院感防控經(jīng)驗(yàn)分享課件

院感防控經(jīng)驗(yàn)分享1院感防控經(jīng)驗(yàn)分享1醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員職責(zé)是什么？醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)該具備什么樣的能力？醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)該怎么做？?2醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？?2醫(yī)院感染主要預(yù)防哪些？

導(dǎo)管相關(guān)感染VAP、CLABSI、CAUTI手術(shù)相關(guān)感染SSI、術(shù)后肺炎多重耐藥菌MRSA、PDR-AB/PA、CRE

血源性感染HBV、HCV、HIV其他重要或特殊病原體引起的感染流感V、SARS-CoV、諾如V、艱難梭菌、TB、曲霉3醫(yī)院感染主要預(yù)防哪些？導(dǎo)管相關(guān)感染3觀念能力溝通藝術(shù)郭燕紅局長(zhǎng)指出中國(guó)感控專(zhuān)業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物處理等感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力實(shí)施循證感染防控能力感控?cái)?shù)據(jù)的收集與處理分析能力醫(yī)院感染暴發(fā)的識(shí)別與處置能力臨床微生物（標(biāo)本采集、結(jié)果解讀等）知識(shí)運(yùn)用能力領(lǐng)導(dǎo)力、組織管理和協(xié)調(diào)能力抗菌藥物知識(shí)和合作參與抗菌藥物管理能力管理工具（如PDCA、品管圈等）在感控實(shí)踐中的應(yīng)用能力多重耐藥菌防控能力員工培訓(xùn)能力…………→4郭燕紅局長(zhǎng)指出中國(guó)感控專(zhuān)業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

有醫(yī)院就有醫(yī)院感染,醫(yī)院感染原因比較復(fù)雜，外源性（交叉）的通過(guò)采取有效措施可以預(yù)防，但內(nèi)源性（自身）的就較難預(yù)防。

目前，醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手段不斷地推陳出新，各種導(dǎo)管、插管、內(nèi)鏡等侵襲性操作逐漸增加，一方面標(biāo)志著醫(yī)療水平不斷提高，但同時(shí)也給醫(yī)院感染管理帶來(lái)諸多難題。質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，院感防控則是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要措施之一。

5如此大規(guī)模的醫(yī)院、如此多的患者，醫(yī)院感染如何防控？質(zhì)疑質(zhì)疑5醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀有醫(yī)院6加大基礎(chǔ)設(shè)施投入加強(qiáng)各級(jí)院感管理加強(qiáng)感控知識(shí)的培訓(xùn)與宣傳加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感管理加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作主要內(nèi)容66加大基礎(chǔ)設(shè)施投入主要內(nèi)容61、院領(lǐng)導(dǎo)重視，加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，為重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理提供硬件支持全自動(dòng)化器械清洗消毒設(shè)備先進(jìn)的內(nèi)鏡清洗設(shè)備國(guó)內(nèi)一流的雜交手術(shù)室771、院領(lǐng)導(dǎo)重視，加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，為重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理提2、各級(jí)管理常抓不懈①健全機(jī)構(gòu)、完善制度、明確職責(zé)②醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)院感防控日常督導(dǎo)和監(jiān)管③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用882、各級(jí)管理常抓不懈①健全機(jī)構(gòu)、完善制度、明確職責(zé)88“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”三級(jí)醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)健全醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開(kāi)一次會(huì)議，討論院感防控?zé)狳c(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題每日晨間例行會(huì)議，院長(zhǎng)對(duì)院感防控工作都會(huì)提出要求和指示①健全機(jī)構(gòu)、完善制度、明確職責(zé)99“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常深入臨床一線(xiàn)督導(dǎo)查房1010院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常深入臨床一線(xiàn)督導(dǎo)查房1010運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，加強(qiáng)院感管理的質(zhì)量控制工作確立標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》分工明確：院感科每名專(zhuān)職人員均劃分有責(zé)任科室分級(jí)管理：每月對(duì)臨床科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展動(dòng)態(tài)評(píng)估，將科室風(fēng)險(xiǎn)由低至高分為一至四級(jí)，有針對(duì)性進(jìn)行院感防控。按計(jì)劃實(shí)施：制訂“月度工作計(jì)劃”，將工作細(xì)化分工到每日，開(kāi)展有針對(duì)性的督導(dǎo)檢查。11②加強(qiáng)院感防控日常督導(dǎo)和知識(shí)培訓(xùn)11運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，加強(qiáng)院感管理的質(zhì)量控制工作確立標(biāo)準(zhǔn)追蹤與持續(xù)改進(jìn)專(zhuān)職人員每天深入臨床科室進(jìn)行檢查，記錄各科室院感管理情況，將存在問(wèn)題及時(shí)反饋科室和相關(guān)部門(mén)，并持續(xù)追蹤，觀察、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1212追蹤與持續(xù)改進(jìn)專(zhuān)職人員每天深入臨床科室進(jìn)行檢查，記錄各科院感專(zhuān)職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對(duì)性地對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)1313院感專(zhuān)職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對(duì)性地對(duì)③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用14院感管理小組充分發(fā)揮臨床一線(xiàn)引領(lǐng)作用,防控措施率先垂范，對(duì)本科室院感管理質(zhì)量及時(shí)評(píng)價(jià)、定期分析、制定措施并進(jìn)行效果追蹤。14③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用14院感管理小組充分發(fā)揮臨床一153、加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)教育，提高全院全員感染防控意識(shí)15153、加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)教育，提高全院全員感染防控意識(shí)15大型授課和科室層面培訓(xùn)相結(jié)合，提高全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)水平。每月組織監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士開(kāi)展院感管理知識(shí)培訓(xùn)院感科專(zhuān)職人員深入臨床開(kāi)展培訓(xùn)16規(guī)范標(biāo)本采集專(zhuān)題講座16大型授課和科室層面培訓(xùn)相結(jié)合，提高全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知4、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感管理①重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、流程②手衛(wèi)生管理③職業(yè)防護(hù)④靜脈輸液⑤外科護(hù)理⑥消毒、滅菌和抗菌劑⑦人工機(jī)械通氣⑧手術(shù)室空氣和物體表面感染控制17174、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感管理①重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度①完善重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手術(shù)室新生兒室血液透析室內(nèi)鏡診療中心（室）消毒供應(yīng)中心治療室健全規(guī)章制度細(xì)化工作規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)措施

