淋巴瘤治療若干建議課件

淋巴瘤的規(guī)范治療

－美國2004年NCCN淋巴瘤治療指南淋巴瘤的規(guī)范治療

－美國2004年NCCN淋巴瘤治療指南1組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區(qū)B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究2淋巴瘤反應標準

體檢淋巴結(jié)淋巴結(jié)團塊BMCR正常 正常正常正常Cru正常正常正常不確定正常 正常>75%減少正?；虿淮_定PR正常 正常正常陽性正?！?0%減少≥50%減少不相干肝脾縮小≥50%減少≥50%減少≥50%減少復發(fā)/進展肝/脾腫大新病灶新病灶重新出現(xiàn)新病灶或增加或增加淋巴瘤反應標準體檢3AnnArbor分期（Cotswolds改良法）

分期累及部位

Ⅰ

單一淋巴結(jié)組Ⅱ 橫隔同側(cè)多個淋巴結(jié)組

Ⅲ

橫隔二側(cè)多個淋巴結(jié)組Ⅳ

多個結(jié)外病灶或淋巴結(jié)與結(jié)外病灶X 包塊>10cmE 結(jié)外擴展或單個孤立性結(jié)外病灶A/BB癥狀：體重丟失>10%，發(fā)熱，夜間盜汗

AnnArbor分期（Cotswolds改良法）分期4CLL/SLL典型的免疫表型CD5+CD19+CD20較模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需與套細胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細胞有白血病細胞負荷——流式（包括/）明確腫瘤克隆性AnnArbor分期作用有限常用改良Rai分期低危患者存活基本上同年齡相配對照者中危存活較短目前各種標準治療是不能治愈CLL/SLL典型的免疫表型5CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期特征預后0淋巴細胞增多，外周血L>15000/l好RM：L>40%Ⅰ

0期伴淋巴結(jié)腫大中危Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均腫大中危Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血壓積<33%高危Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/l高危CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期6誘導治療Ⅰ、Ⅱ期局部RT進展(AnnArbor)

或觀察

SLL否觀察進度Ⅲ期

Rai分期CLL（低危）是否治療治療指癥(AnnArbor)取決治療CLL（中危）指癥是CLL（高危）治療CLL/SLL誘導治療7:治療指癥希望治療自身免疫性血細胞減少（AIHA、ITP、純紅AA）反復發(fā)生感染有癥狀累及臟器功能細胞減少就診時腫瘤高負荷至少6個月疾病穩(wěn)定進展CLL/SLL:治療指癥希望治療累及臟器功能CLL/S8:治療單因子治療嘌呤類似物烷化劑 或聯(lián)合化療±抗體為基礎(chǔ)治療（非蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)）如，CVP-CTX、VCR、PredCF±R（CTX、Flud、美羅華）CLL/SLL:治療單因子治療CLL/SLL9:治療隨訪CR觀察或疾病進展PR臨床試驗進展治療指征是否觀察臨床試驗二線治療局部RTFlud敏感耐藥嘌呤類似物烷化劑類聯(lián)合化療CLL/SLL:治療隨訪CR觀察或10CLL/SLL推薦治療方案一線方案美羅華氟達拉賓瘤可寧(間歇或持久)強的松CTXPrednisoneCVP美羅華FC二線方案Alemtuzumab(Campath-1H)美羅華

PC(Pentostatin+CTX)

化療(如上)美羅華或Campath-1H

CLL/SLL推薦治療方案一線方案11濾泡性淋巴瘤免疫表型：

CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)CD43(-)，CD5(-)，周期素D1(-)

細胞遺傳學

特征性t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重鏈位點的并列現(xiàn)有的標準治療是不可能治愈濾泡性大細胞淋巴瘤（國際工作分類法）

濾泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）均應以DLBCL治療濾泡性淋巴瘤免疫表型：12濾泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合細胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ局部RT±化療繼續(xù)反應—觀察期或擴大部位RTCRPR或觀察復發(fā)a.

決定早期治療時，要考慮今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b.

累及野RT（30-40Gy）c.

