與丙酮發(fā)生弱反應，與β-羥丁酸不反應。2.干擾因素

（1）假陽性：①尿中含多量肌酐、肌酸，高色素尿，尿中含酞、苯丙酮、左旋多巴代謝物等。方法學評價1.靈敏度：不同方法對各種成分靈敏度不一致。本法與59方法學評價（2）假陰性：①標本收集和保存不當，②亞硝基鐵氰化鈉失效，③大量維生素C，④糖尿病酮癥酸中毒者腎功能嚴重受損而腎閾值升高時，尿酮體可減少，出現(xiàn)加陰性。⑤乙酰乙酸和丙酮不穩(wěn)定，易分解或揮發(fā)導致假陰性。方法學評價（2）假陰性：①標本收集和保存不當，60（二）Gerhardt法：尿中乙酰乙酸的檢測：

試驗原理：尿液中的乙酰乙酸與氯化高鐵作用形成赭紅色（酒紅色）乙酰乙酸鐵化合物。該法對乙酰乙酸測定的敏感度為700mg/L，尿液久置后乙酰乙酸可轉變?yōu)楸菇Y果偏低。尿液中的酚類、安替比林、水楊酸鹽和重碳酸鈉等藥物可呈假陽性反應。（二）Gerhardt法：尿中乙酰乙酸的檢測：61附：β-羥丁酸檢測(分光光度法）：β-羥丁酸+NAD乙酰乙酸+NADH(煙堿輔酶腺嘌呤二核苷酸)在乳酸脫氫酶抑制劑存在下，加入β-羥丁酸脫氫酶和NAD，測定340nm

