ICU綜合癥的相關(guān)因素及護(hù)理

ICU綜合癥的相關(guān)因素及護(hù)理ICU綜合癥指病人因?yàn)樵贗CU監(jiān)護(hù)過程中沒有家屬陪護(hù)，加上病情危重，有的病人因氣管插管不能語言交流而出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組綜合癥?；颊吲R床表現(xiàn)主要是以精神障礙為主。近年來，隨著ICU病房的普及，ICU綜合癥越來越明顯的反應(yīng)到臨床醫(yī)療、護(hù)理工作中來，由于新監(jiān)護(hù)室的使用，醫(yī)療設(shè)備更先進(jìn)的同時(shí)，也更封閉。ICU綜合癥的發(fā)生明顯增加，給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來不少的困擾，而從事監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作的護(hù)士，80%是80后的年輕護(hù)士，為了認(rèn)識(shí)ICU綜合癥產(chǎn)生的原因、臨床表現(xiàn)，實(shí)施相應(yīng)、有效的護(hù)理措施，預(yù)防和減少其發(fā)生，保證患者順利康復(fù)。1、ICU綜合癥概念I(lǐng)CU綜合癥是指在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。也稱之為ICU精神障礙，ICU譫妄等。首先由Mckegney于1966年提出，后日本學(xué)者黑澤于1982年對(duì)其作出如下定義：入住ICU后，經(jīng)2-3d的意識(shí)清醒期（這時(shí)可出現(xiàn)失眠）后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)3-4d或直至轉(zhuǎn)出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。后又修訂為：ICU綜合癥是“在綜合治療時(shí)因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合癥主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點(diǎn)的精神病性癥候群。2、ICU綜合癥的發(fā)生率ICU綜合癥的發(fā)病率較高，報(bào)道不一。有道說：非機(jī)械通氣患者發(fā)生率為20%%～50%，而機(jī)械通氣患者的發(fā)生率高達(dá)60%～80%。一般以心臟手術(shù)術(shù)后為多見，Eisendrath認(rèn)為約有10%～20%會(huì)出現(xiàn)此癥，且除非強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施，否則在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病率越高；他還發(fā)現(xiàn)此癥罕見于16歲下兒童。！3、ICU綜合癥產(chǎn)生的原因ICU綜合癥是在ICU環(huán)境應(yīng)激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現(xiàn)的臨床綜合癥，其病因較為復(fù)雜。年齡、環(huán)境、藥物、原發(fā)病等因素與ICU綜合征的發(fā)生密切相關(guān)；合并糖尿病、突發(fā)事故、睡眠功能紊亂的患者入ICU后其ICU綜合征發(fā)生率也明顯增高；其他因素如缺乏語言交流、圍手術(shù)期低氧、低血壓、離子紊亂等均可增加此癥發(fā)生。1）個(gè)體因素患者的性別、年齡和疾病情況等均是影響ICU綜合癥發(fā)生的因素。本癥男性發(fā)生率明顯高于女性，尤其是性格內(nèi)向的男性更易發(fā)生，老年患者在ICU監(jiān)護(hù)中更易發(fā)生。（1）疾病本身的因素：任何引起腦功能改變的因素均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，冠心病患者可同時(shí)合并腦血管硬化和頸動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中（或后）易造成腦梗塞；心臟手術(shù)時(shí)因心輸出量減少，腦供血受影響等均參與了ICU綜合癥的發(fā)病過程，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越復(fù)雜，也越易發(fā)生。也與血清點(diǎn)解質(zhì)紊亂有關(guān)，發(fā)生譫妄時(shí)約80%的患者出現(xiàn)血清電解質(zhì)異常。術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良也可誘發(fā)本癥。（2)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足：患者不良心理反應(yīng)的嚴(yán)重程度與病情輕重并不一定成正相關(guān)，而主要與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)。大部分主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，由于對(duì)突發(fā)的病情缺乏心理準(zhǔn)備，認(rèn)為自己病情嚴(yán)重會(huì)危及生命，產(chǎn)生明顯的恐懼感和威脅感。（3）老年患者（尤其是行冠狀動(dòng)脈搭橋的患者）生理機(jī)能減退，尤其是腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下，使患者承受手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，可能出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙，高血糖對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有直接損害作用，而精神障礙也可以引起高血糖癥。（4）激素分泌：美國(guó)學(xué)者Shilo等發(fā)現(xiàn)，ICU睡眠形態(tài)紊亂的患者，體內(nèi)退黑素的分泌顯著降低，故認(rèn)為該綜合癥與人體內(nèi)褪黑素的分泌有關(guān)，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)表明，給與患者褪黑素可明顯改善其睡眠質(zhì)量，減少ICU綜合癥的發(fā)生。