二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓(xùn)課件

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（2012年版）上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2012.7二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2內(nèi)容提要：123二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及核心指標(biāo)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則工作要求4二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)介紹內(nèi)容提要：123二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及核心指標(biāo)二級中醫(yī)醫(yī)院評第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）《評審細(xì)則》指標(biāo)體例：

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施第二章隊伍建設(shè)第三章臨床科室建設(shè)第四章重點專科建設(shè)第五章中藥藥事管理第六章中醫(yī)護理第七章文化建設(shè)第八章治未病服務(wù)第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）《評審細(xì)則》指標(biāo)體例：第二部分綜合服務(wù)能力

（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)第二章患者安全第三章醫(yī)療質(zhì)量第四章藥事管理第五章護理質(zhì)量管理第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)《評審細(xì)則》指標(biāo)體例：第二部分綜合服務(wù)能力

（350分）第一章基本二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：不合格二級乙等二級甲等總分≥900分；第一部分每章得分不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分，核心指標(biāo)全部符合要求?？偡帧?50分；第二部分得分≥245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)≥8個；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)≥7個。總分＜750分；第二部分得分＜245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)＜8個；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)＜7個。二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：不合格二級乙等二級甲等總分≥900分；

《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中對那些最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”，具備否決作用。核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)定義：《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中對那些最基本、最重要，若未達到第二部分綜合服務(wù)功能第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能12項核心標(biāo)準(zhǔn)7項核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)分布：第二部分第一部分12項核心標(biāo)準(zhǔn)7項核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)分布：中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。21.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。32.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。43.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.3.2科中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容53.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。63.9.2非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容53.3.1在中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容73.10.2中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例≤10%，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。84.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上重點?？蒲芯恐贫ū緦？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點?？?個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥2個。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容73.10.2中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容94.3.3重點?？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。105.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。116.1.5科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)≥2項。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容94.3.3重中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容127.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標(biāo)得分≥17分。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容127.4.2綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。22.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。32.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.1.2醫(yī)院綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容44.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。55.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。66.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。76.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容44.3.1藥事評審細(xì)則要點講解第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）（略）第二章隊伍建設(shè)（100分）（略）第三章臨床科室建設(shè)（170分）評審細(xì)則要點講解第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分

評審細(xì)則要點講解

1、第三章臨床科室建設(shè)（170分）

（不含重點?？坪椭挝床≈行模?/p>

評審細(xì)則要點講解

1、第三章臨床科室建設(shè)（116評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.2.4上級醫(yī)師辯證分析；用藥要點講解，糾正缺陷。3.2.5病例討論中有中醫(yī)內(nèi)容。3.2.6新增。訪談三級醫(yī)師（中醫(yī)相關(guān)繼續(xù)教育內(nèi)容）。3.3.1*核心指標(biāo)。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的200個診療方案。診療方案體現(xiàn)中醫(yī)思維，注意可操作性。西醫(yī)較難解決，中醫(yī)有特色的療法。每年有總結(jié)、分析、優(yōu)化。3.3.2訪談。3.3.33份執(zhí)行本科診療方案的運行病歷。3.3.5新增。每個手術(shù)科室制定一個（病史中體現(xiàn)）。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.2.17評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.1中醫(yī)臨床路徑實施方案（每個科室一個病種）。（國家中醫(yī)藥管理局公布的200個病種。）3.4.2現(xiàn)場訪談。3.4.3表單。病歷中體現(xiàn)臨床路徑。3.5中醫(yī)病歷、中藥處方書寫規(guī)范。3.6新增。辯證使用中成藥。3.7現(xiàn)場考核。各科方劑。3.8調(diào)整指標(biāo)。重新梳理中醫(yī)診療設(shè)備（八類20種）。有清單（注明使用科室）。臨床科室人員了解本科室的中醫(yī)診療設(shè)備。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.18評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.9.1國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的10類96種。本院開展的項目清單。3.9.2*核心指標(biāo)。3.9.3新增。病房清單，設(shè)有中醫(yī)綜合治療室病房名錄。3.10.2*核心指標(biāo)。中醫(yī)類別醫(yī)師需增加中藥使用率。3.10.3新增。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.9.19評審細(xì)則要點講解