1818①完善重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手②手衛(wèi)生管理

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手衛(wèi)生規(guī)范,對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)洗手考核,每月對(duì)重點(diǎn)科室和部分其他科室醫(yī)務(wù)人員、保潔人員手表面進(jìn)行菌落數(shù)培養(yǎng)監(jiān)測(cè),來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行衛(wèi)生洗手的依從性。1919②手衛(wèi)生管理根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手完備的手衛(wèi)生設(shè)施20七步洗手法和洗手五時(shí)機(jī)20完備的手衛(wèi)生設(shè)施20七步洗手法和洗手五時(shí)機(jī)20加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理日常查房時(shí)，利用“ATP生物熒光快速檢測(cè)儀”進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)教育，有效地促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手衛(wèi)生2121加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理2121多措并舉，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高22%22多措并舉，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高22%225、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理工作的核心與重點(diǎn)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是院感控制方向與改進(jìn)感控措施的科學(xué)依據(jù)，也是衡量感控工作落實(shí)與否的重要指標(biāo)。

①開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)②加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)③醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)④多重耐藥菌監(jiān)測(cè)

⑤整理分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)23235、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理工①開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點(diǎn)科室，開(kāi)展醫(yī)院感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解ICU住院患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取控制措施，達(dá)到有效控制感染的目的。2424①開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點(diǎn)科室，開(kāi)展醫(yī)2013年第一至四季度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染率比較在EICU、SICU、GICU、RICU、CCU、PICU、NICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU，開(kāi)展重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2013年ICU患者醫(yī)院感染率整體呈下降趨勢(shì)；但SICU和EICU感染率相對(duì)較高，認(rèn)真查找并分析原因，根據(jù)2個(gè)科室情況制定出具體的院感防控措施并實(shí)施，隨后持續(xù)跟進(jìn)觀察改進(jìn)效果。25252013年第一至四季度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染率比較在EICU、S案例分享

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

EICU和SICU醫(yī)院感染發(fā)病率較其他ICU偏高。原因分析（1）上述科室主動(dòng)監(jiān)測(cè)的積極性不高，未規(guī)范開(kāi)展自查工作，對(duì)存在問(wèn)題的總結(jié)分析不到位，無(wú)有效的改進(jìn)措施。（2）院感管理小組對(duì)院感病例目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法掌握不佳。

