支氣管哮喘詳解課件

支氣管哮喘詳解課件1哮喘突發(fā)而死因哮喘醫(yī)治無(wú)效而死哮喘突發(fā)而死因哮喘醫(yī)治無(wú)效而死2哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國(guó)跳水名將洛加尼斯哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及3主要內(nèi)容1定義和流行病學(xué)2病因3發(fā)病機(jī)制4病理改變5臨床表現(xiàn)6診治主要內(nèi)容1定義和流行病4一、定義和流行病學(xué)（一）定義

支氣管哮喘（bronchialasthma）是多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)廣泛多變可逆的氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療緩解。一、定義和流行病學(xué)5

氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略支氣管擴(kuò)張劑解痙為主50-70年代對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)

氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略50-70年代對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)680-90年代初對(duì)哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)

上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道治療策略吸入激素長(zhǎng)期抗炎提倡高劑量氣道慢性炎癥

80-90年代初對(duì)哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)

上皮脫落，受損炎癥，水腫7目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)

平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療氣道炎癥+平滑肌痙攣▲目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)

平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受8哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥+平滑肌痙攣哮喘的病理生理特征是氣道高反應(yīng)性哮喘并非都有喘息癥狀，不典型的可表現(xiàn)為咳嗽、胸悶等哮喘是可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。但隨病程延長(zhǎng)可發(fā)生氣道重塑和不可逆性狹窄哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥+平滑肌痙攣9（二）、流行病學(xué)我國(guó)哮喘病患病率1%-4%兒童高于成人，男女發(fā)病率大致相同，發(fā)達(dá)國(guó)高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。部分病人有家族史。（二）、流行病學(xué)我國(guó)哮喘病患病率1%-4%兒童高于成人，男10二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：1、遺傳因素：

支氣管哮喘是一種多基因遺傳性疾病，其遺傳度約70%，哮喘病人的特異性素質(zhì)，氣道高反應(yīng)性和血清IgE水平均與遺傳因素有關(guān)，約40%的病人有家簇史支氣管哮喘詳解課件112、環(huán)境因素：

（1）.能引起明顯氣道反應(yīng)性增高和支氣管平滑肌收縮的因素：A、各種抗原：花粉，塵滿，霉菌，動(dòng)物皮毛，蟑螂，室內(nèi)塵土,食物等。B、職業(yè)性致敏物質(zhì)：塑料，油漆，橡膠，刺激性氣體，工業(yè)有機(jī)塵（棉塵，麻塵，材料加工塵，谷塵等），蛋白水解酶，藥物。C、呼吸道感染：病毒，細(xì)菌，原蟲(chóng)等。

2、環(huán)境因素：12豚草花粉櫟樹(shù)花粉槭樹(shù)花粉雜草花粉

豚草花粉櫟樹(shù)花粉槭樹(shù)花粉雜草花粉

13回病因回病因14（2）主要引起短時(shí)間支氣管平滑肌痙攣但不伴明顯氣道高反應(yīng)性的因素：運(yùn)動(dòng)，冷空氣，神經(jīng)因素，內(nèi)分泌因素，過(guò)度換氣等。（2）主要引起短時(shí)間支氣管平滑肌痙攣但不伴明顯氣道高反應(yīng)性151、免疫-炎癥機(jī)制：

（二）發(fā)病機(jī)制1、免疫-炎癥機(jī)制：（二）發(fā)病機(jī)制16發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制抗原DC等細(xì)胞加工處理抗原Th2淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞IgEIL-4IL-5IL-13肥大、嗜堿細(xì)胞結(jié)合抗原交聯(lián)釋放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮黏液分泌血管通透性增加炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制抗原DC等細(xì)胞加工處理抗原Th2淋巴B淋17發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）:即刻發(fā)生，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)恢復(fù)。平滑肌痙攣。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：6小時(shí)左右發(fā)，可達(dá)數(shù)天，癥狀重，反應(yīng)慢性炎癥雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）：發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）:即刻發(fā)生，1518

活化的Th2因子直接激活多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤(rùn)和聚集，炎癥細(xì)胞相互作用導(dǎo)致50多種炎性介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，黏膜水腫，黏液分泌增加，血管滲漏，上皮細(xì)胞脫落等。發(fā)病機(jī)制-炎癥機(jī)制活化的Th2因子直接激活多種19肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等在氣道內(nèi)浸潤(rùn)和聚集相互作用分泌多種炎癥介質(zhì)(組胺及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等)復(fù)雜的炎癥網(wǎng)絡(luò)細(xì)胞因子（Th2細(xì)胞）滲出、黏膜水腫黏液分泌增加氣道狹窄氣流受限

