糖尿病足的血管腔內(nèi)治療課件

糖尿病足的血管腔內(nèi)治療介入科金紅來胡曉鋼1精選PPT糖尿病足的血管腔內(nèi)治療介入科1精選PPT背景膝下動脈病變引起的下肢重度缺血是導(dǎo)致下肢靜息痛、潰瘍、壞死甚至截肢的重要原因

“Withinthe?rstyearofillness,30%sufferamajoramputation(MA),25%willdie,and20%endurewithunresolvedpainortissueloss”.

NorgrenL,etal.JVascSurg2007;45Suppl:1–67.MillsJL.VascularSurgery.6thedition.2005:1154–74.2精選PPT背景膝下動脈病變引起的下肢重度NorgrenL,eta糖尿病足的定義WHO的定義：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞。3精選PPT糖尿病足的定義WHO的定義：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周糖尿病足分類神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型（混合型）：我國最常見的分型4精選PPT糖尿病足分類神經(jīng)型4精選PPT糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)

我國多中心資料：50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變比例19.5%；

單中心資料：60歲以上糖尿病人群動脈病變比例35.5%

北京地區(qū)多中心資料：?型糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率高達90.8%，重度以上占43.3%；5精選PPT糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)我國多中心資料：50歲糖尿病血管病變的特點常見發(fā)病年輕化無性別差異多節(jié)段性病變易發(fā)生于膝下血管6精選PPT糖尿病血管病變的特點常見6精選PPT糖尿病足血管病變的診斷病史癥狀及體征：動脈搏動、潰瘍表現(xiàn)特殊檢查：多普勒超聲，ABI，TBI，經(jīng)皮氧分壓測定，CTA,MRA,DSA經(jīng)皮氧分壓測定：將傳感器安裝部位的皮膚升溫至43-44度，升溫引起反應(yīng)性充血，測量此時皮膚的血流量而間接獲得TCPO2。30mmHg為診斷CLI的臨界標準值。7精選PPT糖尿病足血管病變的診斷病史7精選PPT糖尿病足血管受累病變的治療保守治療：血糖控制，降脂，戒煙血運重建創(chuàng)面管理8精選PPT糖尿病足血管受累病變的治療保守治療：血糖控制，降脂，戒煙8精CLI：膝下潰瘍愈合特點CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供以滿足代謝需要；

隨著局部感染控制及潰瘍的愈合，對血供的要求逐漸減少；

潰瘍愈合后對缺血的耐受程度優(yōu)于潰瘍形成時；

合理和充分的血管重建，以及理想的術(shù)后通暢率對潰瘍愈合至關(guān)重要；9精選PPTCLI：膝下潰瘍愈合特點CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供Angiosome理論的定義最早由Taylor及Palmer提出

根據(jù)膝下組織直接供應(yīng)血管進行三維立體分區(qū)早期用于整形科手術(shù)治療10精選PPTAngiosome理論的定義最早由Taylor及Pal脛前動脈供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域

遠端匯入足背動脈，供應(yīng)足背血供

與腓動脈及脛后動脈存在交通11精選PPT脛前動脈供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域11精選PPT脛后動脈

供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域

跟骨側(cè)枝供應(yīng)足跟區(qū)域

遠端匯入足底內(nèi)側(cè)，外側(cè)弓，供應(yīng)足底區(qū)域12精選PPT脛后動脈供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域12精選PPT腓動脈

最易保持通暢的血管

供應(yīng)小腿后外側(cè)區(qū)域，并通過踝上側(cè)枝與脛前、后動脈交通13精選PPT腓動脈最易保持通暢的血管13精選PPTAngiosome概念在CIL治療中的運用2009年，Neville等首次報道了根據(jù)Angiosome進行膝下動脈重建的回顧性研究結(jié)論