NADH增加的速度。β-羥丁酸脫氫酶意義：

β-羥丁酸的腎閾值比較高，如尿中出現(xiàn)較多β-羥丁酸。表明酮血癥加重。附：β-羥丁酸檢測(分光光度法）：β-羥丁酸意義：β62二、臨床意義1.糖尿病酮癥酸中毒。①早期診斷②治療監(jiān)測。③新生兒：出現(xiàn)尿酮體強陽性，應懷疑為遺傳性疾病。2.非糖尿病性酮癥者：（1）碳水化合物攝入不足（2）碳水化合物丟失3．中毒：（1）如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等（2）服用雙胍類降糖藥（如降糖靈）等。4.其他：應激狀態(tài)，感染性疾病如肺炎、傷寒、敗血癥、結核等發(fā)熱期，嚴重腹瀉、嘔吐包括妊娠反應性、全身麻醉后等均可出現(xiàn)酮尿。二、臨床意義1.糖尿病酮癥酸中毒。①早期診斷②治療監(jiān)測。63當一些原因引起腎糖閾下降時，尿中也可出現(xiàn)尿糖。這些原因包括：1.30%的孕婦會出現(xiàn)生理性腎糖閾下降；2.另外腎小管病變也可導致腎糖閾下降（如家庭性腎性糖尿、范可尼綜合癥、腎小管酸中毒，葡萄糖重吸收障礙，腎病綜合癥時有糖尿）；3.由于進食過多的半乳糖、甘露糖、果糖、乳糖以及一些糖，在體內代謝失常時可出現(xiàn)相應的糖尿。顱腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗塞等，由于腎上腺素釋放出現(xiàn)應激性糖尿。4.尿酸、維生素C、葡萄糖醛酸，或一些隨尿排泄的藥物，異煙肼、青霉素、強心甙、噻嗪類利尿劑，在尿中濃度升高時，使尿糖假陽性。當一些原因引起腎糖閾下降時，尿中也可出現(xiàn)尿糖。這些原因包括64尿液蛋白質、葡萄糖與酮體檢測長沙醫(yī)學院臨檢教研室陳麗華尿液蛋白質、葡萄糖與酮體檢測長沙醫(yī)學院臨檢教研室陳麗華65目的要求掌握：尿蛋白、尿糖定性試驗和尿酮體Rothera改良法。熟悉：尿蛋白形成機制與分類、尿蛋白測定的質量控制。了解：尿酮體的產(chǎn)生。重點：尿蛋白、尿糖定性試驗和尿酮體Rothera改良法。難點：質量控制目的要求掌握：尿蛋白、尿糖定性試驗和尿酮體Rothera改良66腎單位是腎的基本功能單位，由腎小體和腎小管組成。腎單位與集合管共同完成泌尿功能。腎單位示意圖腎單位是腎的基本功能單位，由腎小體和腎小管組成。腎單位示意圖67腎小球濾過膜有篩孔屏障和電荷屏障。葡萄糖可完全濾過，白蛋白難于濾過。腎小球濾過膜有篩孔屏障和電荷屏障。葡萄糖可完全濾過，白蛋白難68腎小球濾過膜示意圖腎小球濾過膜示意圖69影響腎小球濾過的因素：①腎小球毛細血管血壓。②囊內壓。③血漿膠體滲透壓。④腎血流量。影響腎小球濾過的因素：①腎小球毛細血管血壓。70近球小管重吸收葡萄糖示意圖重吸收葡萄糖的部位僅限于近球小管。近球小管重吸收葡萄糖有一定的限度。正常情況下葡萄糖被全部重吸收入血。NaG近球小管重吸收葡萄糖示意圖重吸收葡萄糖的部位僅限于近球小管。71脂肪酸乙酰輔酶A乙酰乙酸丙酮β羥丁酸酮體在肝細胞中的生成脂肪酸乙72β羥丁酸乙酰乙酸乙酰乙酰CoA丙酮自肺、腎排出乙酰CoA酮體的氧化示意圖酮體肝內生成肝外利用β羥丁酸乙酰乙酸乙酰乙酰CoA丙酮自肺、腎排出乙酰CoA酮73尿液蛋白質檢查尿液蛋白質檢查74一、概述1.歷史：1673年，弗雷德里克.德克斯(FrederickDekkers)用加熱醋酸酸化尿液方法測定尿液中的蛋白。1790年，弗蘭西斯.賀母（FancisHome）用硝酸法檢測水腫患者尿液中的蛋白。1827年，理查德.伯瑞特（RichardBright）用加熱的方法檢測腎病患者尿液中的蛋白一、概述1.歷史：1673年，弗雷德里克.德克斯(Frede752.正常尿蛋白的含量和組成：尿蛋白總量為30~130mg/24h，一次隨機尿為0~80mg/L。蛋白定性試驗：陰性。主要成分是相對分子質量小的蛋白如β2微球蛋白、α2微球蛋白、溶菌酶等。3.蛋白尿：尿蛋白總量超過150mg/24h或100mg/L，蛋白定性試驗：陽性。2.正常尿蛋白的含量和組成：尿蛋白總量為30~130mg/76二、病理性蛋白尿分類及原因1、腎小球性蛋白尿：最常見（1）選擇性蛋白尿：當腎小球損傷較輕時,以4－9萬的相對分子質量中等的清蛋白為主，可伴抗凝血酶、轉鐵蛋白、糖蛋白及少量小相對分子質量的β2－M、Fc片斷等。Pro:+++-++++.Pro大于3.5g/24h.最典型的是腎病綜合癥。二、病理性蛋白尿分類及原因1、腎小球性蛋白尿：最常見77（2）非選擇性蛋白尿反映腎小球毛細血管壁有嚴重破裂損傷。以分子量較大和中等的蛋白質同時存在為主，Pro：＋－＋＋＋＋。定量0.5~3g/L。多見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。2.腎小管性蛋白尿:感染、中毒引起。小分子蛋白質尿，Pro：＋－＋＋。定量1~2g/L。常見于腎小管疾病。（2）非選擇性蛋白尿反映腎小球毛細血管壁有嚴重破裂損傷。以分783、混合性蛋白尿：腎小管和腎小球同時損傷，大中小Pro均增多。4、溢出性蛋白尿：指血液循環(huán)中，出現(xiàn)了以中、小相對分子質量為主的異常蛋白質，如：游離Hb、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等增多，經(jīng)腎小球濾出，超過了腎小管的重吸收最大能力，而大量出現(xiàn)在尿中。Pro：＋—＋＋。常見于MM。5、組織性蛋白尿：腎組織代謝產(chǎn)生、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質等。Pro：±－＋；多為T－H糖蛋白3、混合性蛋白尿：腎小管和腎小球同時損傷，大中小Pro均增多79三、生理性蛋白尿1.功能性蛋白尿：劇烈運動、發(fā)熱、寒冷刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等，多見與青少年。2.體位性蛋白尿：又稱直立性蛋白尿，特點：臥位時尿蛋白陰性，起床活動或久立后，尿蛋白陽性，平臥后又陰性。多見于發(fā)育期少年。3.偶然性蛋白尿：又稱假性蛋白尿，混入多量血液、膿液、粘液或生殖系統(tǒng)分泌物，如：白帶、月經(jīng)血、精液、前列腺液等。三、生理性蛋白尿1.功能性蛋白尿：劇烈運動、發(fā)熱、寒冷刺激、80尿蛋白血漿蛋白

