單衛(wèi)民凝血培訓

出凝血基礎知識培訓概述

血液止血過程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。此外還與機體自身的防護，如免疫應答、細胞的吞噬作用、激肽生成過程有關。簡單的說，當血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的基礎上形成，鞏固用于堵住傷口的塞子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，避免形成血栓栓塞，最終修復破損的血管，以維持血管的完整和通暢。出凝血的過程血小板RBC出血黏附聚集凝固反應初級血栓二級血栓內(nèi)皮層血管內(nèi)皮受損纖維蛋白凝塊出凝血的過程凝血酶黏附和聚集纖維蛋白止血塊血小板的黏附和聚集0min10min5min二級止血初級止血凝固血小板的結構血小板的生理功能

血小板是一個多功能的無核細胞，其主要生理作用是參與正常的血栓與止血。血小板的功能主要包括粘附(adhesion)、聚集(aggregation)、釋放(release)反應以及其他凝血功能。此外，血小板還參與各種炎性、免疫反應及保持血管完整性的功能。血小板粘附：是指血小板粘著在受損血管內(nèi)皮膠原上的過程。這是血小板參與止血反應的第一步，此過程需要有vWF和血小板膜GPIb受體參與。血小板聚集：是指血小板之間相互粘附的過程。此過程需要有纖維蛋白原和血小板膜GPIIb/IIIa受體參與。血小板釋放:是指在誘導劑的作用下儲存在血小板內(nèi)的顆粒包括α-顆粒、致密顆?；蛉苊阁w顆粒中的許多物質(zhì)釋放到血小板外的過程。一期止血?最先是由血管受損后引起血小板的的生理反應以阻止出血?機制

-血小板經(jīng)凝血酶等刺激而活化

-血小板經(jīng)

GPIb和

vonWillebrand因子

(VWF)之間的交互

作用黏附變形

-血小板顆粒物質(zhì)的釋放以補充更多血小板到受損部位

-血小板的聚集在GPIIb/IIIa和纖維蛋白原交互作用下以形成

最初的栓子?引發(fā)二期止血

(凝固蛋白)一期止血的檢測實驗?出血時間

-AssessesallcomponentsofVirchow’striad

-體內(nèi)測試

–直接在患者身上執(zhí)行

-使用替代的工具進行“體外”出血時間的檢測?血小板聚集

-檢測血小板聚集的能力，通過體外添加不同的誘導劑

-主要用于評價血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的功能?

VonWillebrand因子

(VWF)測試

-測定VWF的數(shù)量和功能,協(xié)同血小板在受損部位發(fā)揮黏附的作用

-評價VWF與血小板糖蛋白Ib受體交互作用的功能二期止血?血液凝固過程?機制

-凝血因子相繼激活形成凝血酶

-凝血酶使纖維蛋白原形成纖維蛋白

-纖維蛋白加固在一級止血中形成的血小板栓子成為更穩(wěn)固的血栓塊

(二級止血栓子)

?防止受損部位進一步的血液流失

血液凝固簡稱凝血，是血液由液體狀態(tài)轉變?yōu)槟z狀態(tài)的過程。此過程是由多種酶和輔助因子參與的復

雜過程。其核心是生成凝血酶，后者將纖維蛋白原轉

變成纖維蛋白。

當凝血活動達到止血目的時，機體迅速啟動抗凝系

統(tǒng)阻止凝血繼續(xù)下去，避免造成血管阻塞。

凝血和抗凝兩者間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)

血液液體流動狀態(tài)和防止血液丟失的關鍵。

凝血機制血液中的凝血因子凝血因子

組織因子(TF)：凝血過程中的啟動因子。血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)

膠質(zhì)、血管平滑肌和上皮細胞都能表達TF。因此能在血管和器

官外圍形成保護，只要血液漏出血管，TF就會啟動凝血過程。VII因子(F-VII)：在血管損傷時，VII因子與TF結合啟動凝血過程。

也許是因為在血漿中沒有有效的抑制物中和游離的F-VIIa，所

以近些年來，基因重組的F-VIIa被導入臨床作為一種治療手段，

1，用于血友病治療，血友病患者有針對外源性F-VIII的抑制物

時；2，更為廣泛的出血問題和一般外科干預治療。凝血酶原(F-II)：凝血酶原被F-X-F-V復合物激活后，可以激活很

多蛋白酶。包括：促凝因子F-V、F-VIII、F-XI，抗凝因子PC，一

系列跨膜激活蛋白酶受體（PARs），凝血酶激活纖溶抑制物（TAFI）。凝血因子VIII因子(F-VIII)：VIII因子是F-IXa激活F-X的必要輔助因子，由凝血

