定崗醫(yī)師培訓(xùn)課件

醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師培訓(xùn)

2009.03.11醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師培訓(xùn)2009.03.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的管理和工作要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況2基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況3一、醫(yī)療保障制度

改革的必要性和艱巨性一、醫(yī)療保障制度

改革的必要性和艱巨性4（一）必要性：原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度存在以下主要問題，亟需用一種新型的保障制度加以替代：制度體系和管理措施已不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的要求；不合理醫(yī)療消費(fèi)和浪費(fèi)較多，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快；保障辦法不科學(xué)：小病保障過度，大病保障不足，大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)重。（一）必要性：原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制5（二）醫(yī)療保障是世界性難題人類最寶貴的財(cái)富是生命，因此，人們對(duì)醫(yī)療保障的需求永無止境。疾病的風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，具有太多“不確定性”。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制難度極高。多方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系很難協(xié)調(diào)。國企改革遺留的負(fù)面問題，導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度改革步履維艱。人們的醫(yī)療消費(fèi)觀念不合時(shí)宜。（二）醫(yī)療保障是世界性難題6二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施原則?；緩V覆蓋雙方繳費(fèi)統(tǒng)帳結(jié)合屬地管理二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施原則7

本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（如中介機(jī)構(gòu)、事務(wù)所等）及其在職職工和退休人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企8城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一、參保人員：1、中小學(xué)階段的學(xué)生2、未滿18周歲的未入園、入學(xué)的少年兒童3、本市城鎮(zhèn)居民中男滿60周歲、女滿55周歲且戶口在本市滿2年的人員4、其他未參加職工醫(yī)保、新農(nóng)合的居民。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一、參保人員：9城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)二、籌資標(biāo)準(zhǔn)：（一）成年居民（指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民）按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助60元，個(gè)人繳納170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助100元，個(gè)人繳納130元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助200元，個(gè)人繳納30元。（二）未成年居民（指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童）按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納50元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助70元，個(gè)人繳納20元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)二、籌資標(biāo)準(zhǔn)：10城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三、基本醫(yī)療待遇一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：三級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院300元；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第三次住院的，取消起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：成年居民3萬元，未成年居民5萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三、基本醫(yī)療待遇11城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員，下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高1000元。參保人員在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、55%、50%.參保人員連續(xù)繳費(fèi)每滿3年，住院費(fèi)用支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高提高5個(gè)百分點(diǎn)。參保人員經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按住院的標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員12城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四、就醫(yī)管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理和協(xié)議管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四、就醫(yī)管理13三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念

即國家在既定的社會(huì)政策下，通過立法手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)社會(huì)勞動(dòng)者患病需要診斷、檢查和治療時(shí)，由國家和社會(huì)為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念14經(jīng)濟(jì)立法勞動(dòng)立法立法范疇由自主經(jīng)營的人民保險(xiǎn)公司自行經(jīng)營，圍繞合同管理，不涉及社會(huì)服務(wù)。發(fā)生虧損時(shí)，財(cái)政不予彌補(bǔ)。以各級(jí)政府主管社保的職能部門及所屬的社保事業(yè)機(jī)構(gòu)為主體。發(fā)生虧損時(shí)，財(cái)政承擔(dān)彌補(bǔ)責(zé)任。管理體制著眼于一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。著眼于長期基本生活的保障待遇水平建立在商業(yè)契約關(guān)系上，本著“多投多保，少投少保，不投不?！钡脑瓌t確定待遇水平，待遇給予付一般是一次性的。建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了為社會(huì)貢獻(xiàn)勞動(dòng)的義務(wù)，并繳納了一定的費(fèi)用，就能享受保險(xiǎn)待遇。權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕一時(shí)的損失。保障其基本生活，有利于維護(hù)社會(huì)公平，保持社會(huì)穩(wěn)定。保險(xiǎn)的作用自然人勞動(dòng)者及其供養(yǎng)的直系親屬。保險(xiǎn)對(duì)象是人民保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段經(jīng)營的一種保險(xiǎn)，是國家經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一個(gè)方面，以自愿參保為原則，具有盈利性質(zhì)。是國家的一種社會(huì)政策和勞動(dòng)政策，是通過國家或地方立法強(qiáng)制執(zhí)行的，它是社會(huì)福利事業(yè)，具有非盈利性質(zhì)。屬性商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)區(qū)別四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別經(jīng)濟(jì)立法勞動(dòng)立法立法范疇由自主經(jīng)營15五、我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的構(gòu)成五、我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的構(gòu)成16多層次醫(yī)療保障社會(huì)醫(yī)療救助大額醫(yī)療費(fèi)救助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多層次醫(yī)療保障社會(huì)醫(yī)療救助大額醫(yī)療費(fèi)救助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)17多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系之間的關(guān)系個(gè)人醫(yī)療帳戶住院及門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用普通門診醫(yī)療待遇公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系之間的關(guān)系個(gè)人醫(yī)療帳戶住院及門診特定項(xiàng)18醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策規(guī)定定崗醫(yī)師培訓(xùn)19一、統(tǒng)帳結(jié)合