組織蛋白腎小球性腎小管性混合性溢出性組織性泌尿系統(tǒng)、泌尿外系統(tǒng)

腎病綜合征、腎病性蛋白尿

原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病腎小管間質病變、中毒性腎病

漿細胞病、血管內溶血、肌肉損傷腎臟疾病、炎癥、中毒、泌尿道結石

泌尿道、生殖道炎癥、出血、排泌物污染尿蛋白血漿蛋白組織蛋白腎小球性腎小管性混合性溢出性組織性泌81四、蛋白質定性檢測方法（一）加熱乙酸法1.原理：①加熱煮沸使蛋白變性、凝固，②然后加酸使尿液pH接近尿蛋白質等電點，在含有適量無機鹽狀況下，蛋白質更易于變性沉淀。③加酸還可溶解因加熱析出的磷酸鹽或碳酸鹽結晶所致的混濁。2、材料：酒精燈、試管、試管夾、滴管3、試劑：５％醋酸四、蛋白質定性檢測方法（一）加熱乙酸法82（一）加熱乙酸法4.操作：（1）取大試管1支，用試管夾夾住管底部，加尿液至試管2/3處。（2）斜持試管下端，在酒精燈上加熱下1/3處，煮沸即止。（3）加5%乙酸2~3滴，再煮沸后立即觀察結果。（4）結果判斷如下：（一）加熱乙酸法4.操作：（1）取大試管1支，用試管夾夾住管83

實驗結果結果判斷相當含量（g/L）清晰透明無-0改變黑色背景下，±0.1~0.15極輕度混濁明顯白色霧狀，+0.2~0.5但無顆粒明顯混濁，++0.6~2.0出現(xiàn)顆粒大量絮狀沉淀+++2.0~5.0但無凝塊嚴重混濁，++++＞5.0有大凝塊