酶或F-Xa激活，由APC滅活，缺乏VIII因子導致血友病A。IX因子(F-IX)：缺乏IX因子會導致血友病B，因為F-IX的主要功能是參與F-X的激活，TF-F-VIIa或F-XIa能激活F-IX。XI因子(F-XI)：XI因子由凝血酶激活，以前認為XI因子由接觸因子XII因子激活。但現(xiàn)在的觀點是XI因子由凝血酶反饋激活，繼而激活IX因子、X因子，從而大量激活凝血酶，使凝血過程進

入放大期。血管性血友病因子(vWF)：vWF由內(nèi)皮細胞、巨核細胞、血小板合

成，并在各種刺激(包括凝血酶的刺激)下釋放入血。血液循環(huán)中

也有一定量的vWF(由內(nèi)皮細胞釋放)。vWF的兩個主要功能：

1，作為VIII因子的載體并穩(wěn)定VIII因子；2，誘導血小板GPIb

粘附在膠原纖維上。經(jīng)典的凝血機制血凝瀑布學說?

當缺乏F-XII、激肽釋放酶原、高分子量激肽原時，體外實驗會顯示凝血時間延長，但機體為什么沒有出現(xiàn)出血傾向？?

為什么缺乏F-VIII或F-IX時，機體會出現(xiàn)嚴重的出血，而外源凝血途徑不能阻止出血？?

為什么缺乏F-XI引起的出血程度要比F-VIII或F-IX因子缺乏輕得多？?體外試驗時，為什么凝血酶爆發(fā)性生成前有一個延緩期？經(jīng)典理論產(chǎn)生的幾個問題組織因子途經(jīng)

血管血管損傷TFTF/ⅦaⅨⅨa凝血酶原ⅩⅩa凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIXIaTFPI(-)VaⅧa外源性的Ⅶ因子在組織因子的結合下既可激活Ⅹ因子，又可激活內(nèi)源性的第Ⅸ因子，從而打破了內(nèi)源與外源的界限。Ⅻ因子缺乏時并不引起出血，這說明第Ⅺ因子并不一定只被Ⅻ因子激活，現(xiàn)已證明Ⅺ本身具有自身激活作用。凝血酶（Ⅱ因子）也可激活Ⅺ因子，原來認為只有Ⅻ因子才能激活Ⅺ因子。TF被激活并與Ⅶ因子結合后會被組織因子途徑抑制物（TFPI）所抑制；后者已成為一種新型抗凝劑。是組織因子、

Ⅶ、Ⅹ因子的天然抑制物。傳統(tǒng)的凝血途徑的修改組織因子聯(lián)合FVIIa在創(chuàng)傷處啟動凝固少量形成的凝血酶激活血小板

凝血因子在血小板表面形成復合物大量形成的凝血酶使纖維蛋白原轉化成纖維蛋白纖維蛋白加固了血小板栓子

(一期止血)并使止凝血完成更新的二期止血內(nèi)源途徑XIIXIIXVIII共同XVII途徑APTT內(nèi)源+共同纖維蛋白原纖維蛋白凝塊VII外源途徑組織因子PT外源+共同實驗室檢查TTFbg

血液收集于枸櫞酸鈉抗凝的試管中

由于枸櫞酸鈉結合了鈣使血液保持流動，可用于檢測凝固功能。

將試管經(jīng)過離心分離血漿層

(白細胞

&

血小板)和紅細胞

用于測試的血漿

-

血漿含有纖維蛋白原

-血清不含有纖維蛋白原

血漿是“乏血小板的”血小板層留

在淡黃色層里

血漿淡黃色層紅細胞層樣本PT的檢測原理

inBlood

inPlasmaPT試劑FibrinIIIExtrinsicSystem測量凝血時間without組織因子Calcium(Ca2+)without正常范圍10-14secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate演算纖維蛋白原ODOD1OD2OD3500mg/dl250mg/dl125mg/dlOD3OD2OD10125250500Mg/dl[FIB]時間ODFIBFIBFIBODx[FIB]PT單位的表達方式1、以秒(s)表示:參考值為11-14s。待測者的結果超過正常對照3s以上有臨床意義。2、凝血酶原時間比值(PTR)：待測血漿的凝血酶原時間與正常血漿凝血酶原時間的比值。參考值為。3.國際標準化比值(INR):即PTRISI。參考值為。ISI為國際敏感度指數(shù)。指數(shù)越大，組織凝血活酶的敏感性越低。4.活性%APTT的檢測原理

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTTReagentActivatorPLIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacid,silicaetc.Calcium(Ca2+)NormalRange20-40secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+,PLCa2+,PLBloodSamplingTrisodiumCitrate

