心力衰竭臨床新進(jìn)展

關(guān)于心力衰竭臨床新進(jìn)展第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日美國(guó)心臟病學(xué)家BraunWald預(yù)測(cè)：心力衰竭和心房顫動(dòng)；是21世紀(jì)的流行病。流行病學(xué)：心衰與房顫：21世紀(jì)最常見兩大心臟病，兩者常伴發(fā)和互相影響。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

一、心力衰竭定義的再更新

2009年ACC、AHA更新心衰的定義

心衰是因心臟各種結(jié)構(gòu)/功能改變，可致的心室充盈和（或）射血能力受損，從而引起的一種復(fù)雜臨床綜合征

2009內(nèi)科學(xué)教材（第七板）心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損，引起的一組綜合征。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

2009心衰心定義的解讀優(yōu)點(diǎn)：言簡(jiǎn)、意駭、精彩缺點(diǎn)：未覆蓋心衰基礎(chǔ)病變；缺丟臨床表現(xiàn)；心室充盈和（或）射血能受損，不能概括復(fù)雜的病理生理改變第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

二、心力衰竭的分類

（一）急性心力衰竭（收縮性心衰）急性左心衰竭急性心梗（急性泵衰）急性重癥心肌炎急性右心衰竭：急性右室梗死

（二）慢性心力衰竭（收縮性/舒張性心衰）慢性左心衰：高心病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病慢性右心衰：右室型心肌病、風(fēng)心、肺心慢性全心衰：難治性心衰慢性心衰急性失代償性第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

三、急性心力衰竭（AHF）特征定義：急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致的組織器管灌注不足和急性淤血綜合征病因：急性心肌梗死急性重癥心肌炎快速心律失常：快速房顫、陣發(fā)室速突發(fā)急劇高血壓心臟瓣膜急性損害伴急性返流第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病理生理：心臟收縮力突然減弱（或左室瓣膜急性返流）心排血量急劇減少，左室舒張壓迅速升高，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓升高......形成急性肺水腫處理原則常規(guī)處理快速利尿血管擴(kuò)張劑正性肌力藥IABP第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日

四、慢性心衰診斷與治療的新觀念

（一）慢性心衰A、B、C、D分期

A期：僅有危險(xiǎn)因素、無心臟結(jié)構(gòu)改變高血壓；冠心??；糖尿??；肥胖代謝綜合征；心肌病家族史；正使用心臟毒性藥物。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

B期：心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、無心衰癥狀和體征心肌梗死即往史；心肌缺血，左室重構(gòu)；左室肥厚和低LVEF;無癥狀辦膜病。相等于：NYHA心功能I/IV級(jí)第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

C期：心臟結(jié)構(gòu)性變化、有心衰癥狀和體征結(jié)構(gòu)性病理變化氣短、乏力、下肢腫體力活動(dòng)受限相當(dāng)于NYHA心功能II/III級(jí)第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

D期：難治性心衰休息狀態(tài)下有心衰癥狀和體征；最大程度治療仍典型心衰表現(xiàn)。相等于：NYHA心功能IV/IV級(jí)。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

慢性心衰A、B、C、D分期的意義深化認(rèn)識(shí)心衰事件鏈......長(zhǎng)達(dá)10余年發(fā)展進(jìn)程重視心衰的上游，有助于早期干預(yù)危險(xiǎn)因素；積極治療A和B期心衰、顯著改善預(yù)后；醫(yī)療模式轉(zhuǎn)化：重預(yù)防、重病理生理治療。A和B期：臨床不必診斷心衰A期：診斷危險(xiǎn)因素疾患B期：結(jié)構(gòu)性心臟病C和D期：明確診斷心衰第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日心血管事件鏈慢性心衰新理念

危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心衰事件鏈一系列病理生理變化，心衰危險(xiǎn)因子和臨床疾病連成鏈條；危險(xiǎn)因素引起血管內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈粥樣硬化、左室肥厚，繼心肌梗死，左室重構(gòu)，心室擴(kuò)張，心力衰竭，終末期心臟病。慢性心衰的基礎(chǔ)心室重構(gòu)第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心室重構(gòu)：慢性心衰的基礎(chǔ)—神經(jīng)內(nèi)分泌激活：加快心衰進(jìn)程治療心衰關(guān)鍵阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活抑制心肌重構(gòu)長(zhǎng)期、慢性RAS激活心肌重構(gòu)進(jìn)一步加重進(jìn)一步激活心肌損傷心功能惡化惡性循環(huán)反復(fù)發(fā)作第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