845.注意事項（1）操作程序要對：加熱加酸再加熱。（2）加入醋酸量要適當，pH>9或pH<3可以產(chǎn)生假陰性。（3）加熱時使底部受熱，上部好作對照。（4）加熱時管口勿對別人。5.注意事項（1）操作程序要對：加熱加酸85加尿液1ml判斷結果（二）磺基水楊酸法1.原理：在酸性條件下，磺基水楊酸的陰離子和蛋白質氨基酸陽離子結合，形成不溶性蛋白鹽沉淀。2.操作：加尿液1ml加磺硫酸2滴1分鐘內判斷結果同加熱乙酸法加尿液1ml判斷結果（二）磺基水楊酸法1.原理：在酸性條件下863.注意事項①本試驗方法靈敏度高，極微渾濁無意義。②判斷結果需及時。③尿酸鹽和尿酸過多，可出現(xiàn)假陽性。④尿內含碘造影劑、大劑量青霉素等可使反應呈假陽性。3.注意事項87（三）試帶法原理：pH指示劑的蛋白誤差原理①試劑模塊中含有酸堿指示劑溴酚藍,pH閾值3.0(黃色）~4.6（藍紫色）。②pH3.2時，溴酚藍產(chǎn)生陰離子，與帶陽離子的蛋白質（清蛋白）結合形成復合物，發(fā)生顏色變化。從淡黃色變成綠色甚至是藍色。③根據(jù)顏色變化可目測也可用尿液分析儀判讀結果。（三）試帶法原理：pH指示劑的蛋白誤差原理88五、蛋白質定性檢查參考值：陰性1、加熱醋酸法：（1）特異性強，干擾因素少，能同時檢出A、G，但敏感性較低，一般在0.15g/L左右；（2）為蛋白定性確證實驗。六、蛋白質定性檢查方法學評價五、蛋白質定性檢查參考值：陰性1、加熱醋酸法：六、蛋白質定性89（3）加熱乙酸法干擾因素及控制：①尿液偏堿（pH>9）或偏酸（pH<3）時呈假陰性，故試驗前應先將尿液pH值調至5~6.②尿液離子強度低（無鹽或低鹽飲食者）時，可呈假陰性?？稍跇吮局械渭语柡蚇aCl溶液1~2滴后再進行試驗。③尿中混有生殖系統(tǒng)分泌物時，可出現(xiàn)假陽性，故用中段尿或離心后取上清液檢測。④加熱加酸再加熱后，立即判讀結果。（3）加熱乙酸法干擾因素及控制：①尿液偏堿（pH>9）或偏酸902、磺基水楊酸法（1）操作簡單，反應靈敏、結果顯示快，靈敏度可達0.05－0.1g/L。（2）A、G、T－H糖蛋白和本周氏蛋白均呈陽性發(fā)應；（3）適于蛋白尿篩選試驗，為干化學法的參考方法。（4）本法陰性可靠，陽性需進一步鑒別。2、磺基水楊酸法（1）操作簡單，反應靈敏、結果顯示快，靈敏度91（5）磺基水楊酸法干擾因素及質量控制①尿液pH值>9或pH<3時呈假陰性，故試驗前應先將尿液pH值調至5~6.②大劑量青霉素鉀鹽、慶大霉素、磺胺、含碘造影劑時可出現(xiàn)假陽性。③尿中混有生殖系統(tǒng)分泌物時，可出現(xiàn)假陽性，故用中段尿或離心后取上清液檢測。④判斷結果應于1分鐘內。（5）磺基水楊酸法干擾因素及質量控制①尿液pH值>9或pH<923.試帶法（1）本法快速、簡便、易于標準化，可肉眼觀察結果，也可用于尿液自動分析。（2）對A敏感，對G不敏感，可漏檢本周氏蛋白。（3）適于健康普查或臨床篩檢，不適用于腎病療效觀察及預后判斷和泌尿系統(tǒng)其他疾病的篩選。3.試帶法（1）本法快速、簡便、易于標準化，可肉眼觀察結果，93（4）試帶法干擾因素和質量控制①pH影響：pH>9時，呈假陽性；pH<3時，呈假陰性。故試驗前應先將尿液pH值調至5~6.②食物因素：檢驗前一天宜均衡飲食。③藥物因素：假陽性：奎寧、嘧啶或尿中含磷酸鹽、季胺鹽等。假陰性：青霉素、慶大霉素、磺胺、含碘造影劑。④操作：試帶浸漬時間過長，假陽性；過短或太長以至模塊中試劑消失，假陰性。（4）試帶法干擾因素和質量控制①pH影響：pH>9時，呈假陽94小結：一些干擾因素的影響加熱乙酸法磺基水楊酸法試帶法pH>9假陰性假陰性假陽性pH<3假陰性假陰性假陰性青霉素假陽性假陰性小結：一些干擾因素的影響加熱乙95七、臨床意義1、生理性蛋白尿定性試驗：不超過＋；定量試驗：小于0。5g/L（1）功能性蛋白尿：（4）偶然性蛋白尿：（2）直立性蛋白尿：（5）老年性蛋白尿：（3）攝入性蛋白尿：（6）妊娠性蛋白尿：七、臨床意義1、生理性蛋白尿定性試驗：不超過＋；定量962.病理性蛋白尿（1）腎前性蛋白尿：漿細胞??；血管內溶血；大面積肌肉損傷；酶類增多等。（2）腎性蛋白尿：1）腎小球性蛋白尿：腎病綜合癥；原發(fā)性腎小球腎炎；繼發(fā)性腎小球腎炎。2）腎小管性蛋白尿：腎小管間質病變；重金屬中毒；藥物中毒；器官移植等。（3）腎后性蛋白尿：泌尿、生殖系統(tǒng)炎癥；泌尿系統(tǒng)結石、結核、腫瘤等；泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾??；其他病理性蛋白尿等。2.病理性蛋白尿（1）腎前性蛋白尿：漿細胞?。谎軆热苎?；大97尿葡萄糖檢測尿葡萄糖檢測98一、概述1.糖尿:尿糖定性試驗呈陽性的尿液。主要指葡萄糖。2.是否出現(xiàn)糖尿取決于3個因素:動脈血液中葡萄糖濃度每分鐘流經(jīng)腎小球的血漿量近端腎小管上皮細胞重吸收葡萄糖的能力一、概述1.糖尿:尿糖定性試驗呈陽性的尿液。主要指葡萄糖。99二、尿葡萄糖測定的方法（一）班氏法（Benedict法）1.原理含有醛基的葡萄糖具有還原性，在高熱及堿性溶液中能將藍色的硫酸銅還原為黃色的氫氧化亞銅及紅色氧化亞銅，出現(xiàn)黃色至磚紅色沉淀物。葡萄糖+硫酸銅氫氧化亞銅氧化亞銅2.試劑