喘長(zhǎng)期：氣道重塑

COPD?黏膜上皮破壞平滑肌收縮（LAR)肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等相互作用分泌多種炎癥介質(zhì)(組胺及PG、20發(fā)病機(jī)制-炎癥機(jī)制氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生AMs，介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，使白細(xì)胞移位到炎癥部位，從而加重炎癥過(guò)程。發(fā)病機(jī)制-炎癥機(jī)制氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生AMs，介導(dǎo)21發(fā)病機(jī)制-機(jī)制炎癥（氣道重塑）細(xì)胞因子環(huán)境刺激因素氣道上皮細(xì)胞ET-1、MMP、TGF-β成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道重塑發(fā)病機(jī)制-機(jī)制炎癥（氣道重塑）細(xì)胞因子氣道上皮細(xì)胞ET-1、22

支氣管哮喘詳解課件23因?yàn)椋?、多種炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、因子為收縮反應(yīng)（主要是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致）做好了充分的準(zhǔn)備?！獝盒匝h(huán)2、氣道上皮損害→上皮下神經(jīng)末梢裸露2、氣道高反應(yīng)性：氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness,AHR):氣道對(duì)各種刺激因子表現(xiàn)出的過(guò)早過(guò)強(qiáng)的是收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。炎癥3、平滑肌增生、肥大→收縮能力解釋反復(fù)發(fā)作因?yàn)椋?、氣道上皮損害→上皮下神經(jīng)末梢裸露2、氣道高反應(yīng)性：24腎上腺素能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)α受體β2受體M受體平衡失調(diào)β

M4、神經(jīng)機(jī)制——收縮——松弛——收縮腎上腺素能神經(jīng)α受體M受體平衡失調(diào)βM4、神經(jīng)機(jī)制——收縮25

癥狀氣道阻塞氣道高反應(yīng)性氣道炎癥本質(zhì)引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素

?

哮喘的發(fā)病機(jī)制（金字塔）癥狀氣道阻塞氣道高反應(yīng)性氣道炎癥本質(zhì)引起慢性氣道炎癥26三哮喘的病理改變?nèi)庋郏涸缙跊](méi)變化，以后可見(jiàn)肺氣腫改變；氣道分泌物積聚，黏液栓，黏膜充血水腫，皺襞形成。鏡下：以嗜酸細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管上皮損傷、脫落。黏膜下腺體、杯狀細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)。黏膜下組織血管擴(kuò)張，黏膜水腫。平滑肌和纖維組織增生，基底膜增厚導(dǎo)致氣道重構(gòu)。三哮喘的病理改變?nèi)庋郏涸缙跊](méi)變化，以后可見(jiàn)肺氣腫改變；氣道27平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴(kuò)張哮喘時(shí)支氣管病理改變粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液腺粘液栓血管擴(kuò)張哮喘時(shí)支氣管病理改變粘膜水腫28哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常29肺膨脹和肺氣腫，氣管和支氣管內(nèi)粘稠痰液及粘液栓氣管鏡下氣管粘膜圖片肺膨脹和肺氣腫，氣管和支氣管內(nèi)粘稠痰液及粘液栓氣管鏡下氣管粘30四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽，甚至發(fā)紺，可自行緩解或用藥后緩解?？人宰儺愋韵?，運(yùn)動(dòng)性哮喘（二）體征廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心率快，奇脈、發(fā)紺。寂靜胸（沉默肺）四、臨床表現(xiàn)31

①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重③季節(jié)性：④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期發(fā)病特征發(fā)病特征32特殊類型的哮喘1.咳嗽變異型哮喘：以咳嗽為唯一的癥狀，表現(xiàn)為長(zhǎng)期干咳、少痰，抗炎鎮(zhèn)咳治療無(wú)效，患者往往對(duì)多種物質(zhì)過(guò)敏或有過(guò)敏性鼻炎，解痙平喘藥物有效。支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（＋）。2.運(yùn)動(dòng)性哮喘：多見(jiàn)于青少年，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)或后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難；有明顯的自限性，發(fā)作只需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間安靜休息可逐漸自然恢復(fù)正常；無(wú)外源性或內(nèi)源性過(guò)敏因素參與；血清IgE不高；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。特殊類型的哮喘33五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血液檢查可有嗜酸性細(xì)胞↑（二）痰液檢查

支氣管哮喘詳解課件341、通氣功能檢測(cè)：阻塞性通氣功能障礙

2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：

前提：FEV1＞70%用途：測(cè)定氣道反應(yīng)性陽(yáng)性判斷：FEV1下降>20%（三）、呼吸功能檢查FEV1/FVC↓，F(xiàn)EV1%↓MMFR

↓，PEF

↓1、通氣功能檢測(cè)：阻塞性通氣功能障礙2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：353、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：

前提：FEV1＜70%預(yù)計(jì)值用途：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性陽(yáng)性判斷：FEV1增加>12%且絕對(duì)值增加>200ml4、PEF及其變異率測(cè)定：

測(cè)定氣道氣流受限的可逆性陽(yáng)性：PEF變異率>20%

3、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：4、PEF及其變異率測(cè)定：36（四）動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)作時(shí)Pao2↓、Paco2↓、PH↑，重癥哮喘時(shí)Paco2↑（五）胸部X線早期正常，注意并發(fā)癥，肺不張、氣胸、縱隔氣腫（六）特異性變應(yīng)原測(cè)定