（二）心力衰竭診斷幾項(xiàng)檢查

6分鐘步行距離心功能測(cè)定：

（平直盡力快步行走6分鐘）正常心功能：750-1000米心功能代償期：>600米輕度心功能不全：426-550米中度心功能不全：150-425米重度心功能不全：<150米第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常心功能：LVEF50-70%NYHA心功能II級(jí)：LVEF<40%NYHA心功能III級(jí)：LVEF<35%NYHA心功能IV級(jí)：LVEF<25%第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

血流動(dòng)力學(xué)檢查（改良Forrester分型）第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日

心臟標(biāo)志物（腦鈉素BNP）心室分泌（刺激BIVP分泌）心室壓力升高：分泌增多室壁張力升高：分必增多心肌激素強(qiáng)大制鈉排尿擴(kuò)血管抑制RAS系統(tǒng)左室功能（BNP正相關(guān)）早期心功能不全（呼吸困難鑒別）心衰程度療效評(píng)定第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日NT—proBNP心衰與年齡相關(guān)性第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

NT-proBNP急性心衰診斷<300pg/ml：排除急性心衰300-1800pg/ml：急性心衰較低>1800pg/ml：可確診急性心衰第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

BNP升高其他病因急性冠脈綜合征、房顫腦卒中肺栓塞、重癥肺炎腎功能不全第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

心衰簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)項(xiàng)目24小時(shí)出入量準(zhǔn)確尿量體重靜脈壓：（30-145mmH2o）中心靜脈壓（60-100mmH2o）攝入總熱量第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日（三）慢性心衰治療模式的歷史沿革40-60年代—心腎模式強(qiáng)心、利尿60-70年代—血流動(dòng)力學(xué)強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管80年代以后—心室重構(gòu)阻滯神經(jīng)體液因子和細(xì)胞因子的激活A(yù)CEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑現(xiàn)在—器械及輔助裝置ICDCRT/CRTDLVAD其它……將來—基因治療;細(xì)胞植入/再生;異種移植？……第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

（四）慢性心衰治療原則

A期治療原則改變不良的生活方式：戒煙限酒干預(yù)危險(xiǎn)因素高血壓冠心病肥胖代謝綜合征糖尿病停止/減少使用心臟毒性藥物第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

B期治療原則同A期藥物：降低心室重構(gòu)ACEIARBβ-受體阻滯劑介入性治療PCI房顫轉(zhuǎn)復(fù)第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

C期治療原則同A+B期限鹽飲食藥物ACEI/ARBβ-受體阻滯劑增加劑量利尿劑洋地黃類硝酸脂類同步化起搏器第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

D期：難治性心衰治療原則同A、B、C期，適當(dāng)護(hù)理，臨床關(guān)懷慢性多臟衰、惡病質(zhì)、多種并發(fā)癥處理強(qiáng)化藥物治療強(qiáng)效利尿劑血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油連續(xù)/間斷正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、激素其他措施：三腔起搏器同步化治療體外循環(huán)膜肺人工輔助心臟（輔助心電室泵）心臟移植第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日

（五）利尿劑治療療慢性心衰

利尿劑治療慢性心衰原則迅速緩解癥狀，保持干體重輕度心衰+腎功正常：氫氯噻嗪<100mg/d中度以上：襻利尿劑（呋塞米/托拉塞米）重度心衰：聯(lián)合噻嗪類、螺內(nèi)脂10-20md/d血鉀>5mmol/L，肌酐>220lmol/L，禁ACEI禁用ACEI+ARB+醛固酮拮抗劑第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

利尿劑抵抗心衰長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑速尿、丁尿胺易產(chǎn)生利尿劑抵抗足量速尿/丁尿胺：尿<500ml/日（利尿劑抵抗）大劑量速尿靜脈/靜脈泵入卡托普利+速尿第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