組織缺血越嚴重越需要靶血管重建DR的潰瘍愈合率顯著高于IRNeville,etal.AnnVascSurg.2009;23:267-373.14精選PPTAngiosome概念在CIL治療中的運用2009年，NFirstauthorYearofpublicationWoundhealingrateDRvsIRLimbsalvageDRVSIRNeville20090.03NospecifiedVarela20100.0080.02Iida2010Nospecified0.03Deguchi20100.43NospecifiedAlexandrescu-SAVES2011NospecifiedNospecifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma2012Nospecified0.855Iida2012Nospecified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.0210.06Fossaceca2013NospecifiedNospecifiedAngiosome臨床運用回顧Sumpioetal.(JVascSurg2013;58:814-26.15精選PPTFirstauthorYearofWoundhealiAngiosome概念在實際運用中面臨的問題所有資料均來自于回顧性研究膝下血管個體存在一定變異約50%病例無法實現(xiàn)供血血管直接再通重度鈣化及糖尿病等因素易致血管再狹窄，影響重建效果局部創(chuàng)面的感染，不恰當?shù)膿Q藥方式亦影響了創(chuàng)面的愈合16精選PPTAngiosome概念在實際運用中面臨的問題所有資料均來自Angiosome應(yīng)用的現(xiàn)實性血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進步：Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Trans-lateralapproach新一代球囊、導(dǎo)絲、支持導(dǎo)管的出現(xiàn)對Angiosome理論認識的不斷深入17精選PPTAngiosome應(yīng)用的現(xiàn)實性血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進步：An男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年DM，皮膚血管炎18精選PPT男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年18精選PPTATA及足背-足底弓血管重建19精選PPTATA及足背-足底弓血管重建19精選PPT術(shù)后造影20精選PPT術(shù)后造影20精選PPTAngiosome在膝下治療運用中的策略KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.一.按Angiosome概念建立潰瘍區(qū)直接血供（DR）可顯著提高潰瘍愈合速度二.如無法建立DR，建立間接血供（IR）也能提高保肢率21精選PPTAngiosome在膝下治療運用中的策略Kabra男性，82歲。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。DM，高血壓，慢性腎功能不全，Cr180umol/L22精選PPT男性，82歲。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。22精選PPTIR:腓動脈重建，通過交通動脈與PPL連接23精選PPTIR:腓動脈重建，通過交通動脈與PPL連接23精選PPT2周后行第一，二趾截趾。二期縫合。24精選PPT2周后行第一，二趾截趾。二期縫合。24精選PPTJ.H.Peregrinetal.CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725三.可能的情況下，盡可能多的重建膝下流出道

25精選PPTJ.H.Peregrinetal.Cardiova四.完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對保肢率影響不明顯26精選PPT四.完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對保肢率影響不明顯

完整的PPL可有效降低高位截肢的風險PPL是否完整是CIL潰瘍愈合的一個獨立性影響因素27精選PPT完整的PPL可有效降低高位截肢的風險27精選PPT女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月DM，高血壓28精選PPT女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月28精選PPT順行股淺、脛后動脈重建29精選PPT順行股淺、脛后動脈重建29精選PPT30精選PPT30精選PPT經(jīng)PPL足背、脛前動脈重建31精選PPT經(jīng)PPL足背、脛前動脈重建31精選PPT血管重建后2w行4,5趾截趾。一期縫合，愈合佳。32精選PPT血管重建后2w行4,5趾截趾。32精選PPT五.嚴格的術(shù)后觀察，適當?shù)亩沃委熡兄谔岣哐芡〞陈逝裕?2歲。右足靜息痛合并第三趾壞疽CRF，高血壓33精選PPT五.嚴格的術(shù)后觀察，適當?shù)亩沃委熡兄谔岣哐芡〞陈逝労?足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert4/60置入后34精選PPT脛后-足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert42月后因壞疽足趾感染，行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面不愈合。造影復(fù)查35精選PPT2月后因壞疽足趾感染，行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面不愈合。35精選PP順行脛后-足底動脈重建失敗

