集中供水許可申請表

受理編號：受理日期：年月日集中式供水單位衛(wèi)生許可申請表單位名稱申請時間

單位名稱法定代表人地址郵政編碼水源類別地面水（）地下水（）其他（）許可項目供水量（立方米/日）供水人口（萬人）供水范圍傳真聯(lián)系人固話及手機供水單位和申報單位保證書本供水企業(yè)和申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報單位（簽章）法定代表人（簽字）收到申請書日期:申報單位（簽章）法定代表人（簽字）收到申請書日期:收到申請書日期:接收人員:年月日審查意見:簽名:年月日收到申請書日期:接收人員:年月日審查意見:簽名:年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見:簽名：年月日審批許可項目：（公章）年月日發(fā)證日期：許可證編號:年月日證字（發(fā)證日期：許可證編號:年月日證字（）第號有效期限:年月日至年月日所附資料（請在所提供資料前的口內(nèi)打“J”）1、集中式供水單位衛(wèi)生許可申請表；2、工商營業(yè)執(zhí)照（或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書）復(fù)印件；3、衛(wèi)生管理規(guī)章制度；4、供水工藝流程圖及文字說明；5、直接從事供、管水人員健康證明和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明；6、使用的涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件復(fù)印件；7、飲用水衛(wèi)生質(zhì)量保證體系與措施，水質(zhì)檢驗人員、儀器設(shè)備的配備及自檢情況；8、有資質(zhì)的檢驗機構(gòu)出具的水質(zhì)檢驗報告；9、法人（或負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件，如由委托代理人辦理的，還要提交法人（或負(fù)責(zé)人）的委托書和受委托人身份證明復(fù)印件；10、有新建、改建、擴建的，應(yīng)提交《建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書》和《建設(shè)項目竣工驗收認(rèn)可書》；11、衛(wèi)計行政部門規(guī)定需要提供的其他資料。其他需要說明的問題：填表說明1、本申請表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請單位簽章外，其他項目一律打?。ˋ4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用12號字）不得手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項，在有效期內(nèi)，申請材料中同一項目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認(rèn)；復(fù)印件應(yīng)清晰并與原件一致，須注明“與原件一致”并簽字、標(biāo)注日期，按手