利尿劑抵抗處理ACC、AHA速尿靜注/靜泵+多巴胺（1-3mg.min）速尿靜注/靜泵+多巴酚丁胺(2.5-10mg/kg.min)706代血漿500ml+10%氯化鉀+速尿（20-40mg入壺）強(qiáng)地松60mg/日+速尿100-200mg靜泵（強(qiáng)地松4-6周后，每周減5mg/日）強(qiáng)地松+速尿+螺內(nèi)脂第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

血容量減少性低鈉血癥過強(qiáng)度利尿：血鈉<110mmol/L，出現(xiàn)血容量銳減伴低鉀、低鈉、低氧血癥：無力、嘔吐、意識(shí)障礙,代謝性堿中毒。低鉀、低氯和低鈉：代謝性堿中毒低血壓腎灌注下降：高氮質(zhì)血癥706低血漿+多巴胺/多巴酚丁胺+門冬酸鉀鎂停利尿劑第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

（六）β-受體阻滯劑心衰治療慢性心衰一線用藥（圣藥）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（干體重），開始用藥小量可獲益，大劑量改善心功能顯著小量始、慢增量、6-8周達(dá)個(gè)體化的目標(biāo)劑量一個(gè)月非效期（先壞后好）6個(gè)月生物效應(yīng)改善顯著擴(kuò)張型心肌病療效最好，缺血心肌病需更長(zhǎng)時(shí)間第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日β-受體阻滯劑的劑量第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

（七）重組人腦利鈉肽（rhBNP）

多重藥理作用擴(kuò)張血管,迅速降低PCWP，不影響心率利鈉排尿，對(duì)K無影響抑制RAAS過度激活抗心臟重構(gòu)作用

適應(yīng)癥急性心衰慢性心衰急性失代償性心衰術(shù)前控制肺動(dòng)脈高壓

劑量第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

（八）起搏器心臟同步化治療（CRT）慢性心衰適應(yīng)癥NYHAIII、IV級(jí)心衰QRS波>130ms（心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）左室舒張末內(nèi)經(jīng)>55mmLVEF<35%、P-R間期延長(zhǎng)LBBB第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日（九）慢性心衰中藥治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管（改善血流動(dòng)力學(xué)）干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活減少心室重構(gòu)改善預(yù)后第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日37強(qiáng)心作用－明顯改善血流動(dòng)力學(xué)（P＞0.05）顯著增加左室心肌收縮力(LVMCF)利尿作用－明顯增加尿量，減少尿滲量降低腎臟水通道蛋白2（P＜0.01）尿量尿滲量抑制RAAS－明顯抑制AngII（P＜0.01）

芪藶強(qiáng)心：治療慢性心衰作用研究抑制心室重構(gòu)—降低全心質(zhì)量指數(shù)及腦鈉肽水平（P＜0.05）

通絡(luò)干預(yù)劉建勛,等,疑難病雜志,2007,6(3):141-143宋優(yōu),等.中國(guó)免疫學(xué)雜志,2007,23:806-810李佳等.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（2）：170-172李彥紅,等.中國(guó)藥物與臨床.,2009，9（8）：705-706第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日與ACE1類藥物（對(duì)照心肌梗死血管緊張素II－轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（AngII-TGFβ1）信號(hào)通路激活Periostin（基質(zhì)蛋白）表達(dá)結(jié)合膠原蛋白膠原合成與成熟心肌纖維化、心室重構(gòu)芪藶強(qiáng)心吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科楊萍抑制血管緊張素II－改善心室重構(gòu)第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

慢性心衰芪藶強(qiáng)心：利尿阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活精氨酸加壓素分泌增加腎臟水通道蛋白過表達(dá)促進(jìn)集合道對(duì)水重吸收尿量減少，尿滲量增加水鈉潴留速尿加重改善芪藶強(qiáng)心抑制改善長(zhǎng)期單純利尿加重神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)芪藶強(qiáng)心利尿的同時(shí)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院許頂立教授第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日降低全心質(zhì)量指數(shù)，減輕心室重構(gòu)降低腦鈉肽(BNP)水平，（與β—受體阻滯劑美托洛爾對(duì)照）★﹡﹡﹡與模型組比較，芪藶強(qiáng)心高劑量組與美托洛爾均降低全心質(zhì)量指數(shù)（HW/BW)，p<0.05；與模型組比較，芪藶強(qiáng)心高劑量組BNP