特異性IgE檢測(cè)，皮膚變應(yīng)原檢測(cè)。支氣管哮喘詳解課件37六、診斷

（一）診斷依據(jù)：1、反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。六、診斷

（一）診斷依據(jù)：384、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(3)呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異或2周內(nèi)波動(dòng)率≥20%。5、除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽4、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一39（二）分期、分級(jí)急性發(fā)作期：氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加重，常伴呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激或治療不當(dāng)所致。慢性持續(xù)期：每周均有不同程度或頻度出現(xiàn)癥狀。緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療，癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平，并維持3月以上（二）分期、分級(jí)40哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率<100次/分鐘100～120次/分鐘>120次/分鐘>120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（10<00mmHg）有10～25mmHg）有（>25mmHg）

PaO2（吸空氣）正常60～80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHg

SaO2（吸空氣）

>95%90%～95%≤90%

哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步41慢性哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（治療前）

慢性哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（治療前）42評(píng)估療效—哮喘控制水平的分類

特征控制（符合下面全部）部分控制（任何一周有任何一指標(biāo)存在）未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）>2次/周任一周有部分控制的三個(gè)或更多的特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/夜醒無(wú)有需要緩解癥狀藥物無(wú)（≤2次/周）>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最好值急性發(fā)作無(wú)1次或以上/年任一周有一次評(píng)估療效—哮喘控制水平的分類特征控制部分控制未控制白天癥狀43

七、鑒別診斷（一）心源性哮喘（二）COPD(三)上氣道阻塞（四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

44八、并發(fā)癥1、氣胸、縱隔氣腫2、慢支、肺氣腫、肺心病八、并發(fā)癥1、氣胸、縱隔氣腫45九治療治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療

發(fā)作期:快速緩解癥狀，抗炎、平喘緩解期:長(zhǎng)期控制癥狀，抗炎；降低氣道高反應(yīng)性；防止氣道重塑；避免激發(fā)因素；做好自我管理九治療治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化46提倡吸入療法

吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好-副作用少提倡吸入療法吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)47治療目標(biāo)

1．盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。2．改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。3．使肺功能接近最佳狀態(tài)。4．預(yù)防發(fā)作及加劇。5．提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院。6．避免影響其它醫(yī)療問(wèn)題。7．避免藥物的副作用。8．預(yù)防哮喘引起猝死。治療目標(biāo)48九、治療方法

（一）脫離變應(yīng)原

（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長(zhǎng)期治療(五)免疫療法等其他治療

九、治療方法

49（二）藥物治療藥物止喘藥（緩解哮喘發(fā)作）抗炎藥（控制哮喘發(fā)作）β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素（二）藥物治療藥物止喘藥β2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素50一）支氣管擴(kuò)張劑1、β2受體激動(dòng)劑

：控制癥狀首選

返茶堿機(jī)制：興奮2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，游離Ca2+減少，從而使平滑肌舒張。長(zhǎng)效藥物有抗炎作用，增加纖毛黏液運(yùn)輸功能。特點(diǎn)：起效迅速，是控制急性發(fā)作首選藥。藥物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小時(shí)）長(zhǎng)效（沙美特羅、福莫特羅，12小時(shí)）一）支氣管擴(kuò)張劑返茶堿機(jī)制：興奮2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，51劑型：有吸入、口服和靜脈制劑。副作用：肌肉震顫，心跳加速，有猝死報(bào)道注意：短效β2受體激動(dòng)劑只能按需使用，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑宜與激素聯(lián)合應(yīng)用。以吸入為主。劑型：有吸入、口服和靜脈制劑。52返治療

機(jī)制：阻斷膽堿能受體（M受體），降低迷走神經(jīng)興奮性而舒張支氣管。減少黏液分泌。

特點(diǎn)：不易耐藥，吸入后約10分鐘起效，比2受體激動(dòng)劑梢慢。尤適用夜間哮喘和痰多的患者。

藥物：異丙托溴胺（對(duì)M受體無(wú)選擇性）噻托溴胺（選擇作用M3、M1受體）

副作用：口干，口苦，眼壓高，尿潴留等。

抗膽堿能藥物吸入制劑返治療抗膽堿能藥物吸入制劑533.茶堿類

機(jī)制：抑制磷酸二脂酶活性，增加cAMP；拮抗腺苷受體；刺激兒茶酚氨分泌；增強(qiáng)呼吸肌力量；促進(jìn)纖毛擺動(dòng)；抗炎作用。

特點(diǎn)：擴(kuò)張支氣管作用較弱。治療劑量與中毒量接近。

藥物：安茶堿、控釋茶堿等。

副作用：胃腸道癥狀、心血管癥狀、興奮癥狀。每日不超過(guò)1克。最好監(jiān)測(cè)藥物濃度，安全濃度

6-15微克/毫升。合用甲氰咪胍、喹諾酮類、環(huán)丙酯類藥減量。3.茶堿類54機(jī)制抑制炎癥細(xì)胞的趨化、活化抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放抗?jié)B漏作用提高β受體的反應(yīng)性阻止氣道重塑

