咳嗽指南解讀課件

咳嗽的診斷和治療指南解讀2005年中國首個(gè)咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸志.2005;28(11):738-44)咳嗽診治研究的大事記1998年首個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的咳嗽診治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）參與該制定指南的委員會(huì)成員來自世界各地：澳大利亞,加拿大,英國,美國2006美國咳嗽診治循證指南修訂版發(fā)表（CHEST2006;129,Supplement:1S-292S）指南一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義新術(shù)語：以上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplainedcough）替代特發(fā)性咳嗽

咳嗽的診斷和治療指南(修訂)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組1977年

發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述（ArchInternMed1977;137:1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽的定義咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎癥、異物）后，發(fā)出沖動(dòng)傳入延髓咳嗽中樞引起的一種生理反射，咳嗽是一種呈突然、暴發(fā)性的呼氣活動(dòng)，有助于清除氣道分泌物，因此咳嗽的本質(zhì)是一種保護(hù)性反射。急性咳嗽的病因診斷

普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作哮喘亞急性咳嗽的病因診斷

感染后咳嗽細(xì)菌性鼻竇炎哮喘慢性咳嗽的主要病因?qū)τ诜俏鼰熑巳?，慢性咳嗽的主要病因：UACS（上氣道咳嗽綜合征）哮喘NAEB（非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸煙服用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）PratterMR.Chest2006;129:59S–62S與氣道炎癥相關(guān)ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：

慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常見引起慢性咳嗽的原因，來自多個(gè)國家的研究顯示，上述4種病因占總病因的一半甚至90%以上PratterMR.Chest2006;129:59S–62S在我國，NAEB、鼻炎/鼻竇炎、CVA也是引起慢性咳嗽的最常見原因，占總病因的一半以上賴克方.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29:96–99國內(nèi)的數(shù)據(jù)：

慢性咳嗽的主要病因

普通感冒的治療1、首選第一代抗組胺藥+縮血管藥（偽麻黃堿），有效緩解打噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀。2、鎮(zhèn)咳藥。3、解熱鎮(zhèn)痛藥：用于緩解發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀。4、抗生素：一般無需使用。對(duì)癥治療三急性咳嗽的診斷和治療五常見慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽的病因相對(duì)較復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵.慢性咳嗽的常見病因非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘胃食管反流性咳嗽咳嗽變異型哮喘（CVA）定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義

一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性臨床表現(xiàn)刺激性干咳夜間咳嗽感冒、冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽季節(jié)性常伴其他過敏性疾病如變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞樹突狀細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞組織細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞氣道平滑肌細(xì)胞氣道內(nèi)皮細(xì)胞纖維母細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞氣道神經(jīng)細(xì)胞炎癥介質(zhì)趨化因子半胱氨酰白三烯細(xì)胞因子組胺一氧化氮前列腺素效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反應(yīng)性氣道重塑典型哮喘和CVA患者的氣道炎癥GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006白三烯濃度(ng/ml)p＜0.055.8611.1024681012正常人群CVA哮喘患者痰液中白三烯濃度顯著高于正常人群BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–882哮喘患者白三烯水平顯著升高治療吸入糖皮質(zhì)激素β2受體激動(dòng)劑（吸入或口服）抗白三烯藥物聯(lián)合治療治療時(shí)間為6-8周以上嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

（eosinophilicbronchitis）定義臨床表現(xiàn)診斷治療NAEB患者的慢性咳嗽病理表現(xiàn)為支氣管粘膜和粘膜下組織嗜酸粒細(xì)胞性炎癥NAEB的病因尚不清楚，與哮喘一樣，可能與職業(yè)過敏原或常見吸入過敏原的暴露有關(guān)兩項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，在慢性咳嗽病因中，NAEB引起的慢性咳嗽比例分別為13%和11%，更高有達(dá)33%的報(bào)道在我國廣州地區(qū)，NAEB可引起22.4%的慢性咳嗽；NAEB患者發(fā)生夜間咳嗽的比例為23%BrightlingCE.Chest2006;129;116-121賴克方.中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29:96–99臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽一般為干咳、偶有少許痰多數(shù)病人為唯一癥狀部分病人對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，可作為誘發(fā)因素?zé)o喘息和呼吸困難NAEB患者痰液中ECP以及組胺濃度高于正常人群ECP（×10ng/ml）組胺（ng/ml）NAEB患者的氣道炎癥BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–88215.51689.560.4020406080100120140160180正常NAEB正常NAEBp<0.01p<0.01痰中嗜酸粒細(xì)胞下降倍數(shù)辣椒素倍增濃度NAEB患者痰中嗜酸粒細(xì)胞的下降與辣椒素濃度倍增正相關(guān)，表明氣道炎癥與咳嗽有相關(guān)性C.E.Brightling,etal.EurRespirJ2000;15:682±686NAEB患者的氣道炎癥1003010310.30-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5診斷慢性咳嗽X線胸片正常肺通氣功能正常、PEF日間變異率正常氣道反應(yīng)性正常誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞>2.5%排除其他導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效治療糖皮質(zhì)激素吸入250-500μg/d>4w口服強(qiáng)的松10-20mg/d3-7d口服順爾寧10mg/d>2w上氣道咳嗽綜合征UACS/