班氏定性試劑3.操作如下OH--CHO-黃色紅棕色藍色二、尿葡萄糖測定的方法（一）班氏法（Benedict法）OH100

加班氏試劑1ml加熱取尿液0.1ml加入上述試劑中再加熱冷卻判斷結果加班氏試劑1ml加熱取尿液0.1ml加入上述試劑中再加熱冷卻1014.尿糖定性結果判斷:實驗結果結果判斷相當含量（g/L）仍呈藍色-藍綠色，無沉淀±＜0.1綠色，有少量+0.1~0.5綠黃色沉淀黃綠色，有較多++0.5~1.0沉淀土黃色，有大量+++1.0~2.0沉淀磚紅色沉淀，上++++＞2.0清液無色4.尿糖定性結果判斷:1025.注意事項（1）試劑：尿液的比例為10:1,改變比例將影響靈敏度和結果。（2）糖尿病患者應于空腹或餐后2小時留尿標本檢驗。（3）存在大量尿酸鹽時，煮沸后可呈綠色但久置后不變黃而呈灰藍色，因此必須冷后觀察結果。5.注意事項（1）試劑：尿液的比例為10:1,改變比例將影響1035.注意事項（4）尿中非糖還原性物質過多，如鏈霉素、青霉素、水楊酸、水化氯醛、VitC、中藥大黃、黃岑等可呈陽性反應。所以應停3天后留標本檢測，如靜注VitC5天內不宜做尿糖測定。（5）蛋白含量過高，可影響尿糖定性測定，應用加熱乙酸法除去蛋白后再進行檢驗。5.注意事項（4）尿中非糖還原性物質過多，如鏈霉素、青霉素、1046.方法學評價為非特異性試驗，可測定尿中所有的還原性物質，因此，尿中其它糖如果糖、乳糖和戊糖和一些還原性藥物如氯醛、氨基比林、阿斯匹林、VitC和青霉素等都可出現(xiàn)假陽性。已逐漸被葡萄糖氧化酶試帶法取代。7.參考值：陰性6.方法學評價為非特異性試驗，可測定尿中所有的還原性物質，因105（二）干化學試帶法采用葡萄糖氧化酶法原理進行。1.原理：葡萄糖氧化酶試帶法：