二）抗炎藥1、糖皮質(zhì)激素機(jī)制抑制炎癥細(xì)胞的趨化、活化二）抗炎藥55糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨嗜細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量56糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥56糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白9057特點(diǎn)：最強(qiáng)的氣道抗炎藥。藥物：吸入激素（二丙酸倍氯米松，BDP；布地奈德，BUD；氟替卡松，F(xiàn)P）

全身激素（強(qiáng)的松，氫化可的松，甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松）

副作用：腎上腺皮質(zhì)功能抑制，骨壞死或骨質(zhì)疏松，柯興綜合征，潰瘍、上消化道出血，二重感染，血糖血壓升高等。特點(diǎn)：最強(qiáng)的氣道抗炎藥。58用藥途徑：

吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松）口服(強(qiáng)的松）靜脈（地米、甲強(qiáng)龍、氫化可的松）用藥途徑：59吸入皮質(zhì)激素是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法。是哮喘抗炎治療首選。吸入皮質(zhì)激素的附加治療：可加用吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、小劑量的茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑等附加治療。吸入皮質(zhì)激素是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法60激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體

激素對(duì)?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑對(duì)激素受體的作用?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎61全身循環(huán)全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過(guò)效應(yīng)”失活吸入激素代謝全身全身性(Barnes,N.Eng.J.Med.1622、白三烯調(diào)節(jié)劑機(jī)制：主要是通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。藥物：扎魯司特、孟魯司特等副作用：主要是胃腸道癥狀。常用于哮喘的長(zhǎng)期預(yù)防和治療。2、白三烯調(diào)節(jié)劑機(jī)制：主要是通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎633、色苷酸鈉

是一種非激素類抗炎藥，抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)也有選擇性的抑制作用，降低呼吸末梢感受器的興奮性和抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入等，能有效的預(yù)防抗原引起的IAR和LAR。3、色苷酸鈉是一種非激素類抗炎藥，抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞644、H1受體阻斷劑

機(jī)制：抑制肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞及其它炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，降低氣道反應(yīng)性藥物：酮替芬、阿司咪唑、曲尼斯特、氫雷他定等4、H1受體阻斷劑機(jī)制：抑制肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞及其它炎癥65哮喘的藥物治療總結(jié)吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘的藥物治療總結(jié)吸入型糖皮質(zhì)激素速效吸入型2受體激動(dòng)劑快66治療方案：GINA(globalinitiativeforasthma)

全球哮喘防治創(chuàng)議分期分級(jí)治療治療方案：67（三）、急性發(fā)作期：止喘—緩解氣道狹窄氣道狹窄原因平滑肌痙攣炎癥:黏膜水腫：β2受體激動(dòng)劑茶堿抗膽堿藥糖皮質(zhì)激素（三）、急性發(fā)作期：氣道狹窄原因平滑肌痙攣β2受體激動(dòng)劑糖皮681、輕度：激素：每日定時(shí)吸入200-500ugBDP（或等量其他激素）β2激動(dòng)劑：按需間斷吸入。效果不佳：β2激動(dòng)劑或茶堿控釋片或抗膽堿能藥物2、中度：激素：每日定時(shí)吸入500-1000ugBDP（或等量其他激素）β2激動(dòng)劑：規(guī)則吸入，可聯(lián)合抗膽堿能藥物或口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑。效果不佳：可持續(xù)霧化β2激動(dòng)劑（或聯(lián)合抗膽堿能藥或口服激素。必要時(shí)靜脈注射茶堿。1、輕度：693、重度、危重度哮喘處理1）.吸氧：2）.補(bǔ)液3）.腎上腺糖皮質(zhì)激素4）.靜脈滴注氨茶堿5）.β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物等霧化吸入6）.糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂7）.控制感染8）.機(jī)械呼吸支持3、重度、危重度哮喘處理70（四）慢性持續(xù)期：抗炎+止喘分級(jí)治療（長(zhǎng)期）：*糖皮質(zhì)激素*β2受體激動(dòng)劑