（3）標(biāo)本采集欠規(guī)范。

2626案例分享發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2626

Plan-計(jì)劃（1）科室院感管理小組增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，規(guī)范自查工作。（2）醫(yī)院感染管理科加大對(duì)上述科室的培訓(xùn)和監(jiān)管力度。

Do-實(shí)施

（1）EICU和SICU重新調(diào)整院感管理小組成員，明確責(zé)任分工；依據(jù)《重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范開(kāi)展自查。

（2）院感科到科室督導(dǎo)的頻率增加為每周2次；對(duì)可能的高危因素加大關(guān)注力度。

（3）院感科加強(qiáng)對(duì)《重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案》的培訓(xùn)，以及醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)軟件的使用。

2727Plan-計(jì)劃2727

Check-檢查

1.上述科室的自查工作逐步規(guī)范，每季度能夠?qū)Υ嬖趩?wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出有效改進(jìn)措施并落實(shí)。28SICU院感管理小組利用魚(yú)骨圖分析發(fā)生醫(yī)院感染的原因2.院感管理專(zhuān)職人員通過(guò)對(duì)高危因素的篩查，將院感病例的發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移，及時(shí)對(duì)疑似病例進(jìn)行預(yù)警。28Check-檢查28SICU院感管理小組利用魚(yú)骨圖分析發(fā)3.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和SICU的醫(yī)院感染發(fā)病率均有所下降。

Action-處置降低EICU和SICU院感發(fā)病率的改進(jìn)措施有效，可繼續(xù)實(shí)施。293.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和S

以“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目”為依托，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作；提升院感管理水平和科研能力。3030以“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目”為依托，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院31通過(guò)開(kāi)展項(xiàng)目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、肛腸外科、胃腸外科、血液凈化中心為示范，將規(guī)范、先進(jìn)的病例監(jiān)測(cè)方法和理念逐步向全院推廣。項(xiàng)目名稱(chēng)住院人日數(shù)監(jiān)測(cè)人數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)器械使用率感染率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎855-332.57%3.51‰中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染1306-049.75%0.00‰導(dǎo)尿管相關(guān)感染2293-1587.35%6.54‰多重耐藥菌感染262538910-2.57%手術(shù)部位感染-1632-1.23%血液透析事件-283315-0.53%2013年11月-2014年4月院感項(xiàng)目監(jiān)測(cè)部分結(jié)果3131通過(guò)開(kāi)展項(xiàng)目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、②加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

采用院感科監(jiān)測(cè)和科室自測(cè)相結(jié)合的方法，定期對(duì)全院手術(shù)室、產(chǎn)房、重點(diǎn)部門(mén)的治療室、處置室等室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、滅菌劑等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目標(biāo)本總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率（%）環(huán)境空氣3413023988.56物體表面5352198.11醫(yī)療用品3937294.87手衛(wèi)生137131695.62透析液監(jiān)測(cè)8584198.82使用中消毒劑、滅菌劑4240295.242014年第一季度消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果3232②加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)采用院感科監(jiān)測(cè)和科室自2013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果案例分享

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2013年第一至第四季度環(huán)境空氣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合格率均在92%以上，而2014年第一季度合格率有所下降，僅為88.56%。33332013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果案例分

分析現(xiàn)狀空氣處理機(jī)組和新風(fēng)機(jī)組沒(méi)有嚴(yán)格按照“醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范”維護(hù)與保養(yǎng)，粗效濾網(wǎng)和回風(fēng)口不清潔

原因分析3434分析現(xiàn)狀原因分析3434

Plan-計(jì)劃（1）醫(yī)院感染管理科與相關(guān)部門(mén)共同協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管力度（2）加強(qiáng)對(duì)空氣凈化系統(tǒng)的維護(hù)和保養(yǎng)

Do-實(shí)施

（1）后勤處又更換了一家負(fù)責(zé)任的公司，進(jìn)行凈化機(jī)房和終端的維護(hù)與保養(yǎng)。

（2）徹底清潔內(nèi)部環(huán)境，并重新采樣。

（3）醫(yī)院感染管理科、后勤管理處、護(hù)理部加強(qiáng)日常監(jiān)管力度，以保證凈化空氣質(zhì)量。

3535Plan-計(jì)劃3535

Check-檢查通過(guò)一系列整改措施的落實(shí)，2014年4月環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測(cè)合格率較前明顯提升，達(dá)到97.78%。