若僅

APTT延長，最可能的缺乏是

FactorsXII,XI,IX或

VIII

若僅

PT延長，最可能是

FactorVII缺乏

當兩種初篩實驗均延長時，缺乏的是共同途徑的

FactorsX,V,II和

I.凝血疾病的篩查APTTPTXIIXIIXVIIIXVIIIVII延長的

PT/APTTPT延長

APTT正常PT正常

APTT延長PT延長

APTT延長缺乏VIIVIIIXVitaminKIXVXIIIXIII接觸因子VitaminK延長由于Warfarin治療肝素Warfarin

治療抑制物

(特異的或

LA)

肝臟疾病Fbg的檢測原理(Clauss方法)

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIThrombinReagentFibrinMeasureClottingTimeThrombinNormalRange180-360mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37癈IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXVIIIVIIIIIIIIIXXIIXIXVIIVIVIIIIThrombinReagentFibrinThrombin37癈IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate凝血酶時間(TT)測定MeasureClottingTimeNormalRange16-18sec凝血酶時間

(TT)

評估血漿中纖維蛋白原的功能

TT凝固時間延長

-HEPARIN-直接凝血酶抑制劑

-低纖維蛋白原血癥

-纖維蛋白原結構異常

-纖維蛋白降解產(chǎn)物升高凝固與抗凝:一種平衡的行為因子抑制物產(chǎn)生凝血酶抑制凝血酶形成凝固抑制外源途徑XII組織因子纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXIIVII抗凝血酶蛋白

C系統(tǒng)V抗凝系統(tǒng)IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIPSPCAT-IIIPLAPAXIII抑制物

天然抑制物

-蛋白

C(活化的)和蛋白

S?抑制凝血因子

FVIIIa和

FVa-抗凝血酶(AT)

?抑制

FXIa,FIXa,FXa,FVIIa/TF,和凝血酶

(IIa)

病理抑制物

-獲得或自體免疫抗體對應特異性凝固因子

藥物抑制劑

-肝素和低分子量肝素

-Warfarin-直接凝血酶抑制劑抗凝血酶(AT)

抗凝血酶(antithrombin，AT

)由肝臟、血管內(nèi)皮

細胞、巨核細胞合成，是依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑

制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗凝物質(zhì)，尤其對凝血酶

的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%～80%。

AT與絲氨酸蛋白酶作用的活性位點位Arg393,ser394處,蛋白酶攻擊該鍵使其裂解并引起AT變構，

從而形成AT與酶1：1復合物,這種共價結合是不可逆的,肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強AT的抗

凝酶活性（2000倍以上）。肝素和抗凝血酶的抑酶作用Antithrombin

ThrombinHeparinHeparin蛋白C系統(tǒng)是人體內(nèi)另一重要的抗凝系統(tǒng)，它是通過一組蛋

白的相互作用，最終使因子V和Ⅷ滅活，從而起到抗凝作用。蛋白C系統(tǒng)除蛋白C（proteinC，PC）外，還包括：

●蛋白S（proteinS，PS）、

●血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）、

●活化蛋白C抑制物(activatedproteininhibitorAPCI)

●內(nèi)皮細胞蛋白C受體（endothelialproteinCreceptor，

EPCR）。蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)

PC是由肝細胞合成的依賴維生素K的糖蛋白，是PC抗凝系統(tǒng)中的中心物質(zhì)。

在血漿中PC為無活性的絲氨酸蛋白酶原，它必須轉變?yōu)榫哂薪z氨酸蛋白酶活性的活性蛋白C，才能發(fā)揮抗凝作用，凝血酶-TM復合物是其生理激活劑。

PS也是由肝細胞合成的依賴維生素K的蛋白質(zhì)，但不具有蛋白酶活性，在血漿中以游離形式和與Ｃ4b結合的形式存在，發(fā)揮抗凝輔助作用的是游離形式。

TM是一種單鏈糖蛋白，已知TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細胞中。TM主要是與凝血酶結合成復合物，激活PC。蛋白C的抗凝途徑BloodFlowThrombomodulinThrombinEPCRProteinCThrombinAPC損傷處下游的抗凝作用Thrombus血管損傷處發(fā)生的血栓蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusPSPSAPCAPCVaiVIIIai抗凝血酶(AT)檢測抗凝血酶活性測定(發(fā)色底物法)原理：

在待測血漿中加入過量的凝血酶，凝血酶與血漿中的AT形成1:1的復合物，剩余的凝血酶作用于顯色肽，裂解出顯色基團，顯色程度與剩余凝血酶的量呈正相關，而與血漿AT:Ag呈負相關。參考值：108.5±5.3%抗凝血酶(AT)檢測AT:Ag含量測定(ELISA法)原理：

將抗AT抗體包被在固相板，標本中的AT與固相的抗AT抗體相結合，再加入酶標記的抗AT抗體，形成抗體-抗原-酶標記抗體的復合物，加入顯色劑后，根據(jù)顯色的深淺來判斷標本中AT的含量。參考值：290±30.2mg/L抗凝血酶檢測的臨床意義