?兩種基本藥物：以吸入為主?（四）慢性持續(xù)期：抗炎+止喘分級(jí)治療（長(zhǎng)期）：*糖皮質(zhì)激71控制維持控制并尋找最低治療級(jí)別部分控制考慮升級(jí)治療以取得控制未控制升級(jí)治療以取得控制急性發(fā)作按急性發(fā)作處理哮喘教育環(huán)境控制按需使用SABA按需使用速效β2受體激動(dòng)劑控制性藥物選擇選擇一種選擇一種增加一至多種增加一或二者低劑量ICS低劑量ICS加LABA中或大劑量ICS加LABA口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE抗體低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿step2step1step3step4step5降級(jí)升級(jí)增加減少治療行為控制水平治療級(jí)別控制維持控制并尋找最低治療級(jí)別部分控制考慮升級(jí)治療以取得控制72哮喘升降階梯治療初診哮喘患者選第2級(jí)治療方案，如癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。如果該方案不能控制哮喘，則升級(jí)治療至哮喘控制為止。治療方案維持3-4個(gè)月后仍未控制哮喘才考慮升級(jí)。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。哮喘升降階梯治療初診哮喘患者選第2級(jí)治療方案，如癥狀明顯，應(yīng)73減量策略1.單獨(dú)吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％；2.單獨(dú)吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3.吸入激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50％，仍繼續(xù)使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療。減量策略1.單獨(dú)吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量74減量策略當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后2-4周回訪，以后每1-3個(gè)月隨訪一次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。減量策略當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或75（五）免疫療法等其他治療方法

改變遺傳背景避免變應(yīng)原阻斷異常免疫炎癥反應(yīng)

基因治療尋找理想環(huán)境抗炎及免疫調(diào)節(jié)特異免疫治療

（五）免疫療法等其他治療方法76哮喘教育和管理教育：了解什么是支氣管哮喘了解致敏因素和激發(fā)因素理解氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性理解治療哮喘藥物的作用掌握用藥技術(shù)，包括正確的吸入技術(shù)明確哮喘治療目標(biāo)哮喘加重的早期識(shí)別哮喘早期加重的治療和去醫(yī)院急診的指征呼氣峰值流速的家庭監(jiān)測(cè)和記錄哮喘日記病人的行動(dòng)計(jì)劃哮喘教育和管理教育：77哮喘教育和管理管理鼓勵(lì)哮喘患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系通過(guò)肺功能監(jiān)測(cè)客觀評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的程度及治療療效避免和控制哮喘的激發(fā)因素制定哮喘長(zhǎng)期管理的用藥計(jì)劃制定發(fā)作期處理方案長(zhǎng)期定期隨訪保健哮喘教育和管理管理78思考題1什麼叫支氣管哮喘2支氣管哮喘公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制主要有哪些3支氣管哮喘的診斷4支氣管哮喘的藥物治療思考題1什麼叫支氣管哮喘79支氣管哮喘詳解課件80哮喘突發(fā)而死因哮喘醫(yī)治無(wú)效而死哮喘突發(fā)而死因哮喘醫(yī)治無(wú)效而死81哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時(shí)診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國(guó)跳水名將洛加尼斯哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及82主要內(nèi)容1定義和流行病學(xué)2病因3發(fā)病機(jī)制4病理改變5臨床表現(xiàn)6診治主要內(nèi)容1定義和流行病83一、定義和流行病學(xué)（一）定義

支氣管哮喘（bronchialasthma）是多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)廣泛多變可逆的氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療緩解。一、定義和流行病學(xué)84

氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略支氣管擴(kuò)張劑解痙為主50-70年代對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)

氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略50-70年代對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)8580-90年代初對(duì)哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)

上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道治療策略吸入激素長(zhǎng)期抗炎提倡高劑量氣道慢性炎癥

80-90年代初對(duì)哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)

上皮脫落，受損炎癥，水腫86目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)

平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療氣道炎癥+平滑肌痙攣▲目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)

平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受87哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥+平滑肌痙攣哮喘的病理生理特征是氣道高反應(yīng)性哮喘并非都有喘息癥狀，不典型的可表現(xiàn)為咳嗽、胸悶等哮喘是可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。但隨病程延長(zhǎng)可發(fā)生氣道重塑和不可逆性狹窄哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥+平滑肌痙攣88（二）、流行病學(xué)我國(guó)哮喘病患病率1%-4%兒童高于成人，男女發(fā)病率大致相同，發(fā)達(dá)國(guó)高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。部分病人有家族史。（二）、流行病學(xué)我國(guó)哮喘病患病率1%-4%兒童高于成人，男89二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：1、遺傳因素：

支氣管哮喘是一種多基因遺傳性疾病，其遺傳度約70%，哮喘病人的特異性素質(zhì)，氣道高反應(yīng)性和血清IgE水平均與遺傳因素有關(guān)，約40%的病人有家簇史支氣管哮喘詳解課件902、環(huán)境因素：

（1）.能引起明顯氣道反應(yīng)性增高和支氣管平滑肌收縮的因素：A、各種抗原：花粉，塵滿，霉菌，動(dòng)物皮毛，蟑螂，室內(nèi)塵土,食物等。B、職業(yè)性致敏物質(zhì)：塑料，油漆，橡膠，刺激性氣體，工業(yè)有機(jī)塵（棉塵，麻塵，材料加工塵，谷塵等），蛋白水解酶，藥物。C、呼吸道感染：病毒，細(xì)菌，原蟲(chóng)等。