2、第四章重點專科建設(shè)（100分）

（抽查一個）指標(biāo)編號內(nèi)容4.1.1重點?？泼麊巍Ｅ鷾?zhǔn)文件。4.1.2床位數(shù)。4.1.3設(shè)備清單。（必配和選配,各科不同）4.1.5辯證論治，查首次病程錄和至少二次病程記錄。4.1.7三年門診量和出院人數(shù)。4.2.1?？迫暌陨习l(fā)展規(guī)劃。4.2.2年度計劃。4.2.3計劃開展項目，年底總結(jié)。評審細(xì)則要點講解

2、第四章重點專科建設(shè)（10020評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容4.2.4收治病種排序。4.3.1*核心指標(biāo)。4.3.2訪談醫(yī)師。4.3.3*抽查運行病歷。4.3.4總結(jié)、分析、優(yōu)化。4.4工作計劃和措施。學(xué)術(shù)繼承人跟師記錄、論文、挖掘整理資料、臨床運用（病歷）等。4.5.1?？萍夹g(shù)及特色療法名單。現(xiàn)場訪談、考核。4.5.3?？浦兴幹苿┣鍐?。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容4.2.4收治病種排21評審細(xì)則要點講解

第五章中藥藥事管理（80分）（略）第六章中醫(yī)護理（60分）（略）第七章文化建設(shè)（60分）第八章“治未病”服務(wù)（40分）（略）指標(biāo)編號內(nèi)容評價方法7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師7.3.2員工言語儀表規(guī)范現(xiàn)場考核3名員工7.3.3體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀唱院歌、師承教育、拜師儀式、新員工培訓(xùn)、入職宣誓7.3.4中醫(yī)特點規(guī)章制度、員工手冊培訓(xùn)7.4環(huán)境形象、中醫(yī)藥知識宣傳中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語評審細(xì)則要點講解

第五章中藥藥事管理（80分）（略）評審細(xì)則要點講解第二部分綜合服務(wù)功能（350分）第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）（略）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）二、醫(yī)院服務(wù)（17分）

指標(biāo)內(nèi)容1.2.2.1首診負(fù)責(zé)制1.2.2.2重點病種服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治1.2.2.3急診會診制度（會診到場時間）1.2.3.2各類告知制度（知情同意）1.2.5

無煙醫(yī)院評審細(xì)則要點講解第二部分綜合服務(wù)功能（350分）評審細(xì)則要點講解三、應(yīng)急管理（9分）四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）指標(biāo)內(nèi)容1.3.2.2科主任在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)1.3.3.3應(yīng)急小組職責(zé)1.3.5.1安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)考核1.3.5.2開展突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練評審細(xì)則要點講解三、應(yīng)急管理（9分）指標(biāo)內(nèi)容評審細(xì)則要點講解第二章患者安全（30分）

指標(biāo)編號內(nèi)容評價方法和注意點2.1.2*查對制度2.1.3轉(zhuǎn)科交接制度記錄（雙方簽名）2.2.1*手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險評估制度與流程病歷2.2.2手術(shù)部位識別標(biāo)示制度訪談。標(biāo)記要統(tǒng)一顏色。2.3.1危急值項目。訪談。2.3.2危急值處理記錄。病歷。2.3.3醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程。訪談。2.4.1意外事件報告制度及流程。2.4.2壓瘡風(fēng)險評估報告制度。訪談。評審細(xì)則要點講解第二章患者安全（30分）

指標(biāo)編號內(nèi)