葡萄糖+H2O+O2

葡萄糖氧化酶葡萄糖酸+H2O2H2O2+色原劑過氧化物酶有色物質（常用的色源劑有鄰聯(lián)甲苯胺、碘化鉀、氨基比林）（二）干化學試帶法采用葡萄糖氧化酶法原理進行。葡萄糖氧化酶試106尿液蛋白糖和酮體檢測課件1072.方法學評價（1）特異性強，靈敏度高，方法簡單快捷可用于目視比色和自動化分析（2）干擾因素：①假陽性：a.尿標本容器殘留強氧化性物質如漂白粉等；b.尿比密過低；②假陰性：a.標本久置葡萄糖分解；b.尿酮體濃度過高。c.VitC、L-多巴、水楊酸、氟化鈉。2.方法學評價108（三）薄層層析法1.原理：在層析法中有固定相和流動相，兩相間可做相對流動。當樣品中各種糖隨流動相通過固定相時，即反復發(fā)生吸附、脫附、解析或其他親和作用，由于各種糖在上述性能上的差異而產(chǎn)生移動速度的差異，而相互分離。2.方法學評價：可作為確證試驗。是鑒定非葡萄糖的還原性糖的首選方法。操作繁雜、費時，成本高，多用于臨床和基礎研究。（三）薄層層析法1.原理：在層析法中有固定相和流動相，兩相間109三、質量控制1.檢測前：容器、標本、消除VitC干擾。2.檢測中：做好室內質控，嚴格遵循標準化操作規(guī)程。3.檢測后：報告審核，與臨床聯(lián)系。三、質量控制1.檢測前：容器、標本、消除VitC干擾。110氧化酶試紙法陰性，班氏試劑（還原）實驗法陽性

試紙質量問題葡萄糖以外的其他還原糖尿液中含有較高濃度的還原性物質存在少量葡萄糖伴有高濃度的還原物質氧化酶試紙法陽性，還原實驗法陰性

尿液標本被過氧化物或者次氯酸鹽污染四、尿糖測定結果分析：氧化酶試紙法陰性，班氏試劑（還原）實驗法陽性四、尿糖測定結果111五、臨床意義1.血糖增高性糖尿：①糖尿病性糖尿。②其他內分泌異常：如甲亢。③應激狀態(tài)：腦血管意外、突然情緒緊張。④飲食因素：一次性攝食過多糖。2.血糖正常性糖尿：即腎性糖尿。見于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、新生兒糖尿等及妊娠晚期。3.其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等。五、臨床意義1.血糖增高性糖尿：①糖尿病性糖尿。②其他內分泌112尿糖檢查的臨床意義糖尿非葡萄糖尿葡萄糖尿胰島外性糖尿生理性糖尿攝食性糖尿妊娠性糖尿神經(jīng)精神性糖尿病理性糖尿真性糖尿半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿尿糖檢查的臨床意義糖尿非葡萄糖尿葡萄糖尿胰島外性糖尿生理性糖113尿液酮體檢查尿液酮體檢查114酮體：脂肪酸分解代謝的中間產(chǎn)物

丙酮2%乙酰乙酸20%β-羥丁酸78%酮血癥酮尿酮體：脂肪酸分解代謝的中間產(chǎn)物115一、尿液酮體檢測原理（一）亞硝基鐵氰化鈉法原理尿中丙酮和乙酰乙酸在堿性溶液中與亞硝基鐵氰化鈉反應生成紫色化合物（注：不與酮體中β-羥丁酸檢測)。

一、尿液酮體檢測原理（一）亞硝基鐵氰化鈉法原理116基于亞硝基鐵氰化鈉法原理的尿酮體檢測1.試帶法2.Lange法（朗格法）3.Rothera法4.改良Rothera法（酮體粉法）

5.片劑法基于亞硝基鐵氰化鈉法原理的尿酮體檢測1.試帶法117改良Rothera法（酮體粉法）[試劑]酮體粉：亞硝基鐵氰化鈉0.5g（粉紅色顆粒），無水碳酸鈉10g，硫酸銨10g，混合并研磨均勻，密閉于棕色磨口瓶內，嚴防受潮。[操作]①向玻片或試管中加1小勺酮體粉。②滴加尿液于酮體粉上，至完全浸潤。③結果觀察：5分鐘