放療可改善FFS（無失敗存活），但總存活未改善濾泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合細胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ13 否觀察每3m體檢一次×1年以后3-6m一次基于臨床表現(xiàn)—形象學治療指征臨床試驗Ⅰ、Ⅱ期復發(fā)或CRⅡ期巨大腹局部RTPR進展部病變是或Ⅲ、Ⅳ期單因子或聯(lián)合化療±干擾素或無反應抗體為基礎(chǔ)的治療±化療進展濾泡性淋巴瘤（1-2度）:最初措施

否14濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展應排除轉(zhuǎn)化（組織學證據(jù)）尤在下列情況：LDH單一病灶不成比例增大結(jié)外病灶發(fā)展鎵攝入超過原有基線新的B癥狀出現(xiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)化——以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展應排除轉(zhuǎn)化（組織學15疾病進展無指癥觀察進展臨床試驗HDCT+SCT或CR或單因子或聯(lián)合化療PR臨床試驗進展或或治療指癥有指癥抗體為基礎(chǔ)的治療觀察±放療±化療或無反應HDCT局部RT進展或臨床試驗進展或個體化治療濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展無指癥觀察進展濾泡16濾泡性淋巴瘤（1-2度）:治療指征入選臨床試驗癥狀危及各臟器功能繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少就診時巨大病灶6個月期間疾病穩(wěn)定進展患者希望治療濾泡性淋巴瘤（1-2度）:治療指征入選臨床試驗17組織學轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤）臨床試驗既往治療或多種多樣廣泛轉(zhuǎn)化放免治療或姑息或支持治療既往未治或很少治療局部轉(zhuǎn)化以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療±RT

組織學轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤）18

HDCT伴SCT或CR臨床試驗或觀察HDCT伴SCTPR或臨床試驗

臨床試驗或無反應放免或進展或姑息支持組織學轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤）HDCT伴SCT19濾泡性淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華瘤可寧CTX美羅華CVP美羅華氟達拉賓美羅華

FND美羅華CHOP二線方案放免自身移植異基因移植化療-免疫治療濾泡性淋巴瘤推薦治療方案一線方案二線方案20胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥狀內(nèi)窺鏡：潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚2/3患者當伴隨HP感染被成功治療后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2濾泡-HP(+)，活檢為非診斷性不典型淋巴樣浸潤——HP治療前，再次活檢，以證實或排除胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥21非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認為即DLBCL并不存在明確的感染相關(guān)，抗生素治療無效（除某些皮膚MALT淋巴瘤——疏螺旋體）病變局限——RT——且可被治愈某些部位——肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺——首選外科手術(shù)晚期患者——治療方法與濾泡性淋巴瘤似（Ⅲ、Ⅳ）組織學為侵襲性：MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤共存——治療同DLBCL非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認為22胃MALT治療共存DLBCL應排除若DLBCL與胃MALT共存——治療同DLBCL分期治療IE期常給予HP抗生素治療3個月再內(nèi)鏡檢查Hp(+)再次分期/HP活檢若有癥狀可提前檢查IE或Ⅱ

可考慮抗H.P.治療Hp(-)或RT（30-36Gy）胃MALT治療共存DLBCL應排除23化療（單因子或聯(lián)合）內(nèi)鏡Ⅲ和Ⅳ期有治療指征或再分期(晚期病變)局部RT少見無治療指征觀察胃MALT:治療

24胃MALT:治療指征GI出血診斷時巨大腫瘤癥狀至少6個月期間疾病進展危及各臟器功能患者希望治療胃MALT:治療指征GI出血25

HP(-)淋巴瘤(-)觀察HP(-)淋巴瘤(+)無癥狀再觀察3個月3個月內(nèi)鏡或局部RT活檢分期有癥狀RTHP(+)淋巴瘤(-)二線抗生素

HP(+)淋巴瘤(+)病情穩(wěn)定——二線抗生素病情進展——RT活檢排除大細胞淋巴瘤再評價：疾病緩慢反應或無進展——繼續(xù)觀察胃MALT:治療HP(-)淋巴瘤(-)26HP(-)淋巴瘤(-)觀察HP(-)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）6個月內(nèi)鏡或選擇病例繼觀活檢分期HP(+)淋巴瘤(-)考慮其他抗生素治療

