品管圈 降低護(hù)理文書書寫的不正確率

降低護(hù)理文書書寫的不正確率國(guó)際醫(yī)學(xué)中心三科團(tuán)隊(duì)成員介紹圈名接力圈科室國(guó)際三科成立日期2013年12月18日輔導(dǎo)員

XXX圈長(zhǎng)XX圈員XXX（文案：XX）平均年齡歲平均年資年發(fā)表人XX1.組織與選題2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟123456END主題擬定主題評(píng)價(jià)題目可行性迫切性圈能力上級(jí)政策總分順序選定1.降低患者口服藥的漏服率

4.34.3

4.7

4.7

18

2

2.提高手衛(wèi)生的依從性

33.3

33.7

13

6

3.降低護(hù)理文書書寫的不正確率

4.7

5

4.7

5

19.3

14.提高出入量記錄的準(zhǔn)確率

4.3

3.7

4.3

4

16.3

3

5.提高新護(hù)士“三主動(dòng)匯報(bào)”的正確率

4.3

3

4.3

4.7

16.3

3

6.提升新護(hù)士、操作流程的準(zhǔn)確性

4

2.7

4

3.7

14.3

5

213456END現(xiàn)狀分析缺陷項(xiàng)目缺陷數(shù)（例）百分比%累計(jì)百分比%數(shù)據(jù)錄入缺失82558.1護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符44.568.6病情記錄不連續(xù)44.278.4文字書寫不規(guī)范33.085.3記錄與實(shí)際病情不符32.891.9簽名不規(guī)范22.597.7入院評(píng)估不完整、不正確11100312456END現(xiàn)狀分析—改善前的柏拉圖412356END目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值

=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值x改善重點(diǎn)x圈能力)=43-（43×78.4%×94%）

=11.3降低11.3件512346END原因分析專業(yè)用語(yǔ)不規(guī)范工作粗心過(guò)于依賴醫(yī)生病歷記錄疲勞工作環(huán)境護(hù)士降低護(hù)理文書書寫的不正確率數(shù)據(jù)錄入缺失?？浦R(shí)不扎實(shí)數(shù)據(jù)錄入不連續(xù)管理各病區(qū)管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一制度不完善政策不明確環(huán)境嘈雜工作量大病人系統(tǒng)不完善設(shè)施醫(yī)生工作站與護(hù)士站時(shí)間不統(tǒng)一設(shè)施不夠先進(jìn)檢查不認(rèn)真存在“想當(dāng)然”思想培訓(xùn)不到位工作中存在依賴性病情變化記錄不及時(shí)工作經(jīng)驗(yàn)欠缺612345END對(duì)策擬定數(shù)據(jù)錄入缺失XX護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符病情記錄不連續(xù)XXXXXX由辦公班統(tǒng)一登數(shù)據(jù)（身高、體重）錄入完再次核對(duì)其他數(shù)據(jù)均由責(zé)任護(hù)士登錄，由主責(zé)負(fù)責(zé)檢查數(shù)據(jù)錄入缺失—陸峰6123457對(duì)策擬定數(shù)據(jù)錄入缺失XXX病情記錄不連續(xù)XXX醫(yī)囑有變動(dòng)辦公班及時(shí)通知到人辦公班及時(shí)提醒醫(yī)生開醫(yī)囑保障班查對(duì)時(shí)，加強(qiáng)督促責(zé)任護(hù)士辦公班查對(duì)醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)間護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符—于燕燕XXX護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符6123457對(duì)策擬定護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符病情記錄不連續(xù)XXXXXX責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理記錄的交班工作責(zé)任護(hù)士下班前檢查所分管的病人的護(hù)理記錄主責(zé)下班前負(fù)責(zé)全面檢查護(hù)理記錄文字書寫不規(guī)范—郭璐嬌數(shù)據(jù)錄入缺失XXX6123457對(duì)策擬定文字書寫不規(guī)范XXX護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符病情記錄不連續(xù)XXXXXXX寫完護(hù)理記錄自己復(fù)查醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不確定的可以問(wèn)問(wèn)醫(yī)生病情描述不確定時(shí)，可以向高年資護(hù)士請(qǐng)教、參照病歷文字書寫不規(guī)范—楊曉麗612345END對(duì)策擬定數(shù)據(jù)錄入缺失陸峰病情記錄不連續(xù)XXX仔細(xì)觀察病情如實(shí)記錄加強(qiáng)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)士培訓(xùn)書寫護(hù)理記錄杜絕盲目拷貝復(fù)制現(xiàn)象記錄與實(shí)際病情不符—蒿勝男XXX記錄與實(shí)際病情不符6123457對(duì)策擬定護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符簽名不規(guī)范XXXXXX不能提前記錄，及時(shí)簽名簽名要規(guī)范做出院病歷，護(hù)理記錄打出要及時(shí)簽名簽名不規(guī)范—?jiǎng)⒋淦綌?shù)據(jù)錄入缺失XXX6123457對(duì)策擬定數(shù)據(jù)錄入缺失XXX病情記錄不連續(xù)XXX責(zé)任護(hù)士先要對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估出院前要與醫(yī)生病歷相對(duì)強(qiáng)化學(xué)習(xí)入院評(píng)估內(nèi)容加強(qiáng)對(duì)于皮膚有疤痕的評(píng)估入院評(píng)估不完整、不正確—李薇XXX入院評(píng)估不完整、不正確7234568效果確認(rèn)—改善后的柏拉圖7234568效果確認(rèn)—目標(biāo)達(dá)成率834567end標(biāo)準(zhǔn)化1231、客觀評(píng)價(jià)病人的一般情況456834567end標(biāo)準(zhǔn)化1232、按時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄456823456end標(biāo)準(zhǔn)化1233、記錄完畢后自查一遍456834567end標(biāo)準(zhǔn)化