2、環(huán)境因素：91豚草花粉櫟樹(shù)花粉槭樹(shù)花粉雜草花粉

豚草花粉櫟樹(shù)花粉槭樹(shù)花粉雜草花粉

92回病因回病因93（2）主要引起短時(shí)間支氣管平滑肌痙攣但不伴明顯氣道高反應(yīng)性的因素：運(yùn)動(dòng)，冷空氣，神經(jīng)因素，內(nèi)分泌因素，過(guò)度換氣等。（2）主要引起短時(shí)間支氣管平滑肌痙攣但不伴明顯氣道高反應(yīng)性941、免疫-炎癥機(jī)制：

（二）發(fā)病機(jī)制1、免疫-炎癥機(jī)制：（二）發(fā)病機(jī)制95發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制抗原DC等細(xì)胞加工處理抗原Th2淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞IgEIL-4IL-5IL-13肥大、嗜堿細(xì)胞結(jié)合抗原交聯(lián)釋放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮黏液分泌血管通透性增加炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制抗原DC等細(xì)胞加工處理抗原Th2淋巴B淋96發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）:即刻發(fā)生，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)恢復(fù)。平滑肌痙攣。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：6小時(shí)左右發(fā)，可達(dá)數(shù)天，癥狀重，反應(yīng)慢性炎癥雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）：發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué)機(jī)制速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）:即刻發(fā)生，1597

活化的Th2因子直接激活多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤(rùn)和聚集，炎癥細(xì)胞相互作用導(dǎo)致50多種炎性介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，黏膜水腫，黏液分泌增加，血管滲漏，上皮細(xì)胞脫落等。發(fā)病機(jī)制-炎癥機(jī)制活化的Th2因子直接激活多種98肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等在氣道內(nèi)浸潤(rùn)和聚集相互作用分泌多種炎癥介質(zhì)(組胺及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等)復(fù)雜的炎癥網(wǎng)絡(luò)細(xì)胞因子（Th2細(xì)胞）滲出、黏膜水腫黏液分泌增加氣道狹窄氣流受限

喘長(zhǎng)期：氣道重塑

COPD?黏膜上皮破壞平滑肌收縮（LAR)肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等相互作用分泌多種炎癥介質(zhì)(組胺及PG、99發(fā)病機(jī)制-炎癥機(jī)制氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生AMs，介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，使白細(xì)胞移位到炎癥部位，從而加重炎癥過(guò)程。發(fā)病機(jī)制-炎癥機(jī)制氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生AMs，介導(dǎo)100發(fā)病機(jī)制-機(jī)制炎癥（氣道重塑）細(xì)胞因子環(huán)境刺激因素氣道上皮細(xì)胞ET-1、MMP、TGF-β成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氣道重塑發(fā)病機(jī)制-機(jī)制炎癥（氣道重塑）細(xì)胞因子氣道上皮細(xì)胞ET-1、101

支氣管哮喘詳解課件102因?yàn)椋?、多種炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、因子為收縮反應(yīng)（主要是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致）做好了充分的準(zhǔn)備?！獝盒匝h(huán)2、氣道上皮損害→上皮下神經(jīng)末梢裸露2、氣道高反應(yīng)性：氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness,AHR):氣道對(duì)各種刺激因子表現(xiàn)出的過(guò)早過(guò)強(qiáng)的是收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。炎癥3、平滑肌增生、肥大→收縮能力解釋反復(fù)發(fā)作因?yàn)椋?、氣道上皮損害→上皮下神經(jīng)末梢裸露2、氣道高反應(yīng)性：103腎上腺素能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)α受體β2受體M受體平衡失調(diào)β

M4、神經(jīng)機(jī)制——收縮——松弛——收縮腎上腺素能神經(jīng)α受體M受體平衡失調(diào)βM4、神經(jīng)機(jī)制——收縮104

癥狀氣道阻塞氣道高反應(yīng)性氣道炎癥本質(zhì)引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素

?

哮喘的發(fā)病機(jī)制（金字塔）癥狀氣道阻塞氣道高反應(yīng)性氣道炎癥本質(zhì)引起慢性氣道炎癥105三哮喘的病理改變?nèi)庋郏涸缙跊](méi)變化，以后可見(jiàn)肺氣腫改變；氣道分泌物積聚，黏液栓，黏膜充血水腫，皺襞形成。鏡下：以嗜酸細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管上皮損傷、脫落。黏膜下腺體、杯狀細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)。黏膜下組織血管擴(kuò)張，黏膜水腫。平滑肌和纖維組織增生，基底膜增厚導(dǎo)致氣道重構(gòu)。三哮喘的病理改變?nèi)庋郏涸缙跊](méi)變化，以后可見(jiàn)肺氣腫改變；氣道106平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脫落粘液栓血管擴(kuò)張哮喘時(shí)支氣管病理改變粘膜水腫粘膜下嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液腺粘液栓血管擴(kuò)張哮喘時(shí)支氣管病理改變粘膜水腫107哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常108肺膨脹和肺氣腫，氣管和支氣管內(nèi)粘稠痰液及粘液栓氣管鏡下氣管粘膜圖片肺膨脹和肺氣腫，氣管和支氣管內(nèi)粘稠痰液及粘液栓氣管鏡下氣管粘109四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽，甚至發(fā)紺，可自行緩解或用藥后緩解?？人宰儺愋韵?，運(yùn)動(dòng)性哮喘（二）體征廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心率快，奇脈、發(fā)紺。寂靜胸（沉默肺）四、臨床表現(xiàn)110