HP(+)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）考慮其他抗生素胃MALT:治療HP(-)淋27胃MALT:隨訪內(nèi)窺鏡最佳時間不清楚結(jié)果——CR——觀察——內(nèi)鏡隨訪RT后復發(fā)——參閱濾泡性淋巴瘤治療指征抗生素治療后復發(fā)：系統(tǒng)性：同上局灶性：RT胃MALT:隨訪內(nèi)窺鏡最佳時間不清楚28套細胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23-周期素D1(+)CD43+獨特染色體易位t(11;14)—1/3患者國際工作分類法：彌漫性小、有裂細胞淋巴瘤具有惰性和侵襲性NHL的最壞特征無惰性自然病程，有侵襲性NHL相似特征傳統(tǒng)化療無法治愈，無病生存、總生存較短某些MCL：CD5-CD23+——測周期素D1套細胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD29套細胞淋巴瘤:治療誘導臨床試驗CR復發(fā)

Ⅰ、Ⅱ

或（表現(xiàn)為局部）聯(lián)合治療PR臨床試驗*

罕見或RT進展或觀察（選擇病例）*臨床試驗：如HDT+SCT套細胞淋巴瘤:治療30臨床試驗CR復發(fā)或Ⅲ聯(lián)合治療PR臨床試驗*Ⅳ或某些選擇病例進度觀察*

臨床試驗：HDT+SCT二線治療方案伴姑息意圖套細胞淋巴瘤:治療臨床試驗31套細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華HyperCVADASCT(65y)美羅華+CHOPASCT(65y)美羅華+EPOCH(VP-16+Pred+VCR+CTX+阿霉素)二線方案美羅華FCPCR:Pentostatin+CTX+美羅華Cladribine套細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案32彌漫大B細胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鑒別：周圍T細胞淋巴瘤、間變型大細胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴母

細胞淋巴瘤）治療原則：也適于間變型大細胞淋巴瘤周圍T細胞淋巴瘤3度濾泡性淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤33彌漫大B細胞淋巴瘤(IPI)所有患者：年齡>60IPI：低0-1LDH>1×正常值低中2PS2~4中高3

Ⅲ或Ⅳ結(jié)外累及>1個部位高4-5

患者≤60

Ⅲ或Ⅳ年齡調(diào)整IPI：

低0PS2-4低中1LDH>1×正常值高中2高3彌漫大B細胞淋巴瘤(IPI)所有患者：年齡>6034彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療

（考慮腫瘤溶解綜合癥的預防）非大包塊* CHOP3-4療程+RTⅠ、Ⅱ期

（<10cm）（36-40Gy）（淋巴累及區(qū)）大包塊CHOP6~8療程fRT

（≥10cm）（36-40GY）（淋巴累及區(qū)）

*：若LDH±2MG±明顯胸腔內(nèi)病變（甚至<10cm)——CHOP×6療程+RT彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療