Action-處置針對(duì)空氣消毒效果監(jiān)測(cè)和空氣凈化系統(tǒng)的維護(hù)制定的改進(jìn)措施有效，應(yīng)繼續(xù)實(shí)施。3636Check-檢查通過(guò)一系列整改措施的落實(shí)，2014年4月③醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)利用“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)”，對(duì)全院住院患者，尤其是具有感染危險(xiǎn)因素如發(fā)熱、使用免疫抑制劑、具有侵入性操作、大量使用抗菌藥物的患者，進(jìn)行監(jiān)測(cè)并實(shí)時(shí)預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感疑似病例以及多重耐藥菌感染或定植患者，追蹤調(diào)查醫(yī)院感染原因，采取有效的防范措施，從而杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。3737③醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)利用“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)”，對(duì)④多重耐藥菌監(jiān)測(cè)利用信息化聯(lián)網(wǎng)手段，將檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥檢測(cè)結(jié)果，實(shí)時(shí)反饋到醫(yī)院感染管理科和相應(yīng)臨床科室，從而實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)科、院感科、臨床科室一體化的多重耐藥菌管理機(jī)制。3838④多重耐藥菌監(jiān)測(cè)利用信息化聯(lián)網(wǎng)手段，將檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)針對(duì)臨床科室多重耐藥菌管理情況，主管院長(zhǎng)主持召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，討論有關(guān)防控措施。醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部及臨床科室開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合查房和督導(dǎo)。3939針對(duì)臨床科室多重耐藥菌管理情況，主管院長(zhǎng)主持召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，討以多重耐藥菌監(jiān)測(cè)規(guī)范臨床抗菌藥物的使用40以耐藥監(jiān)測(cè)促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用和科學(xué)管理培訓(xùn)班40以多重耐藥菌監(jiān)測(cè)規(guī)范臨床抗菌藥物的使用40以耐藥監(jiān)測(cè)促進(jìn)抗菌41細(xì)菌藥敏情況標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比（%）2014年第一季度ICU多重耐藥菌感染類(lèi)型分布（%）社區(qū)感染，80.22%院內(nèi)感染，16.53%定植，3.25%4141細(xì)菌藥敏情況標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比（%）2014年第一季度ICU2014第一、二季度重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌檢出總例數(shù)和千日感染例次率比較效果評(píng)價(jià)培訓(xùn)各臨床科室標(biāo)本的正確采集方法制定了血標(biāo)本、痰標(biāo)本的采集流程檢驗(yàn)科對(duì)臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控臨床科室規(guī)范采集標(biāo)本并送檢422014第一、二季度重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌檢出總例數(shù)和千日感染例2014年1-3月數(shù)據(jù)較2013年同比下降；住院患者抗菌藥物使用率呈下降趨勢(shì)，且低于“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”平均值（60%）。43效果評(píng)價(jià)432014年1-3月數(shù)據(jù)較2013年同比下降；43效果評(píng)價(jià)43⑤整理分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每月對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，存在的問(wèn)題反饋到科室并幫助其分析原因，共同討論解決方案。通過(guò)干預(yù)措施的實(shí)施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。44每季度向全院公布醫(yī)院感染監(jiān)控信息44⑤整理分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每月對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，存在的

醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、臨床科室通力協(xié)作，使院感防控工作有理有據(jù)科學(xué)認(rèn)知循證實(shí)踐

45醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、臨床科室通力協(xié)作，使院感取得成效46

河南省衛(wèi)生監(jiān)督局專(zhuān)家檢查消毒供應(yīng)中心工作動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)年底評(píng)優(yōu)46取得成效46河南省衛(wèi)生監(jiān)督局專(zhuān)家動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)年路漫漫其修遠(yuǎn)兮路漫漫其修遠(yuǎn)兮47路漫漫其修遠(yuǎn)兮路漫漫其修遠(yuǎn)兮47Thankyou!Thankyou!院感防控經(jīng)驗(yàn)分享49院感防控經(jīng)驗(yàn)分享1醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員職責(zé)是什么？醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)該具備什么樣的能力？醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)該怎么做？?50醫(yī)院感染管理科是什么樣的科室？?2醫(yī)院感染主要預(yù)防哪些？

導(dǎo)管相關(guān)感染VAP、CLABSI、CAUTI手術(shù)相關(guān)感染SSI、術(shù)后肺炎多重耐藥菌MRSA、PDR-AB/PA、CRE