①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重③季節(jié)性：④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期發(fā)病特征發(fā)病特征111特殊類型的哮喘1.咳嗽變異型哮喘：以咳嗽為唯一的癥狀，表現(xiàn)為長(zhǎng)期干咳、少痰，抗炎鎮(zhèn)咳治療無(wú)效，患者往往對(duì)多種物質(zhì)過(guò)敏或有過(guò)敏性鼻炎，解痙平喘藥物有效。支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（＋）。2.運(yùn)動(dòng)性哮喘：多見(jiàn)于青少年，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)或后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難；有明顯的自限性，發(fā)作只需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間安靜休息可逐漸自然恢復(fù)正常；無(wú)外源性或內(nèi)源性過(guò)敏因素參與；血清IgE不高；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。特殊類型的哮喘112五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血液檢查可有嗜酸性細(xì)胞↑（二）痰液檢查

支氣管哮喘詳解課件1131、通氣功能檢測(cè)：阻塞性通氣功能障礙

2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：

前提：FEV1＞70%用途：測(cè)定氣道反應(yīng)性陽(yáng)性判斷：FEV1下降>20%（三）、呼吸功能檢查FEV1/FVC↓，F(xiàn)EV1%↓MMFR

↓，PEF

↓1、通氣功能檢測(cè)：阻塞性通氣功能障礙2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：1143、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：

前提：FEV1＜70%預(yù)計(jì)值用途：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性陽(yáng)性判斷：FEV1增加>12%且絕對(duì)值增加>200ml4、PEF及其變異率測(cè)定：

測(cè)定氣道氣流受限的可逆性陽(yáng)性：PEF變異率>20%

3、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：4、PEF及其變異率測(cè)定：115（四）動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)作時(shí)Pao2↓、Paco2↓、PH↑，重癥哮喘時(shí)Paco2↑（五）胸部X線早期正常，注意并發(fā)癥，肺不張、氣胸、縱隔氣腫（六）特異性變應(yīng)原測(cè)定

特異性IgE檢測(cè)，皮膚變應(yīng)原檢測(cè)。支氣管哮喘詳解課件116六、診斷

（一）診斷依據(jù)：1、反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。六、診斷

（一）診斷依據(jù)：1174、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(3)呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異或2周內(nèi)波動(dòng)率≥20%。5、除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽4、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一118（二）分期、分級(jí)急性發(fā)作期：氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加重，常伴呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激或治療不當(dāng)所致。慢性持續(xù)期：每周均有不同程度或頻度出現(xiàn)癥狀。緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療，癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平，并維持3月以上（二）分期、分級(jí)119哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率<100次/分鐘100～120次/分鐘>120次/分鐘>120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（10<00mmHg）有10～25mmHg）有（>25mmHg）

PaO2（吸空氣）正常60～80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHg

SaO2（吸空氣）

>95%90%～95%≤90%

哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步120慢性哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（治療前）

慢性哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（治療前）121評(píng)估療效—哮喘控制水平的分類

特征控制（符合下面全部）部分控制（任何一周有任何一指標(biāo)存在）未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）>2次/周任一周有部分控制的三個(gè)或更多的特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/夜醒無(wú)有需要緩解癥狀藥物無(wú)（≤2次/周）>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最好值急性發(fā)作無(wú)1次或以上/年任一周有一次評(píng)估療效—哮喘控制水平的分類特征控制部分控制未控制白天癥狀122

七、鑒別診斷（一）心源性哮喘（二）COPD(三)上氣道阻塞（四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

123八、并發(fā)癥1、氣胸、縱隔氣腫2、慢支、肺氣腫、肺心病八、并發(fā)癥1、氣胸、縱隔氣腫124九治療治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療

發(fā)作期:快速緩解癥狀，抗炎、平喘緩解期:長(zhǎng)期控制癥狀，抗炎；降低氣道高反應(yīng)性；防止氣道重塑；避免激發(fā)因素；做好自我管理九治療治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化125提倡吸入療法

吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好-副作用少提倡吸入療法吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢(shì)126治療目標(biāo)

1．盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。2．改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。3．使肺功能接近最佳狀態(tài)。4．預(yù)防發(fā)作及加劇。5．提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院。6．避免影響其它醫(yī)療問(wèn)題。7．避免藥物的副作用。8．預(yù)防哮喘引起猝死。治療目標(biāo)127九、治療方法