（考慮腫瘤溶解綜合癥的預防）35低/低中危CHOP6-8療程b（IPI0-1）+美羅華（>60y）Ⅲ、Ⅳ期a

±美羅華（≤60y）+年齡調(diào)整IPI高/中高危臨床試驗c（IPI≥2）或CHOP6-8方程+美羅華（>60y）

±美羅華（≤60y）

a：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預防 b：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎(chǔ) ——可接受 c：可包括高劑量治療彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療低/低中危363-4療程后重復所有陽性研究中期分期（包括鎵67和PET）隨訪CR—繼續(xù)完成總療完成所有治療程6-8CHOP重復所有陽性研究隨訪PR—同上或考慮若有殘余病變其他治療再次活檢無反應或進展——見復發(fā)治療彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療3-4療程后重復所有陽性研究中期分期彌漫大B細胞淋37彌漫大B細胞淋巴瘤:隨訪CR每3個月隨訪×2年每6個月隨訪×3年P(guān)R無反應復發(fā)治療或進展鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病灶彌漫大B細胞淋巴瘤:隨訪鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病38彌漫大B細胞淋巴瘤:復發(fā)治療是:新的非交叉CR大劑量治療是:HDCT+SCT耐藥方案PR候選人大劑量治（ICE、DHAP否:臨床試驗個療候選人MINE）體化治療否:個體化治療無反應——臨床試驗或支持姑息臨床試驗或個體化治療：任何患者經(jīng)3個連續(xù)化療仍進展，不可能從現(xiàn)有方案中得到好處，除掉那些有較長無病間期者彌漫大B細胞淋巴瘤:復發(fā)治療39彌漫大B細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華+CHOP美羅華+EPOCH二線方案ICE:Ifos+Carbo+VP-16DHAP:Dex+Cisplatin+Ara-CMINE:Ifos+Mesna+MTN+VP-16miniBEAM:VP-16+Ara-C+馬法蘭+Carmustine彌漫大B細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案40高度侵襲性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分類）

淋巴母細胞淋巴瘤二者均為指數(shù)級生長速率，易于播散骨髓和胸膜及與ALL重疊特征，典型累及結(jié)外病變。T細胞淋巴母細胞淋巴瘤常發(fā)生于青年男性，常表現(xiàn)為縱隔。高度侵襲性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分類）41免疫表型：

Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-淋巴母細胞(T):SIg-CD1a±CD2+CD3±CD4/8??CD7+CD19/20-TdT+CD10-淋巴母細胞(B):SIg-CD10+CD19+CD20±TdT+（除非它們是BL或ALL-L3）細胞遺傳學:

Burkitt淋巴瘤8號異常t(8;22)，t(2;8)，t(8;14)淋巴母細胞淋巴瘤：各有變異高度侵襲性淋巴瘤免疫表型：高度侵襲性淋巴瘤42Burkitt’s淋巴瘤低正常LDH危險判斷完全切除腹部病灶或單個腹部外病灶高 注意預防腫瘤溶解綜合癥Burkitt’s淋巴瘤43

誘導治療*隨訪復發(fā)

臨床試驗或CR—每2個月×1年臨床試驗聯(lián)合化療包括每3個月×1年或支持治療

強烈烷化因子每6個月×1年低危

蒽環(huán)類

LP<CR臨床試驗（椎管內(nèi)化療）或個體化治療

HDMTX

*：CHOP方案不是適宜方案Burkitt’s淋巴瘤誘導治療*44臨床試驗a或觀察：第一年每二個月聯(lián)合化療包括CR第二年每三個月高危

強烈烷化因子以后6個月一次b

蒽環(huán)類或 HDMTX臨床試驗中臨床試驗

椎管內(nèi)化療鞏固治療支持治療<CR——臨床試驗或個體化治療 a：包括SCT(自身或異基因) b：二年后復發(fā)少見Burkitt’s淋巴瘤臨床試驗a或45Burkitt’s淋巴瘤推薦治療方案低危組CODOX-M:CTX+VCR+阿霉素+HDMTXHyperCVAD:CTX+VCR+阿霉素+Dex+MTX+Ara-C

高危組CODOX-M/IVAC:CTX+VCR+阿霉素HDMTX+Ifos+VP-16+HDAra-CHyperCVAD美羅華:CTX+VCR+阿霉素 +Dex+MTX+Ara-C 美羅華Burkitt’s淋巴瘤推薦治療方案低危組46淋巴母細胞淋巴瘤

(預防腫瘤溶解綜合癥)臨床試驗或觀察或治療ALL方案CR臨床試驗復發(fā)Ⅰ-Ⅳ*(加強劑量CTX和蒽環(huán)類藥物PR臨床試驗或VCR，門冬及支持治療CNS預防) *均被認為是系統(tǒng)性病變 預后差者：SCT淋巴母細胞淋巴瘤

(預防腫瘤溶解綜合癥)47淋巴母細胞淋巴瘤推薦方案HyperCVAD:CTX+VDR+阿霉素

+Dex+MTX+Ara-C標準VP誘導-繼之強烈化療(Ara-C+HDMTN)