血源性感染HBV、HCV、HIV其他重要或特殊病原體引起的感染流感V、SARS-CoV、諾如V、艱難梭菌、TB、曲霉51醫(yī)院感染主要預(yù)防哪些？導(dǎo)管相關(guān)感染3觀念能力溝通藝術(shù)郭燕紅局長(zhǎng)指出中國(guó)感控專(zhuān)業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物處理等感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力實(shí)施循證感染防控能力感控?cái)?shù)據(jù)的收集與處理分析能力醫(yī)院感染暴發(fā)的識(shí)別與處置能力臨床微生物（標(biāo)本采集、結(jié)果解讀等）知識(shí)運(yùn)用能力領(lǐng)導(dǎo)力、組織管理和協(xié)調(diào)能力抗菌藥物知識(shí)和合作參與抗菌藥物管理能力管理工具（如PDCA、品管圈等）在感控實(shí)踐中的應(yīng)用能力多重耐藥菌防控能力員工培訓(xùn)能力…………→52郭燕紅局長(zhǎng)指出中國(guó)感控專(zhuān)業(yè)人員面臨三方面挑戰(zhàn)基礎(chǔ)感控能力：消醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

有醫(yī)院就有醫(yī)院感染,醫(yī)院感染原因比較復(fù)雜，外源性（交叉）的通過(guò)采取有效措施可以預(yù)防，但內(nèi)源性（自身）的就較難預(yù)防。

目前，醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療手段不斷地推陳出新，各種導(dǎo)管、插管、內(nèi)鏡等侵襲性操作逐漸增加，一方面標(biāo)志著醫(yī)療水平不斷提高，但同時(shí)也給醫(yī)院感染管理帶來(lái)諸多難題。質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，院感防控則是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要措施之一。

53如此大規(guī)模的醫(yī)院、如此多的患者，醫(yī)院感染如何防控？質(zhì)疑質(zhì)疑53醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀有醫(yī)院54加大基礎(chǔ)設(shè)施投入加強(qiáng)各級(jí)院感管理加強(qiáng)感控知識(shí)的培訓(xùn)與宣傳加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感管理加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作主要內(nèi)容546加大基礎(chǔ)設(shè)施投入主要內(nèi)容61、院領(lǐng)導(dǎo)重視，加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，為重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理提供硬件支持全自動(dòng)化器械清洗消毒設(shè)備先進(jìn)的內(nèi)鏡清洗設(shè)備國(guó)內(nèi)一流的雜交手術(shù)室55551、院領(lǐng)導(dǎo)重視，加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，為重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理提2、各級(jí)管理常抓不懈①健全機(jī)構(gòu)、完善制度、明確職責(zé)②醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)院感防控日常督導(dǎo)和監(jiān)管③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用56562、各級(jí)管理常抓不懈①健全機(jī)構(gòu)、完善制度、明確職責(zé)88“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”三級(jí)醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)健全醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年召開(kāi)一次會(huì)議，討論院感防控?zé)狳c(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題每日晨間例行會(huì)議，院長(zhǎng)對(duì)院感防控工作都會(huì)提出要求和指示①健全機(jī)構(gòu)、完善制度、明確職責(zé)5757“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-科室醫(yī)院感染管理小組”院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常深入臨床一線(xiàn)督導(dǎo)查房5858院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常深入臨床一線(xiàn)督導(dǎo)查房1010運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，加強(qiáng)院感管理的質(zhì)量控制工作確立標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》分工明確：院感科每名專(zhuān)職人員均劃分有責(zé)任科室分級(jí)管理：每月對(duì)臨床科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展動(dòng)態(tài)評(píng)估，將科室風(fēng)險(xiǎn)由低至高分為一至四級(jí)，有針對(duì)性進(jìn)行院感防控。按計(jì)劃實(shí)施：制訂“月度工作計(jì)劃”，將工作細(xì)化分工到每日，開(kāi)展有針對(duì)性的督導(dǎo)檢查。59②加強(qiáng)院感防控日常督導(dǎo)和知識(shí)培訓(xùn)59運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式，加強(qiáng)院感管理的質(zhì)量控制工作確立標(biāo)準(zhǔn)追蹤與持續(xù)改進(jìn)專(zhuān)職人員每天深入臨床科室進(jìn)行檢查，記錄各科室院感管理情況，將存在問(wèn)題及時(shí)反饋科室和相關(guān)部門(mén)，并持續(xù)追蹤，觀察、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。6060追蹤與持續(xù)改進(jìn)專(zhuān)職人員每天深入臨床科室進(jìn)行檢查，記錄各科院感專(zhuān)職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對(duì)性地對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)6161院感專(zhuān)職人員深入臨床查房，了解感染患者情況并針對(duì)性地對(duì)③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用62院感管理小組充分發(fā)揮臨床一線(xiàn)引領(lǐng)作用,防控措施率先垂范，對(duì)本科室院感管理質(zhì)量及時(shí)評(píng)價(jià)、定期分析、制定措施并進(jìn)行效果追蹤。62③充分發(fā)揮科室感控小組職能作用14院感管理小組充分發(fā)揮臨床一633、加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)教育，提高全院全員感染防控意識(shí)63153、加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)教育，提高全院全員感染防控意識(shí)15大型授課和科室層面培訓(xùn)相結(jié)合，提高全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)水平。每月組織監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士開(kāi)展院感管理知識(shí)培訓(xùn)院感科專(zhuān)職人員深入臨床開(kāi)展培訓(xùn)64規(guī)范標(biāo)本采集專(zhuān)題講座64大型授課和科室層面培訓(xùn)相結(jié)合，提高全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知4、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感管理①重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、流程②手衛(wèi)生管理③職業(yè)防護(hù)④靜脈輸液⑤外科護(hù)理⑥消毒、滅菌和抗菌劑⑦人工機(jī)械通氣⑧手術(shù)室空氣和物體表面感染控制65654、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感管理①重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度①完善重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手術(shù)室新生兒室血液透析室內(nèi)鏡診療中心（室）消毒供應(yīng)中心治療室健全規(guī)章制度細(xì)化工作規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)措施