AT缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一，但與動

脈血栓形成關系不大。一.遺傳性AT缺乏：遺傳性AT缺乏是一種常染色體顯性遺傳性疾病，患病率約1/5000,發(fā)病多在19-25歲，患者常在手術、創(chuàng)傷、感染、妊娠或產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓，并可在多出反復發(fā)生血栓。此病可分為兩型：1.交叉反應物(crossreactionmaterial)陰性型(CRM?），即抗原與活性均下降；2.(CRM?）型，即抗原正常，活性下降。共同表現(xiàn)是對肝素的親和力降低，從而對凝血酶的滅活能力明顯減弱。二.獲得性AT缺乏：1.合成降低，主要見于肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期等。2.丟失增加，見于腎病綜合征。3.消耗增加，見于血栓前期和血栓性疾病，如心腦血管疾病、

DIC、外科手術后、深靜脈血栓形成、肺梗死、妊高癥等。三.AT水平增高：

在血友病、口服抗凝藥物、使用黃體酮類藥物時，AT水平增高。

蛋白C的檢測蛋白C活性測定(PC:A,發(fā)色底物法):原理：

從蛇毒中提取的Protac作為PC的激活劑,可特異性

激活PC,生成的活性PC（APC）作用于特異發(fā)色底物（Chromozym-APC),并釋放出產(chǎn)色基團對硝基苯胺,

顏色的深淺與PC:A的相對活性（%）呈正相關。參考值：100.24±13.18%蛋白C:Ag含量測定（PC:Ag,免疫火箭電泳法）原理：

在電場的作用下，一定量的待測血漿（含有PC抗原）在含有抗人PC抗體的瓊脂糖凝膠中電泳，擴散一定時間，抗原與相應抗體反應形成不可見的沉淀。電泳后在1%磷鉬酸溶液中顯色形成有色的火箭免疫沉淀峰，該峰的高度與PC抗原濃度呈正相關，由此計算PC:Ag的含量。參考值：102.5±20.1%蛋白C檢測的臨床意義一.遺傳性PC缺乏：主要見于反復不明原因的血栓形成。二.獲得性PC缺乏：常見于DIC、肝功能不全、大手術后、長期制動、口服抗凝劑患者。三.PC抗原或活性增高：主要見于代償性增加如

冠心病、糖尿病、腎病綜合征、妊娠后期等。蛋白CGlobal試驗檢測方法：在待測血漿中加入蛇毒溫育，蛇毒可直接激活PC轉變?yōu)锳PC。隨后加入APTT試劑以檢測依賴PC活性的血漿凝固時間（ProteinCactivity-dependentclottingtime，PCAT）。若待測血漿中的PC系統(tǒng)正常，則加入Ca2+后

血漿凝固時間顯著延長。為了避免諸多因素的影響,本

試驗設計了對照組，即在試驗過程中以緩沖液代替PC

激活劑，血漿不依賴PC活性的血漿凝固時間(PCAT/O)

其結果應短于60秒。參考值：

PCAT為85～200秒，PCAT/O為33～55秒（n＝234），PCAT:PCAT/0本實驗結果應以正常化比率(NormalizedRatio,NR)

來表示。NR＝(PCAT:PCAT/0)樣本×CFCF＝SV/(PCAT:PCAT/0)正常人血漿CF：校準系數(shù)，SV：試劑對正常人血漿的敏感值。臨床意義：

PCAT:PCAT/0小于0.8，說明蛋白C系統(tǒng)有缺陷。

本試驗多用于蛋白C、蛋白S、FVLeiden突變和FII20210G→A突變的檢測，起到蛋白C系統(tǒng)篩選

檢測作用。本試驗也有假陽性，見于凝血因子V、VIII活性升

高，口服抗凝劑和狼瘡抗凝物等。

凝固與纖溶:一種精密的平衡凝固纖溶形成血栓溶解血栓產(chǎn)生凝血酶產(chǎn)生纖溶酶纖溶的降解產(chǎn)物纖溶酶纖維蛋白原凝血酶纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物Fibrinogenolysisprimaryactivation纖維蛋白降解產(chǎn)物Fibrinolysissecondaryactivation纖維蛋白(原)的降解纖維蛋白原纖維蛋白原碎片

XDYEDDEE纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體D-dimerFXIIIFXIIIa纖維蛋白凝塊DDDDFPBFPA&B纖溶酶EEDDDD凝血酶

DFXIIIa纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的測定免疫比濁法

原理：

在待測血漿中加入包被了單克隆抗體的聚苯乙烯顆粒，此抗體可與血漿

中的DD發(fā)生凝集反應，產(chǎn)生濁度。DD的含量與濁度增加呈正比。參考值：小于5mg/L臨床意義：

1.原發(fā)性纖溶亢進；2.高凝狀態(tài)、