淋巴母細胞淋巴瘤推薦方案HyperCVAD:CTX+VD48淋巴瘤的規(guī)范治療

－美國2004年NCCN淋巴瘤治療指南淋巴瘤的規(guī)范治療

－美國2004年NCCN淋巴瘤治療指南49組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區(qū)B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究50淋巴瘤反應標準

體檢淋巴結(jié)淋巴結(jié)團塊BMCR正常 正常正常正常Cru正常正常正常不確定正常 正常>75%減少正常或不確定PR正常 正常正常陽性正?！?0%減少≥50%減少不相干肝脾縮小≥50%減少≥50%減少≥50%減少復發(fā)/進展肝/脾腫大新病灶新病灶重新出現(xiàn)新病灶或增加或增加淋巴瘤反應標準體檢51AnnArbor分期（Cotswolds改良法）

分期累及部位

Ⅰ

單一淋巴結(jié)組Ⅱ 橫隔同側(cè)多個淋巴結(jié)組

Ⅲ

橫隔二側(cè)多個淋巴結(jié)組Ⅳ

多個結(jié)外病灶或淋巴結(jié)與結(jié)外病灶X 包塊>10cmE 結(jié)外擴展或單個孤立性結(jié)外病灶A/BB癥狀：體重丟失>10%，發(fā)熱，夜間盜汗

AnnArbor分期（Cotswolds改良法）分期52CLL/SLL典型的免疫表型CD5+CD19+CD20較模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需與套細胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細胞有白血病細胞負荷——流式（包括/）明確腫瘤克隆性AnnArbor分期作用有限常用改良Rai分期低?；颊叽婊罨旧贤挲g相配對照者中危存活較短目前各種標準治療是不能治愈CLL/SLL典型的免疫表型53CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期特征預后0淋巴細胞增多，外周血L>15000/l好RM：L>40%Ⅰ

0期伴淋巴結(jié)腫大中危Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均腫大中危Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血壓積<33%高危Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/l高危CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期54誘導治療Ⅰ、Ⅱ期局部RT進展(AnnArbor)

或觀察

SLL否觀察進度Ⅲ期

Rai分期CLL（低危）是否治療治療指癥(AnnArbor)取決治療CLL（中危）指癥是CLL（高危）治療CLL/SLL誘導治療55:治療指癥希望治療自身免疫性血細胞減少（AIHA、ITP、純紅AA）反復發(fā)生感染有癥狀累及臟器功能細胞減少就診時腫瘤高負荷至少6個月疾病穩(wěn)定進展CLL/SLL:治療指癥希望治療累及臟器功能CLL/S56:治療單因子治療嘌呤類似物烷化劑 或聯(lián)合化療±抗體為基礎(chǔ)治療（非蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)）如，CVP-CTX、VCR、PredCF±R（CTX、Flud、美羅華）CLL/SLL:治療單因子治療CLL/SLL57:治療隨訪CR觀察或疾病進展PR臨床試驗進展治療指征是否觀察臨床試驗二線治療局部RTFlud敏感耐藥嘌呤類似物烷化劑類聯(lián)合化療CLL/SLL:治療隨訪CR觀察或58CLL/SLL推薦治療方案一線方案美羅華氟達拉賓瘤可寧(間歇或持久)強的松CTXPrednisoneCVP美羅華FC二線方案Alemtuzumab(Campath-1H)美羅華

PC(Pentostatin+CTX)

化療(如上)美羅華或Campath-1H

CLL/SLL推薦治療方案一線方案59濾泡性淋巴瘤免疫表型：

CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)CD43(-)，CD5(-)，周期素D1(-)

細胞遺傳學

特征性t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重鏈位點的并列現(xiàn)有的標準治療是不可能治愈濾泡性大細胞淋巴瘤（國際工作分類法）

濾泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）均應以DLBCL治療濾泡性淋巴瘤免疫表型：60濾泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合細胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ局部RT±化療繼續(xù)反應—觀察期或擴大部位RTCRPR或觀察復發(fā)a.

決定早期治療時，要考慮今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b.

累及野RT（30-40Gy）c.