6666①完善重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、流程重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手②手衛(wèi)生管理

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手衛(wèi)生規(guī)范,對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)洗手考核,每月對(duì)重點(diǎn)科室和部分其他科室醫(yī)務(wù)人員、保潔人員手表面進(jìn)行菌落數(shù)培養(yǎng)監(jiān)測(cè),來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行衛(wèi)生洗手的依從性。6767②手衛(wèi)生管理根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定我院手完備的手衛(wèi)生設(shè)施68七步洗手法和洗手五時(shí)機(jī)68完備的手衛(wèi)生設(shè)施20七步洗手法和洗手五時(shí)機(jī)20加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理日常查房時(shí)，利用“ATP生物熒光快速檢測(cè)儀”進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)教育，有效地促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手衛(wèi)生6969加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理2121多措并舉，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高70%70多措并舉，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高22%225、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理工作的核心與重點(diǎn)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是院感控制方向與改進(jìn)感控措施的科學(xué)依據(jù)，也是衡量感控工作落實(shí)與否的重要指標(biāo)。

①開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)②加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)③醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)④多重耐藥菌監(jiān)測(cè)

⑤整理分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)71715、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染管理工①開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點(diǎn)科室，開(kāi)展醫(yī)院感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解ICU住院患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取控制措施，達(dá)到有效控制感染的目的。7272①開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)ICU為醫(yī)院感染監(jiān)控重點(diǎn)科室，開(kāi)展醫(yī)2013年第一至四季度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染率比較在EICU、SICU、GICU、RICU、CCU、PICU、NICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU，開(kāi)展重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2013年ICU患者醫(yī)院感染率整體呈下降趨勢(shì)；但SICU和EICU感染率相對(duì)較高，認(rèn)真查找并分析原因，根據(jù)2個(gè)科室情況制定出具體的院感防控措施并實(shí)施，隨后持續(xù)跟進(jìn)觀察改進(jìn)效果。73732013年第一至四季度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染率比較在EICU、S案例分享

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

EICU和SICU醫(yī)院感染發(fā)病率較其他ICU偏高。原因分析（1）上述科室主動(dòng)監(jiān)測(cè)的積極性不高，未規(guī)范開(kāi)展自查工作，對(duì)存在問(wèn)題的總結(jié)分析不到位，無(wú)有效的改進(jìn)措施。（2）院感管理小組對(duì)院感病例目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法掌握不佳。

（3）標(biāo)本采集欠規(guī)范。

7474案例分享發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2626

Plan-計(jì)劃（1）科室院感管理小組增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，規(guī)范自查工作。（2）醫(yī)院感染管理科加大對(duì)上述科室的培訓(xùn)和監(jiān)管力度。