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合統(tǒng)籌基金——為參保人住院及門診慢性病補(bǔ)助提供——橫向互助共濟(jì)——大病醫(yī)療費(fèi)（住院、慢性?。?lián)網(wǎng)或手工結(jié)算個(gè)人帳戶——為參保人門診建立——縱向積累——門(急）診基本醫(yī)療費(fèi)——POS機(jī)刷卡劃扣

分開管理，分開核算，劃定社會(huì)保障與個(gè)人保障的責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制和約束機(jī)制。一、統(tǒng)帳結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶20基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)指定慢性病門診醫(yī)療費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶普通門（急）指定慢性病住院醫(yī)療費(fèi)21城鎮(zhèn)職工以本人的繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿45周歲的按3％劃入，45周歲及其以上的按3.6％劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4％劃入。享受國家公務(wù)員補(bǔ)助的人員，個(gè)人帳戶另外增加2％。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡，并享受養(yǎng)老金待遇后方能建立個(gè)人帳戶。個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立城鎮(zhèn)職工以本人的繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿45周歲的按3％劃入，422個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集（一）成年居民（指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民）按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助60元，個(gè)人繳納170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助100元，個(gè)人繳納130元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助200元，個(gè)人繳納30元。（二）未成年居民（指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童）按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納50元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助70元，個(gè)人繳納20元。個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌23個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用專用于醫(yī)療，不提現(xiàn)、不挪用支付范圍：1.門診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用2.住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用3.持外配處方到定點(diǎn)零售藥店配藥或購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)非處方藥的費(fèi)用

個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理24個(gè)人醫(yī)療帳戶的查詢勞動(dòng)保障咨詢熱線12333持身份證或醫(yī)?？ㄡt(yī)保信息系統(tǒng)查詢制卡銀行電話查詢制卡銀行任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶注資情況及有關(guān)數(shù)據(jù)個(gè)人醫(yī)療帳戶余額及消費(fèi)情況個(gè)人醫(yī)療帳戶的查詢勞動(dòng)保障持身份證或醫(yī)保卡醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢制25個(gè)人醫(yī)療帳戶的支取支取條件：出國（境）定居將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本統(tǒng)籌地區(qū)外死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額由未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或在本統(tǒng)籌區(qū)外的繼承人領(lǐng)取符合支取條件的，由單位經(jīng)辦人辦理有關(guān)支取手續(xù)個(gè)人醫(yī)療帳戶的支取支取條件：26醫(yī)?？ü芾恚瓛焓Эǖ膾焓нz失、損壞的，持本人身份證及到市醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理掛失手續(xù)掛失期間醫(yī)保待遇在門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人現(xiàn)金支付；卡的繼續(xù)使用在變動(dòng)單位等情況下，醫(yī)?？衫^續(xù)使用，不需更換醫(yī)?？ü芾恚瓛焓Эǖ膾焓?7醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的其余部分和個(gè)體參保者繳納的醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于支付參保人符合報(bào)銷規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)及慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的28二、醫(yī)保待遇及就醫(yī)管理門診就醫(yī)零售藥店購藥或配藥聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院就醫(yī)和結(jié)算轉(zhuǎn)診和異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理門診慢性病就醫(yī)和結(jié)算二、醫(yī)保待遇及就醫(yī)管理門診就醫(yī)29門（急）診就醫(yī)管理門（急）診就醫(yī)管理30專人專用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡市內(nèi)任何一間醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)出示醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶金不能透支