評審細(xì)則要點講解

1、第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）

指標(biāo)編號內(nèi)容3.1.1科室質(zhì)量管理小組名單、工作職責(zé)及工作記錄。3.2.3.2新技術(shù)、新項目追溯三年資料，重點是病人安全。3.3.1.1.2臨床檢驗項目清單。委托協(xié)議。3.3.1.1.3急診檢驗項目清單。抽查時效性。3.3.1.1.4檢驗項目收費清單，檢驗設(shè)備、試劑效期、三證。3.3.1.2.1有制度和流程。重點是培訓(xùn)情況（有計劃、課件、原始簽到、考試卷子等）。

評審細(xì)則要點講解

1、第三章醫(yī)療質(zhì)量（17評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.1.2.3各種傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、登記、隨訪記錄（至少半年）。3.3.1.2.4消毒制度及記錄、定期監(jiān)控消毒用品有效性的記錄。3.3.1.2.5統(tǒng)一處置有交接情況登記。3.3.1.3證書復(fù)印件。3.3.1.4室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控記錄。報告時間、雙簽字（急診除外）。3.3.1.5質(zhì)量與安全小組名單。質(zhì)控計劃等。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.1.2.3各27評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.2.1《醫(yī)療機構(gòu)診療項目許可證》、《放射診療許可證》復(fù)印件。24小時提供服務(wù)記錄（急診、床邊檢查）。3.3.2.1.2人員資質(zhì)證書（人事科提供）。3.3.2.1.3緊急意外搶救預(yù)案、流程，呼救機制。搶救藥品器械清單。（臨床配合）3.3.2.2.1各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。訪談。3.3.2.2.2定期校正和維護記錄。3.3.2.2.3圖像質(zhì)量評價活動記錄。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.2.1《醫(yī)療28評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.2.3.1抽查報告。醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、流程、審核。3.3.2.3.2重點病例隨訪制度及記錄。疑難病例分析與讀片會記錄。3.3.2.4.1設(shè)備定期檢查制度及記錄。廢棄物環(huán)境評估報告。放射安全相關(guān)制度。3.3.2.4.2病人和工作人員防護措施。每年體檢報告。3.3.2.4.3放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，工作人員要熟悉。演練記錄。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.2.3.1抽29評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.1.1各科手術(shù)目錄。分級授權(quán)制度及目錄。手術(shù)醫(yī)生能力評估制度、再授權(quán)制度及記錄。培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)師，訪談醫(yī)師。3.4.1.2患者病情評估和術(shù)前討論制度（有重點）。3.4.1.2.2手術(shù)計劃或方案。3.4.1.2.3各類知情同意制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）。訪談醫(yī)師。3.4.1.3.1重大手術(shù)目錄。報告審批制度及記錄。3.4.1.3.2急診手術(shù)相關(guān)制度與流程。3.4.1.4預(yù)防性抗菌藥物使用相關(guān)制度。3.4.1.5.2標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程。（抽查的3份病歷中有1份為腫瘤病例）。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.1.1各科手30指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.2.1麻醉醫(yī)師分級授權(quán)制度及目錄。能力評估制度、再授權(quán)制度及記錄。培訓(xùn)相關(guān)麻醉醫(yī)師，訪談醫(yī)師。3.4.2.1.2人事科提供資料。3.4.2.2.1麻醉前病情評估和麻醉前討論制度，并在病歷中有記錄。3.4.2.2.2麻醉風(fēng)險評估單。3.4.2.3知情同意制度及記錄。3.4.2.4.1麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。3.4.2.4.2手術(shù)安全核查表。麻醉記錄單記錄規(guī)范。3.4.2.4.3麻醉效果評定規(guī)范與流程，并有記錄。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.2.1麻醉醫(yī)師分級授權(quán)制度及目31評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.4.1供血協(xié)議。應(yīng)急用血制度。3.4.4.2.1臨床醫(yī)師輸血知識培訓(xùn)。3.4.4.2.2輸血前相關(guān)檢查規(guī)定。知情同意書。3.4.4.2.3掌握輸血適應(yīng)癥。抽查醫(yī)務(wù)人員。3.4.4.3.1血液貯存質(zhì)量規(guī)范。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.4.1供血評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.4.3.2輸血過程質(zhì)量管理制度及流程。（現(xiàn)場考核）3.4.4.3.3輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案、記錄。3.4.4.4.1輸血申報登記和用血報批制度。3.4.4.4.2輸血前核對制度。訪談有關(guān)人員。3.4.4.4.3緊急用血預(yù)案。訪談有關(guān)人員。3.4.4.5輸血相容性檢測管理制度。室內(nèi)、室間質(zhì)量評價。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.4.333評審細(xì)則要點講解