鼻后滴流綜合征PNDs定義臨床表現(xiàn)診斷治療定義

是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和喉部等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征.臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適可伴有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等通常發(fā)病前有上呼吸道感染病史病因季節(jié)性過敏性鼻炎常年性過敏性鼻炎常年性非過敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎普通感冒副鼻竇炎UACS患者的氣道炎癥過敏性鼻炎是上氣道咳嗽綜合征（UACS）的一種常見類型哮喘和過敏性鼻炎是同一種炎性疾病共同的觸發(fā)因素接觸過敏原后產(chǎn)生相似的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎癥介質(zhì)有共同的炎癥細(xì)胞浸潤兩者相互關(guān)聯(lián)，途徑包括全身炎癥介質(zhì)的傳遞GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNursesCasaleTB,etal.ClinRevAllergyImmunol2001;21:27–49WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuideKayAB.NEnglJMed2001;344:30–37VarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford,UK:BlackwellScience,2000:1172–1185TogiasAJ.AllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599–S604TogiasA.Allergy1999;54(suppl57):94–105胃食管反流性咳嗽GERC定義臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療定義

胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出癥狀的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶咳嗽也可以是其唯一的臨床表現(xiàn)咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白粘痰.診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽,以白天為主24小時(shí)食管PH監(jiān)測Demeester積分≥12.70反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率≥75%排除CVA、EB、UACS等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失治療生活方式調(diào)整：減肥、高蛋白低脂飲食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。制酸藥H2拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑等促胃動(dòng)力藥六其它慢性咳嗽病因的診治慢性支氣管炎變應(yīng)性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥支氣管結(jié)核ACEI誘發(fā)的咳嗽心理性咳嗽支氣管肺癌其它血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(ACEI)所致的咳嗽咳嗽是降血壓藥物ACEI常見的副反應(yīng)，其實(shí)際發(fā)生率約在10%-20%。多數(shù)患者首次服藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)咳嗽癥狀。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。ACEI所致咳嗽的治療是停用藥物，通常停藥4周后咳嗽減輕或消失。

白三烯的生物學(xué)作用

HayDWP.Chest1997;111:35S-45S氣道平滑肌炎癥細(xì)胞

(如肥大細(xì)胞,

嗜酸粒細(xì)胞)氣道上皮感覺神經(jīng)

(C-纖維)半胱氨酰白三烯水腫血管粘液分泌增加降低粘液轉(zhuǎn)運(yùn)嗜酸粒細(xì)胞流入氣道釋放陽離子蛋白,

損傷上皮細(xì)胞收縮

和增生白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用半胱胺酰白三烯CysLTs細(xì)胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會(huì)增強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56M.Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimentalAllergy2006;36:689–703

半胱胺酰白三烯會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成白三烯受體拮抗劑是在明確構(gòu)效關(guān)系的基礎(chǔ)上發(fā)展合成的白三烯受體拮抗劑與白三烯受體結(jié)合，抑制白三烯的作用DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56白三烯受體拮抗劑抑制激素敏感炎癥介質(zhì)

(如細(xì)胞因子)白三烯受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑聯(lián)合共同影響氣道的炎癥過程SampsonDZ.ClinExpAllergy1999;29:1449–1453BarnesPJ.AmJRespirCritCareMed1996;154:S21–S27ClaessonHE,etal.JInternMed1999;245:205–227PriceDBetalThorax2003;58:211–216吸入型糖皮質(zhì)激素阻斷白三烯半胱氨酰白三烯激素敏感炎癥介質(zhì)

(如細(xì)胞因子)Peters-godenM,etJAllergyClinImmunol2003;111:S37-48炎癥細(xì)胞與白三烯的合成細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞單核粒細(xì)胞白三烯的合成：減少或：增加：無效每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量:1444μg933μgPavordIDetal.AmJRespirCritCareMed1999;160:1905-190902468101214對(duì)照組所有哮喘患者持續(xù)哮喘患者哮喘急性發(fā)作48小時(shí)內(nèi)P<0.02*P<0.05*P<0.02**與正常對(duì)照組比較即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯濃度（pg/ml)孟魯司特安慰劑痰中嗜酸粒細(xì)胞（%）白三烯受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素均可減輕哮喘的氣道炎癥PalmqvistM,etal.A