2）環(huán)境因素（1）視、聽覺紊亂：ICU醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，病室嘈雜，患者終日看到的是密集的監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備，監(jiān)護(hù)光信號(hào)，晝夜不滅的燈光及醫(yī)護(hù)人員忙碌的身影，特別是目擊了同室患者的死亡，更易產(chǎn)生很強(qiáng)的精神心理壓力，這些緊張的氛圍造成了患者的視覺超負(fù)荷。環(huán)境保護(hù)條例推薦，醫(yī)院夜間噪音低35分貝才能使人入睡，ICU白天噪音水平不得超過45分貝，而ICU內(nèi)的噪音通常在45～87.5分貝。Kahn等認(rèn)為，噪音主要來自談話，監(jiān)護(hù)報(bào)警，呼吸機(jī)等，這3類噪音聲分別占噪音總量的26%、20%、8%。噪音超過60分貝就會(huì)導(dǎo)致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經(jīng)，使心率加快、血壓升高，壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使病人感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)證明，睡眠被剝奪2～5天后，會(huì)出現(xiàn)焦慮、多疑、定向力障礙，錯(cuò)覺、譫妄等精神癥狀。（2）限制探視：監(jiān)護(hù)病房需控制感染，因而謝絕探視，患者與親友隔離，易產(chǎn)生分離性焦慮。無親人陪護(hù)，病人倍感孤獨(dú)，病人離開自己的親人有與世隔絕感且隨時(shí)為自己的生死而擔(dān)憂，以至于產(chǎn)生孤獨(dú)無助的感覺。（3）信息缺如：監(jiān)護(hù)室患者缺少外界信息，病室氣氛嚴(yán)肅，醫(yī)護(hù)人員忙于各種救護(hù)處置，無暇與患者充分交流，使患者得不到及時(shí)的信息；另外，有些患者由于病情原因不能與醫(yī)護(hù)人員交流，如氣管插管及氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，均可因信息缺如而產(chǎn)生孤獨(dú)，恐懼，憂郁，厭世等消極情緒反應(yīng)。（4）限制活動(dòng)：為了防止導(dǎo)管和引流管移動(dòng)或意外拔除，通常固定患者的雙手；因?yàn)椴∏榧爸委煛⒆o(hù)理的需要，患者常被迫臥位（半臥位或平臥位），若沒有向患者解釋清楚，病人會(huì)感到不適，無安全感。3）藥物因素在ICU中使用的藥物?？僧a(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥（丙泊酚、利多卡因）；鎮(zhèn)痛藥（枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡）；抗菌藥物[青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）、咪唑類（甲硝唑）、碳青霉烯類（亞胺培南）]、抗膽堿能藥（阿托品）、抗高血壓藥（硝普鈉、肼苯噠嗪、地爾硫卓等）、抗心律失常藥（利多卡因、阿托品），使用利多卡因治療時(shí)，當(dāng)靜脈滴注速度達(dá)到4mg/min時(shí)，大部分患者可出現(xiàn)譫妄等精神癥狀。H2受體阻滯劑（西米替丁，法莫替?。?、阿片類藥物、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類，也可以引起精神癥狀。抗霉菌藥物如大扶康和更西洛韋均有不同程度的神經(jīng)精神系統(tǒng)的副作用，尤其是在合用了腎上腺皮質(zhì)激素后，會(huì)使神經(jīng)精神系統(tǒng)方面的副作用的發(fā)生率增加。4ICU綜合癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，程度輕重不一，主要以精神障礙為主，兼有其他伴隨癥狀。具體有以下癥狀：1）譫妄：最為常見，患者表現(xiàn)為煩躁不安，言語錯(cuò)亂，幻聽或幻視，感覺人在空中漂浮。2）思維紊亂：主要表現(xiàn)為兩種形式：一為聯(lián)想過程障礙，如思維破裂等；另一種形式是妄想等。可通過語言和行為表現(xiàn)出來。3）情感障礙、意識(shí)混亂、定向力障礙、判斷力障礙：除少數(shù)表現(xiàn)為情感高漲和欣快外，多數(shù)表現(xiàn)為情感抑郁，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為恐懼，焦慮和罪惡感，并有自殺的念頭和行為等。4）行為動(dòng)作異常：行為動(dòng)作表現(xiàn)多種多樣，如亂喊亂叫，撕衣毀物，打人罵人等。5）智能障：老年患者在ICU監(jiān)護(hù)中（或后）發(fā)生的癡呆，屬智能障礙范疇，也是本征的表現(xiàn)之一。6）注意力不集中，記憶困難，答非所問等。7）疲倦、嗜睡、意氣消沉、害怕、被害念頭、敵意。8）其他癥狀如失眠、頭痛、便秘或腹瀉、皮膚異樣感等。5、ICU綜合癥的預(yù)防與護(hù)理1）嚴(yán)密觀察病情：早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭(zhēng)早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2）改善環(huán)境：保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、燈光可使用柔和光線，不要直接對(duì)著患者的眼睛，妥善安排治療操作時(shí)間，盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境；患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應(yīng)激；房間應(yīng)設(shè)有窗戶和鐘表并置于患者視野范圍，以保持時(shí)間概念，改善患者的感覺缺失；醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。3）提高操作技能：熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果做出正確分析與處理，對(duì)患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成緊張氣氛。