醫(yī)院感染管理（25分）指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.5.2醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)?，F(xiàn)場考核。3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，抽查2名醫(yī)務(wù)人員。3.4.5.6抗菌藥物合理使用。查5份病歷。病歷質(zhì)量管理（20分）指標(biāo)編號內(nèi)容3.5.2.33日歸檔率。未歸檔追蹤記錄。3.5.3.1病歷書寫考核合格率≥95%。無丙級病歷。3.5.3.2病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。評審細(xì)則要點講解

醫(yī)院感染管理（25分）指標(biāo)編號內(nèi)對醫(yī)院評審工作的要求對醫(yī)院評審工作的要求

第一、要統(tǒng)一思想，形成合力；

第二、要抓住重點，全力攻堅；

第三、要注重細(xì)節(jié)，精心準(zhǔn)備。

以無比飽滿的精神狀態(tài)和良好的工作姿態(tài)迎接評審工作,并在工作中總結(jié)經(jīng)驗，建立長效機制，達到“以評促建、以評促改”的目的。重在內(nèi)涵。目的要通過此次評審工作提升二級中醫(yī)醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)的中醫(yī)藥服務(wù)能力，拓展服務(wù)領(lǐng)域。要求：第一、要統(tǒng)一思想，形成合力；要求：謝謝！謝謝！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（2012年版）上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2012.7二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2內(nèi)容提要：123二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及核心指標(biāo)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則工作要求4二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)介紹內(nèi)容提要：123二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及核心指標(biāo)二級中醫(yī)醫(yī)院評第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）《評審細(xì)則》指標(biāo)體例：

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施第二章隊伍建設(shè)第三章臨床科室建設(shè)第四章重點專科建設(shè)第五章中藥藥事管理第六章中醫(yī)護理第七章文化建設(shè)第八章治未病服務(wù)第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）《評審細(xì)則》指標(biāo)體例：第二部分綜合服務(wù)能力

（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)第二章患者安全第三章醫(yī)療質(zhì)量第四章藥事管理第五章護理質(zhì)量管理第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)《評審細(xì)則》指標(biāo)體例：第二部分綜合服務(wù)能力

（350分）第一章基本二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：不合格二級乙等二級甲等總分≥900分；第一部分每章得分不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分，核心指標(biāo)全部符合要求?？偡帧?50分；第二部分得分≥245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)≥8個；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)≥7個?？偡郑?50分；第二部分得分＜245分，中醫(yī)藥服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)＜8個；綜合服務(wù)功能核心指標(biāo)符合數(shù)＜7個。二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：不合格二級乙等二級甲等總分≥900分；

《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中對那些最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”，具備否決作用。核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)定義：《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中對那些最基本、最重要，若未達到第二部分綜合服務(wù)功能第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能12項核心標(biāo)準(zhǔn)7項核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)分布：第二部分第一部分12項核心標(biāo)準(zhǔn)7項核心標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)分布：中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。21.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。32.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。43.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.3.2科中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容53.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。63.9.2非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容53.3.1在中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容73.10.2中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例≤10%，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。84.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上重點專科研究制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點?？?個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥2個。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容73.10.2中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容94.3.3重點專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。105.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。116.1.5科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)≥2項。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容94.3.3重中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容127.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標(biāo)得分≥17分。中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容127.4.2綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。22.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。32.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容11.1.2醫(yī)院綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容44.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。55.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。66.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。76.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)：序號指標(biāo)內(nèi)容44.3.1藥事評審細(xì)則要點講解第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）（略）第二章隊伍建設(shè)（100分）（略）第三章臨床科室建設(shè)（170分）評審細(xì)則要點講解第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分