放療可改善FFS（無失敗存活），但總存活未改善濾泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合細胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ61 否觀察每3m體檢一次×1年以后3-6m一次基于臨床表現(xiàn)—形象學治療指征臨床試驗Ⅰ、Ⅱ期復發(fā)或CRⅡ期巨大腹局部RTPR進展部病變是或Ⅲ、Ⅳ期單因子或聯(lián)合化療±干擾素或無反應抗體為基礎(chǔ)的治療±化療進展濾泡性淋巴瘤（1-2度）:最初措施

否62濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展應排除轉(zhuǎn)化（組織學證據(jù)）尤在下列情況：LDH單一病灶不成比例增大結(jié)外病灶發(fā)展鎵攝入超過原有基線新的B癥狀出現(xiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)化——以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展應排除轉(zhuǎn)化（組織學63疾病進展無指癥觀察進展臨床試驗HDCT+SCT或CR或單因子或聯(lián)合化療PR臨床試驗進展或或治療指癥有指癥抗體為基礎(chǔ)的治療觀察±放療±化療或無反應HDCT局部RT進展或臨床試驗進展或個體化治療濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展無指癥觀察進展濾泡64濾泡性淋巴瘤（1-2度）:治療指征入選臨床試驗癥狀危及各臟器功能繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少就診時巨大病灶6個月期間疾病穩(wěn)定進展患者希望治療濾泡性淋巴瘤（1-2度）:治療指征入選臨床試驗65組織學轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤）臨床試驗既往治療或多種多樣廣泛轉(zhuǎn)化放免治療或姑息或支持治療既往未治或很少治療局部轉(zhuǎn)化以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療±RT

組織學轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤）66

HDCT伴SCT或CR臨床試驗或觀察HDCT伴SCTPR或臨床試驗

臨床試驗或無反應放免或進展或姑息支持組織學轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤）HDCT伴SCT67濾泡性淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華瘤可寧CTX美羅華CVP美羅華氟達拉賓美羅華

FND美羅華CHOP二線方案放免自身移植異基因移植化療-免疫治療濾泡性淋巴瘤推薦治療方案一線方案二線方案68胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥狀內(nèi)窺鏡：潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚2/3患者當伴隨HP感染被成功治療后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2濾泡-HP(+)，活檢為非診斷性不典型淋巴樣浸潤——HP治療前，再次活檢，以證實或排除胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥69非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認為即DLBCL并不存在明確的感染相關(guān)，抗生素治療無效（除某些皮膚MALT淋巴瘤——疏螺旋體）病變局限——RT——且可被治愈某些部位——肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺——首選外科手術(shù)晚期患者——治療方法與濾泡性淋巴瘤似（Ⅲ、Ⅳ）組織學為侵襲性：MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤共存——治療同DLBCL非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認為70胃MALT治療共存DLBCL應排除若DLBCL與胃MALT共存——治療同DLBCL分期治療IE期常給予HP抗生素治療3個月再內(nèi)鏡檢查Hp(+)再次分期/HP活檢若有癥狀可提前檢查IE或Ⅱ

可考慮抗H.P.治療Hp(-)或RT（30-36Gy）胃MALT治療共存DLBCL應排除71化療（單因子或聯(lián)合）內(nèi)鏡Ⅲ和Ⅳ期有治療指征或再分期(晚期病變)局部RT少見無治療指征觀察胃MALT:治療

72胃MALT:治療指征GI出血診斷時巨大腫瘤癥狀至少6個月期間疾病進展危及各臟器功能患者希望治療胃MALT:治療指征GI出血73

HP(-)淋巴瘤(-)觀察HP(-)淋巴瘤(+)無癥狀再觀察3個月3個月內(nèi)鏡或局部RT活檢分期有癥狀RTHP(+)淋巴瘤(-)二線抗生素

HP(+)淋巴瘤(+)病情穩(wěn)定——二線抗生素病情進展——RT活檢排除大細胞淋巴瘤再評價：疾病緩慢反應或無進展——繼續(xù)觀察胃MALT:治療HP(-)淋巴瘤(-)74HP(-)淋巴瘤(-)觀察HP(-)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）6個月內(nèi)鏡或選擇病例繼觀活檢分期HP(+)淋巴瘤(-)考慮其他抗生素治療