4）做好入室前的訪視：患者與醫(yī)務(wù)人員建立強(qiáng)有力的信任關(guān)系，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)訪視患者，介紹入ICU的環(huán)境，必要時(shí)讓患者接觸病房，介紹各種監(jiān)護(hù)儀器、導(dǎo)管及插管的作用及重要性，使患者事先有良好的心理準(zhǔn)備，避免緊張、焦慮、恐懼心理的發(fā)生，Granberg認(rèn)為，護(hù)理人員在幫助患者防治ICU綜合征中起關(guān)鍵作用，術(shù)前讓患者熟悉一下有關(guān)的護(hù)理人員，使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生依賴是很有意義的。對(duì)老年、性格內(nèi)向、既往病史中有過腦外傷、精神失常等患者，更要做好此項(xiàng)工作；對(duì)緊急進(jìn)入ICU患者，要爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行心理護(hù)理，要講解重癥監(jiān)護(hù)的重要性和必要性，使患者減輕心理負(fù)擔(dān)。5）加強(qiáng)入住后交流（1）加強(qiáng)護(hù)患溝通：語言交流是護(hù)理過程的一個(gè)重要部分，提高護(hù)士語言交流的技巧，根據(jù)不同患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理：由于每位患者的社會(huì)地位、文化層次及宗教信仰不同，對(duì)疾病的態(tài)度及對(duì)治療中的文化需求也不同，盡可能有針對(duì)性地為其提供滿意的環(huán)境，做好解釋，按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理。要鼓勵(lì)患者及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員他感覺到的奇怪現(xiàn)象，如幻覺，可讓患者感到更輕松。這個(gè)過程能夠減少患者的焦慮和憂郁的發(fā)生。（2）提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力：對(duì)進(jìn)入ICU患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者客觀的看待自己的病情，使其懂得進(jìn)入ICU是為了更好地進(jìn)行治療、護(hù)理，身邊的各種儀器是為了幫助監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、體溫等變化，使患者在對(duì)ICU的了解中自然地減輕心理壓力，對(duì)自己的病情有正確認(rèn)識(shí)。（.3）加強(qiáng)非語言溝通：心理學(xué)家指出信息交流＝7％言語＋38％語調(diào)＋55％面部表情。ICU部分患者因氣管插管、氣管切開等原因失去語言表達(dá)能力，護(hù)士要掌握一些非語言溝通技巧，通過手勢(shì)語言、書面、口形與病人溝通。以掌握其生理及心理動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。（4）鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理：可定時(shí)允許家屬探視，降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨(dú)感和對(duì)遺棄和分離的恐懼。探視前與家屬溝通好共同做好患者的心理工作，家屬不僅僅是單獨(dú)的探視者，而逐漸成為醫(yī)護(hù)人員的合作伙伴，因此，根據(jù)治療護(hù)理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬、親友多親近患者，給患者以心理上的支持和安慰。6）舒適護(hù)理（1）及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛：據(jù)報(bào)道，54%術(shù)后患者的疼痛比護(hù)士想象的嚴(yán)重的多，92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛。Mortimer等研究顯示，護(hù)士通報(bào)給患者的安全而有效的疼痛處理信息將增加治療的順應(yīng)性，幫助患者使其感到疼痛得到控制，改進(jìn)了臨床效果，減少了焦慮，增加了滿意度。（2）保持體位的舒適：給予合適的臥位，適當(dāng)?shù)膲|襯，必要的翻身按摩并肢體活動(dòng)，減少病人的不適、煩躁。（3）盡量減少約束帶的使用：對(duì)危重患者限制活動(dòng)的措施被稱為“保護(hù)措施”，但在實(shí)際使用中存在不自覺的傷害。其結(jié)果使病人產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，如激動(dòng)、逆反、喪失尊嚴(yán)、恐懼及其他相關(guān)的復(fù)雜變化。對(duì)于精神狀態(tài)異常的患者禁忌使用約束性治療，可酌情使用藥物治療。（4）保證患者的睡眠：盡量維持患者的正常生物鐘，加強(qiáng)治療的計(jì)劃性，減少侵襲性操作或集中操作，使病人至少有70—90分鐘的持續(xù)睡眠時(shí)間，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律，在操作過程中動(dòng)作要敏捷、輕柔，并做好解釋工作。7）避免暴露隱私：盡量減少ICU患者全身裸露的次數(shù)和時(shí)間，在為患者擦浴、導(dǎo)尿、灌腸等處置及患者大小便時(shí)，隨時(shí)給予遮擋，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的產(chǎn)生。8）暗示治療指用語言使病人不經(jīng)邏輯判斷直接接受灌注給他的觀念，從而消除其癥狀。通過積極的語言強(qiáng)化病人治療的信心、減輕疼痛。積極的暗示性語言和鼓勵(lì)性語言可以提高病人大腦皮層的興奮度和整個(gè)機(jī)體的正性反應(yīng)，使病人在提示和鼓勵(lì)下精神振作、充滿信心，有利于康復(fù)。9）音樂療法：音樂是一種特殊的語言，悠揚(yáng)適宜的旋律可使人放松、產(chǎn)生其他交流所達(dá)不到的效果