評審細(xì)則要點講解

1、第三章臨床科室建設(shè)（170分）

（不含重點專科和治未病中心）

評審細(xì)則要點講解

1、第三章臨床科室建設(shè)（154評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.2.4上級醫(yī)師辯證分析；用藥要點講解，糾正缺陷。3.2.5病例討論中有中醫(yī)內(nèi)容。3.2.6新增。訪談三級醫(yī)師（中醫(yī)相關(guān)繼續(xù)教育內(nèi)容）。3.3.1*核心指標(biāo)。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的200個診療方案。診療方案體現(xiàn)中醫(yī)思維，注意可操作性。西醫(yī)較難解決，中醫(yī)有特色的療法。每年有總結(jié)、分析、優(yōu)化。3.3.2訪談。3.3.33份執(zhí)行本科診療方案的運行病歷。3.3.5新增。每個手術(shù)科室制定一個（病史中體現(xiàn)）。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.2.55評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.1中醫(yī)臨床路徑實施方案（每個科室一個病種）。（國家中醫(yī)藥管理局公布的200個病種。）3.4.2現(xiàn)場訪談。3.4.3表單。病歷中體現(xiàn)臨床路徑。3.5中醫(yī)病歷、中藥處方書寫規(guī)范。3.6新增。辯證使用中成藥。3.7現(xiàn)場考核。各科方劑。3.8調(diào)整指標(biāo)。重新梳理中醫(yī)診療設(shè)備（八類20種）。有清單（注明使用科室）。臨床科室人員了解本科室的中醫(yī)診療設(shè)備。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.4.56評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.9.1國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的10類96種。本院開展的項目清單。3.9.2*核心指標(biāo)。3.9.3新增。病房清單，設(shè)有中醫(yī)綜合治療室病房名錄。3.10.2*核心指標(biāo)。中醫(yī)類別醫(yī)師需增加中藥使用率。3.10.3新增。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.9.57評審細(xì)則要點講解

2、第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）

（抽查一個）指標(biāo)編號內(nèi)容4.1.1重點專科名單。批準(zhǔn)文件。4.1.2床位數(shù)。4.1.3設(shè)備清單。（必配和選配,各科不同）4.1.5辯證論治，查首次病程錄和至少二次病程記錄。4.1.7三年門診量和出院人數(shù)。4.2.1?？迫暌陨习l(fā)展規(guī)劃。4.2.2年度計劃。4.2.3計劃開展項目，年底總結(jié)。評審細(xì)則要點講解

2、第四章重點?？平ㄔO(shè)（10058評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容4.2.4收治病種排序。4.3.1*核心指標(biāo)。4.3.2訪談醫(yī)師。4.3.3*抽查運行病歷。4.3.4總結(jié)、分析、優(yōu)化。4.4工作計劃和措施。學(xué)術(shù)繼承人跟師記錄、論文、挖掘整理資料、臨床運用（病歷）等。4.5.1專科技術(shù)及特色療法名單?，F(xiàn)場訪談、考核。4.5.3?？浦兴幹苿┣鍐?。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容4.2.4收治病種排59評審細(xì)則要點講解

第五章中藥藥事管理（80分）（略）第六章中醫(yī)護理（60分）（略）第七章文化建設(shè)（60分）第八章“治未病”服務(wù)（40分）（略）指標(biāo)編號內(nèi)容評價方法7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師7.3.2員工言語儀表規(guī)范現(xiàn)場考核3名員工7.3.3體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀唱院歌、師承教育、拜師儀式、新員工培訓(xùn)、入職宣誓7.3.4中醫(yī)特點規(guī)章制度、員工手冊培訓(xùn)7.4環(huán)境形象、中醫(yī)藥知識宣傳中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語評審細(xì)則要點講解