（一）脫離變應(yīng)原

（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長(zhǎng)期治療(五)免疫療法等其他治療

九、治療方法

128（二）藥物治療藥物止喘藥（緩解哮喘發(fā)作）抗炎藥（控制哮喘發(fā)作）β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素（二）藥物治療藥物止喘藥β2受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素129一）支氣管擴(kuò)張劑1、β2受體激動(dòng)劑

：控制癥狀首選

返茶堿機(jī)制：興奮2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，游離Ca2+減少，從而使平滑肌舒張。長(zhǎng)效藥物有抗炎作用，增加纖毛黏液運(yùn)輸功能。特點(diǎn)：起效迅速，是控制急性發(fā)作首選藥。藥物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小時(shí)）長(zhǎng)效（沙美特羅、福莫特羅，12小時(shí)）一）支氣管擴(kuò)張劑返茶堿機(jī)制：興奮2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，130劑型：有吸入、口服和靜脈制劑。副作用：肌肉震顫，心跳加速，有猝死報(bào)道注意：短效β2受體激動(dòng)劑只能按需使用，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑宜與激素聯(lián)合應(yīng)用。以吸入為主。劑型：有吸入、口服和靜脈制劑。131返治療

機(jī)制：阻斷膽堿能受體（M受體），降低迷走神經(jīng)興奮性而舒張支氣管。減少黏液分泌。

特點(diǎn)：不易耐藥，吸入后約10分鐘起效，比2受體激動(dòng)劑梢慢。尤適用夜間哮喘和痰多的患者。

藥物：異丙托溴胺（對(duì)M受體無(wú)選擇性）噻托溴胺（選擇作用M3、M1受體）

副作用：口干，口苦，眼壓高，尿潴留等。

抗膽堿能藥物吸入制劑返治療抗膽堿能藥物吸入制劑1323.茶堿類

機(jī)制：抑制磷酸二脂酶活性，增加cAMP；拮抗腺苷受體；刺激兒茶酚氨分泌；增強(qiáng)呼吸肌力量；促進(jìn)纖毛擺動(dòng)；抗炎作用。

特點(diǎn)：擴(kuò)張支氣管作用較弱。治療劑量與中毒量接近。

藥物：安茶堿、控釋茶堿等。

副作用：胃腸道癥狀、心血管癥狀、興奮癥狀。每日不超過(guò)1克。最好監(jiān)測(cè)藥物濃度，安全濃度

6-15微克/毫升。合用甲氰咪胍、喹諾酮類、環(huán)丙酯類藥減量。3.茶堿類133機(jī)制抑制炎癥細(xì)胞的趨化、活化抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放抗?jié)B漏作用提高β受體的反應(yīng)性阻止氣道重塑

二）抗炎藥1、糖皮質(zhì)激素機(jī)制抑制炎癥細(xì)胞的趨化、活化二）抗炎藥134糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨嗜細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量135糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥135糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90136特點(diǎn)：最強(qiáng)的氣道抗炎藥。藥物：吸入激素（二丙酸倍氯米松，BDP；布地奈德，BUD；氟替卡松，F(xiàn)P）

全身激素（強(qiáng)的松，氫化可的松，甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松）

副作用：腎上腺皮質(zhì)功能抑制，骨壞死或骨質(zhì)疏松，柯興綜合征，潰瘍、上消化道出血，二重感染，血糖血壓升高等。特點(diǎn)：最強(qiáng)的氣道抗炎藥。137用藥途徑：

吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松）口服(強(qiáng)的松）靜脈（地米、甲強(qiáng)龍、氫化可的松）用藥途徑：138吸入皮質(zhì)激素是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法。是哮喘抗炎治療首選。吸入皮質(zhì)激素的附加治療：可加用吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、小劑量的茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑等附加治療。吸入皮質(zhì)激素是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法139激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體

激素對(duì)?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑對(duì)激素受體的作用?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體激素受體激素抗炎140全身循環(huán)全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過(guò)效應(yīng)”失活吸入激素代謝全身全身性(Barnes,N.Eng.J.Med.11412、白三烯調(diào)節(jié)劑機(jī)制：主要是通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。藥物：扎魯司特、孟魯司特等副作用：主要是胃腸道癥狀。常用于哮喘的長(zhǎng)期預(yù)防和治療。2、白三烯調(diào)節(jié)劑機(jī)制：主要是通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎1423、色苷酸鈉

是一種非激素類抗炎藥，抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)也有選擇性的抑制作用，降低呼吸末梢感受器的興奮性和抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入等，能有效的預(yù)防抗原引起的IAR和LAR。3、色苷酸鈉是一種非激素類抗炎藥，抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞1434、H1受體阻斷劑

機(jī)制：抑制肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞及其它炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，降低氣道反應(yīng)性藥物：酮替芬、阿司咪唑、曲尼斯特、氫雷他定等4、H1受體阻斷劑機(jī)制：抑制肥大細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞及其它炎癥144哮喘的藥物治療總結(jié)吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑沙美特羅(