經(jīng)脛前-PPL逆向開通36精選PPT順行脛后-足底動脈重建失敗36精選PPTATA、PPL、PTA擴張37精選PPTATA、PPL、PTA擴張37精選PPT2次腔內(nèi)治療后1月，截趾創(chuàng)面愈合38精選PPT2次腔內(nèi)治療后1月，38精選PPT結(jié)論Angiosome概念對于CLI的治療非常關(guān)鍵盡可能通過DR來實現(xiàn)潰瘍的早期愈合對于無法進行DR的病例，IR亦能提高保肢率PPL是否完整可以解釋：為何部分病例即使按照Angiosome概念進行膝下動脈重建，潰瘍?nèi)詿o法愈合39精選PPT結(jié)論Angiosome概念對于CLI的治療非常關(guān)鍵39精關(guān)于MDT1、什么樣的患者應(yīng)優(yōu)先考慮血管重建？2、血管重建和清創(chuàng)的手術(shù)時機如何把握？3、如何看待抗血小板及抗凝藥物對清創(chuàng)手術(shù)的影響？4、后期創(chuàng)床準備面臨長住院時間，如何構(gòu)建門診換藥模式？5、如何進行構(gòu)建合理的糖尿病足病護理治療師團隊？40精選PPT關(guān)于MDT1、什么樣的患者應(yīng)優(yōu)先考慮血管重建？40精選PPT感謝您的關(guān)注！41精選PPT感謝您的關(guān)注！41精選PPT糖尿病足的血管腔內(nèi)治療介入科金紅來胡曉鋼42精選PPT糖尿病足的血管腔內(nèi)治療介入科1精選PPT背景膝下動脈病變引起的下肢重度缺血是導(dǎo)致下肢靜息痛、潰瘍、壞死甚至截肢的重要原因

“Withinthe?rstyearofillness,30%sufferamajoramputation(MA),25%willdie,and20%endurewithunresolvedpainortissueloss”.

NorgrenL,etal.JVascSurg2007;45Suppl:1–67.MillsJL.VascularSurgery.6thedition.2005:1154–74.43精選PPT背景膝下動脈病變引起的下肢重度NorgrenL,eta糖尿病足的定義WHO的定義：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞。44精選PPT糖尿病足的定義WHO的定義：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周糖尿病足分類神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型（混合型）：我國最常見的分型45精選PPT糖尿病足分類神經(jīng)型4精選PPT糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)

我國多中心資料：50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變比例19.5%；

單中心資料：60歲以上糖尿病人群動脈病變比例35.5%

北京地區(qū)多中心資料：?型糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率高達90.8%，重度以上占43.3%；46精選PPT糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù)我國多中心資料：50歲糖尿病血管病變的特點常見發(fā)病年輕化無性別差異多節(jié)段性病變易發(fā)生于膝下血管47精選PPT糖尿病血管病變的特點常見6精選PPT糖尿病足血管病變的診斷病史癥狀及體征：動脈搏動、潰瘍表現(xiàn)特殊檢查：多普勒超聲，ABI，TBI，經(jīng)皮氧分壓測定，CTA,MRA,DSA經(jīng)皮氧分壓測定：將傳感器安裝部位的皮膚升溫至43-44度，升溫引起反應(yīng)性充血，測量此時皮膚的血流量而間接獲得TCPO2。30mmHg為診斷CLI的臨界標準值。48精選PPT糖尿病足血管病變的診斷病史7精選PPT糖尿病足血管受累病變的治療保守治療：血糖控制，降脂，戒煙血運重建創(chuàng)面管理49精選PPT糖尿病足血管受累病變的治療保守治療：血糖控制，降脂，戒煙8精CLI：膝下潰瘍愈合特點CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供以滿足代謝需要；

隨著局部感染控制及潰瘍的愈合，對血供的要求逐漸減少；

潰瘍愈合后對缺血的耐受程度優(yōu)于潰瘍形成時；

合理和充分的血管重建，以及理想的術(shù)后通暢率對潰瘍愈合至關(guān)重要；50精選PPTCLI：膝下潰瘍愈合特點CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供Angiosome理論的定義最早由Taylor及Palmer提出

根據(jù)膝下組織直接供應(yīng)血管進行三維立體分區(qū)早期用于整形科手術(shù)治療51精選PPTAngiosome理論的定義最早由Taylor及Pal脛前動脈供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域