第五章中藥藥事管理（80分）（略）評審細(xì)則要點講解第二部分綜合服務(wù)功能（350分）第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）（略）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）二、醫(yī)院服務(wù)（17分）

指標(biāo)內(nèi)容1.2.2.1首診負(fù)責(zé)制1.2.2.2重點病種服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治1.2.2.3急診會診制度（會診到場時間）1.2.3.2各類告知制度（知情同意）1.2.5

無煙醫(yī)院評審細(xì)則要點講解第二部分綜合服務(wù)功能（350分）評審細(xì)則要點講解三、應(yīng)急管理（9分）四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）指標(biāo)內(nèi)容1.3.2.2科主任在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)1.3.3.3應(yīng)急小組職責(zé)1.3.5.1安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)考核1.3.5.2開展突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練評審細(xì)則要點講解三、應(yīng)急管理（9分）指標(biāo)內(nèi)容評審細(xì)則要點講解第二章患者安全（30分）

指標(biāo)編號內(nèi)容評價方法和注意點2.1.2*查對制度2.1.3轉(zhuǎn)科交接制度記錄（雙方簽名）2.2.1*手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險評估制度與流程病歷2.2.2手術(shù)部位識別標(biāo)示制度訪談。標(biāo)記要統(tǒng)一顏色。2.3.1危急值項目。訪談。2.3.2危急值處理記錄。病歷。2.3.3醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程。訪談。2.4.1意外事件報告制度及流程。2.4.2壓瘡風(fēng)險評估報告制度。訪談。評審細(xì)則要點講解第二章患者安全（30分）

指標(biāo)編號內(nèi)

評審細(xì)則要點講解

1、第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）

指標(biāo)編號內(nèi)容3.1.1科室質(zhì)量管理小組名單、工作職責(zé)及工作記錄。3.2.3.2新技術(shù)、新項目追溯三年資料，重點是病人安全。3.3.1.1.2臨床檢驗項目清單。委托協(xié)議。3.3.1.1.3急診檢驗項目清單。抽查時效性。3.3.1.1.4檢驗項目收費清單，檢驗設(shè)備、試劑效期、三證。3.3.1.2.1有制度和流程。重點是培訓(xùn)情況（有計劃、課件、原始簽到、考試卷子等）。

評審細(xì)則要點講解

1、第三章醫(yī)療質(zhì)量（17評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.1.2.3各種傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、登記、隨訪記錄（至少半年）。3.3.1.2.4消毒制度及記錄、定期監(jiān)控消毒用品有效性的記錄。3.3.1.2.5統(tǒng)一處置有交接情況登記。3.3.1.3證書復(fù)印件。3.3.1.4室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控記錄。報告時間、雙簽字（急診除外）。3.3.1.5質(zhì)量與安全小組名單。質(zhì)控計劃等。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.1.2.3各65評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.2.1《醫(yī)療機構(gòu)診療項目許可證》、《放射診療許可證》復(fù)印件。24小時提供服務(wù)記錄（急診、床邊檢查）。3.3.2.1.2人員資質(zhì)證書（人事科提供）。3.3.2.1.3緊急意外搶救預(yù)案、流程，呼救機制。搶救藥品器械清單。（臨床配合）3.3.2.2.1各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。訪談。3.3.2.2.2定期校正和維護記錄。3.3.2.2.3圖像質(zhì)量評價活動記錄。評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.2.1《醫(yī)療66評審細(xì)則要點講解

指標(biāo)編號內(nèi)容3.3.2.3.1抽查報告。醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、流程、審核。3.3.2.3.2重點病例隨訪制度及記錄。疑難病例分析與讀片會記錄。3.3.2.4.1設(shè)備定期檢查制度及記錄。廢棄物環(huán)境評估報告。放射安全相關(guān)制度。3.3.2.4.2病人和工作人員防護措施。每年體檢報告。3.3.2.4.3放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，工作人員