HP(+)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）考慮其他抗生素胃MALT:治療HP(-)淋75胃MALT:隨訪內(nèi)窺鏡最佳時間不清楚結(jié)果——CR——觀察——內(nèi)鏡隨訪RT后復發(fā)——參閱濾泡性淋巴瘤治療指征抗生素治療后復發(fā)：系統(tǒng)性：同上局灶性：RT胃MALT:隨訪內(nèi)窺鏡最佳時間不清楚76套細胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23-周期素D1(+)CD43+獨特染色體易位t(11;14)—1/3患者國際工作分類法：彌漫性小、有裂細胞淋巴瘤具有惰性和侵襲性NHL的最壞特征無惰性自然病程，有侵襲性NHL相似特征傳統(tǒng)化療無法治愈，無病生存、總生存較短某些MCL：CD5-CD23+——測周期素D1套細胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD77套細胞淋巴瘤:治療誘導臨床試驗CR復發(fā)

Ⅰ、Ⅱ

或（表現(xiàn)為局部）聯(lián)合治療PR臨床試驗*

罕見或RT進展或觀察（選擇病例）*臨床試驗：如HDT+SCT套細胞淋巴瘤:治療78臨床試驗CR復發(fā)或Ⅲ聯(lián)合治療PR臨床試驗*Ⅳ或某些選擇病例進度觀察*

臨床試驗：HDT+SCT二線治療方案伴姑息意圖套細胞淋巴瘤:治療臨床試驗79套細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華HyperCVADASCT(65y)美羅華+CHOPASCT(65y)美羅華+EPOCH(VP-16+Pred+VCR+CTX+阿霉素)二線方案美羅華FCPCR:Pentostatin+CTX+美羅華Cladribine套細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案80彌漫大B細胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鑒別：周圍T細胞淋巴瘤、間變型大細胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴母

細胞淋巴瘤）治療原則：也適于間變型大細胞淋巴瘤周圍T細胞淋巴瘤3度濾泡性淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤81彌漫大B細胞淋巴瘤(IPI)所有患者：年齡>60IPI：低0-1LDH>1×正常值低中2PS2~4中高3

Ⅲ或Ⅳ結(jié)外累及>1個部位高4-5

患者≤60

Ⅲ或Ⅳ年齡調(diào)整IPI：

低0PS2-4低中1LDH>1×正常值高中2高3彌漫大B細胞淋巴瘤(IPI)所有患者：年齡>6082彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療

（考慮腫瘤溶解綜合癥的預防）非大包塊* CHOP3-4療程+RTⅠ、Ⅱ期

（<10cm）（36-40Gy）（淋巴累及區(qū)）大包塊CHOP6~8療程fRT

（≥10cm）（36-40GY）（淋巴累及區(qū)）

*：若LDH±2MG±明顯胸腔內(nèi)病變（甚至<10cm)——CHOP×6療程+RT彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療

（考慮腫瘤溶解綜合癥的預防）83低/低中危CHOP6-8療程b（IPI0-1）+美羅華（>60y）Ⅲ、Ⅳ期a

±美羅華（≤60y）+年齡調(diào)整IPI高/中高危臨床試驗c（IPI≥2）或CHOP6-8方程+美羅華（>60y）

±美羅華（≤60y）

a：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預防 b：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎(chǔ) ——可接受 c：可包括高劑量治療彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療低/低中危843-4療程后重復所有陽性研究中期分期（包括鎵67和PET）隨訪CR—繼續(xù)完成總療完成所有治療程6-8CHOP重復所有陽性研究隨訪PR—同上或考慮若有殘余病變其他治療再次活檢無反應或進展——見復發(fā)治療彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導治療3-4療程后重復所有陽性研究中期分期彌漫大B細胞淋85彌漫大B細胞淋巴瘤:隨訪CR每3個月隨訪×2年每6個月隨訪×3年P(guān)R無反應復發(fā)治療或進展鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病灶彌漫大B細胞淋巴瘤:隨訪鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病86彌漫大B細胞淋巴瘤:復發(fā)治療是:新的非交叉CR大劑量治療是:HDCT+SCT