遠端匯入足背動脈，供應(yīng)足背血供

與腓動脈及脛后動脈存在交通52精選PPT脛前動脈供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域11精選PPT脛后動脈

供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域

跟骨側(cè)枝供應(yīng)足跟區(qū)域

遠端匯入足底內(nèi)側(cè)，外側(cè)弓，供應(yīng)足底區(qū)域53精選PPT脛后動脈供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域12精選PPT腓動脈

最易保持通暢的血管

供應(yīng)小腿后外側(cè)區(qū)域，并通過踝上側(cè)枝與脛前、后動脈交通54精選PPT腓動脈最易保持通暢的血管13精選PPTAngiosome概念在CIL治療中的運用2009年，Neville等首次報道了根據(jù)Angiosome進行膝下動脈重建的回顧性研究結(jié)論

組織缺血越嚴重越需要靶血管重建DR的潰瘍愈合率顯著高于IRNeville,etal.AnnVascSurg.2009;23:267-373.55精選PPTAngiosome概念在CIL治療中的運用2009年，NFirstauthorYearofpublicationWoundhealingrateDRvsIRLimbsalvageDRVSIRNeville20090.03NospecifiedVarela20100.0080.02Iida2010Nospecified0.03Deguchi20100.43NospecifiedAlexandrescu-SAVES2011NospecifiedNospecifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma2012Nospecified0.855Iida2012Nospecified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.0210.06Fossaceca2013NospecifiedNospecifiedAngiosome臨床運用回顧Sumpioetal.(JVascSurg2013;58:814-26.56精選PPTFirstauthorYearofWoundhealiAngiosome概念在實際運用中面臨的問題所有資料均來自于回顧性研究膝下血管個體存在一定變異約50%病例無法實現(xiàn)供血血管直接再通重度鈣化及糖尿病等因素易致血管再狹窄，影響重建效果局部創(chuàng)面的感染，不恰當?shù)膿Q藥方式亦影響了創(chuàng)面的愈合57精選PPTAngiosome概念在實際運用中面臨的問題所有資料均來自Angiosome應(yīng)用的現(xiàn)實性血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進步：Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Trans-lateralapproach新一代球囊、導(dǎo)絲、支持導(dǎo)管的出現(xiàn)對Angiosome理論認識的不斷深入58精選PPTAngiosome應(yīng)用的現(xiàn)實性血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進步：An男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年DM，皮膚血管炎59精選PPT男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年18精選PPTATA及足背-足底弓血管重建60精選PPTATA及足背-足底弓血管重建19精選PPT術(shù)后造影61精選PPT術(shù)后造影20精選PPTAngiosome在膝下治療運用中的策略KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.一.按Angiosome概念建立潰瘍區(qū)直接血供（DR）可顯著提高潰瘍愈合速度二.如無法建立DR，建立間接血供（IR）也能提高保肢率62精選PPTAngiosome在膝下治療運用中的策略Kabra男性，82歲。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。DM，高血壓，慢性腎功能不全，Cr180umol/L63精選PPT男性，82歲。右足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。22精選PPTIR:腓動脈重建，通過交通動脈與PPL連接64精選PPTIR:腓動脈重建，通過交通動脈與PPL連接23精選PPT2周后行第一，二趾截趾。二期縫合。65精選PPT2周后行第一，二趾截趾。二期縫合。24精選PPTJ.H.Peregrinetal.CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725三.可能的情況下，盡可能多的重建膝下流出道

66精選PPTJ.H.Peregrinetal.Cardiova四.完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對保肢率影響不明顯67精選PPT四.完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對保肢率影響不明顯

完整的PPL可有效降低高位截肢的風險PPL是否完整是CIL潰瘍愈合的一個獨立性影響因素68精選PPT完整的PPL可有效降低高位截肢的風險27精選PPT女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月DM，高血壓69精選PPT女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月28精選PPT順行股淺、脛后動脈重建70精選PPT順行股淺、脛后動脈重建29精選PPT71