Do-實(shí)施

（1）EICU和SICU重新調(diào)整院感管理小組成員，明確責(zé)任分工；依據(jù)《重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范開(kāi)展自查。

（2）院感科到科室督導(dǎo)的頻率增加為每周2次；對(duì)可能的高危因素加大關(guān)注力度。

（3）院感科加強(qiáng)對(duì)《重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案》的培訓(xùn)，以及醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)軟件的使用。

7575Plan-計(jì)劃2727

Check-檢查

1.上述科室的自查工作逐步規(guī)范，每季度能夠?qū)Υ嬖趩?wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出有效改進(jìn)措施并落實(shí)。76SICU院感管理小組利用魚(yú)骨圖分析發(fā)生醫(yī)院感染的原因2.院感管理專(zhuān)職人員通過(guò)對(duì)高危因素的篩查，將院感病例的發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移，及時(shí)對(duì)疑似病例進(jìn)行預(yù)警。76Check-檢查28SICU院感管理小組利用魚(yú)骨圖分析發(fā)3.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和SICU的醫(yī)院感染發(fā)病率均有所下降。

Action-處置降低EICU和SICU院感發(fā)病率的改進(jìn)措施有效，可繼續(xù)實(shí)施。773.與2013年第四季度相比，2014年第一季度EICU和S

以“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目”為依托，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作；提升院感管理水平和科研能力。7878以“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目”為依托，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院79通過(guò)開(kāi)展項(xiàng)目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、肛腸外科、胃腸外科、血液凈化中心為示范，將規(guī)范、先進(jìn)的病例監(jiān)測(cè)方法和理念逐步向全院推廣。項(xiàng)目名稱(chēng)住院人日數(shù)監(jiān)測(cè)人數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)器械使用率感染率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎855-332.57%3.51‰中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染1306-049.75%0.00‰導(dǎo)尿管相關(guān)感染2293-1587.35%6.54‰多重耐藥菌感染262538910-2.57%手術(shù)部位感染-1632-1.23%血液透析事件-283315-0.53%2013年11月-2014年4月院感項(xiàng)目監(jiān)測(cè)部分結(jié)果7931通過(guò)開(kāi)展項(xiàng)目研究，以急診ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、②加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

采用院感科監(jiān)測(cè)和科室自測(cè)相結(jié)合的方法，定期對(duì)全院手術(shù)室、產(chǎn)房、重點(diǎn)部門(mén)的治療室、處置室等室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、滅菌劑等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目標(biāo)本總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率（%）環(huán)境空氣3413023988.56物體表面5352198.11醫(yī)療用品3937294.87手衛(wèi)生137131695.62透析液監(jiān)測(cè)8584198.82使用中消毒劑、滅菌劑4240295.242014年第一季度消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果8080②加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)采用院感科監(jiān)測(cè)和科室自2013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果案例分享

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2013年第一至第四季度環(huán)境空氣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合格率均在92%以上，而2014年第一季度合格率有所下降，僅為88.56%。81812013年~2014年第一季度環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果案例分

分析現(xiàn)狀空氣處理機(jī)組和新風(fēng)機(jī)組沒(méi)有嚴(yán)格按照“醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范”維護(hù)與保養(yǎng)，粗效濾網(wǎng)和回風(fēng)口不清潔

原因分析8282分析現(xiàn)狀原因分析3434

Plan-計(jì)劃（1）醫(yī)院感染管理科與相關(guān)部門(mén)共同協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管力度（2）加強(qiáng)對(duì)空氣凈化系統(tǒng)的維護(hù)和保養(yǎng)

Do-實(shí)施

（1）后勤處又更換了一家負(fù)責(zé)任的公司，進(jìn)行凈化機(jī)房和終端的維護(hù)與保養(yǎng)。

（2）徹底清潔內(nèi)部環(huán)境，并重新采樣。

（3）醫(yī)院感染管理科、后勤管理處、護(hù)理部加強(qiáng)日常監(jiān)管力度，以保證凈化空氣質(zhì)量。

8383Plan-計(jì)劃3535

Check-檢查通過(guò)一系列整改措施的落實(shí)，2014年4月環(huán)境空氣消毒效果監(jiān)測(cè)合格率較前明顯提升，達(dá)到97.78%。

Action-處置針對(duì)