定崗醫(yī)師培訓(xùn)31

掛號(hào)就診交費(fèi)出示醫(yī)保卡（個(gè)人帳戶金或現(xiàn)金）檢查、治療、取藥

32門診就醫(yī)每次處方藥量

急性疾病不得超過3日量；普通慢性疾病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過15日量。門診就醫(yī)每次處方藥量急性疾病不得超過3日量；33零售藥店購藥或配藥零售藥店購藥或配藥34購藥（非處方）配藥（持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方）

專人專用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡市內(nèi)任何一間醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店個(gè)人帳戶金不能透支非醫(yī)保用藥范圍的藥品費(fèi)用由參保人現(xiàn)金支付購藥（非處方）35本市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院就醫(yī)和結(jié)算

本市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院就醫(yī)和結(jié)算36參保人在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院如何辦理醫(yī)保審批手續(xù)

參?；颊呖稍谌薪y(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)內(nèi)自主選擇就醫(yī)醫(yī)院，跨縣（區(qū)）就醫(yī)須報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)處備案。

1.住院手續(xù)。參保人員住院時(shí)，需填寫《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記表》，經(jīng)參保登記單位審核備案后，持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)診斷確認(rèn)符合住院條件后在《住院登記表》簽署意見，通過社會(huì)保障卡和患者指紋確認(rèn)參保人員身份。暫未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的參保人員，可持居民身份證和戶口本辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對(duì)參?；颊呱矸葸M(jìn)行重點(diǎn)審核確認(rèn)。

參保人在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院如何辦理醫(yī)保審批手續(xù)參保患者可37

2.急診住院手續(xù)。危重病人可先到定點(diǎn)醫(yī)院住院，在3個(gè)工作日內(nèi)辦理住院手續(xù)。遇緊急病癥可就近住院，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。

3.異地住院手續(xù)。長期異地居住的參保人員，可選擇一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并填寫《異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，通過參保登記單位備案后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)處審核登記。住院時(shí)，須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)參保地參保登記單位和醫(yī)療保險(xiǎn)處備案。

4.轉(zhuǎn)院手續(xù)。對(duì)于本市醫(yī)院不能診治和不能確診的危重疑難病癥，可申請(qǐng)向市外醫(yī)院轉(zhuǎn)診。辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由本市三級(jí)醫(yī)院提出意見，通過參保登記單位填寫《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)處審批。

5.意外傷害和生育住院手續(xù)。參保人員發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，或因計(jì)劃內(nèi)生育需要住院的，應(yīng)填寫《濱州市城鎮(zhèn)居意外傷害或生育住院登記表》，持有關(guān)證明報(bào)參保登記單位審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)處進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)，然后辦理住院手續(xù)。

2.急診住院手續(xù)。危重病人可先到定點(diǎn)醫(yī)院住院，在3個(gè)工38

1.定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)的醫(yī)院、社區(qū)門診就醫(yī)的，只需支付應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與之定期結(jié)算。

2.非定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)算。參保人員因急癥、轉(zhuǎn)院、異地居住等原因經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人全額墊付，出院后通過參保登記單位填寫《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表》，并附《轉(zhuǎn)院審批表》或《住院登記表》及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病例復(fù)印件、出院診斷證明等有效資料，持社會(huì)保障卡向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。完成結(jié)算手續(xù)后，將報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用通過社會(huì)保障卡直接支付給參保人員本人。1.定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)的醫(yī)院、社區(qū)門診39參保人患外傷性疾病如何辦理審批手續(xù)

外傷性疾病范疇外傷性疾病是指由于致傷因子作用于肌體,導(dǎo)致肌體組織連續(xù)性破壞或功能性障礙的疾病。包括:機(jī)械性損傷(傳統(tǒng)意義上的創(chuàng)傷,如交通傷、切割傷、槍彈傷等各種開放或閉合性損傷)；物理性損傷(如凍傷、熱液燙傷等)；化學(xué)性損傷(如強(qiáng)酸強(qiáng)堿燒傷、毒氣傷等)；生物性損傷(毒蛇咬傷等)。參保人患外傷性疾病如何辦理審批手續(xù)外傷性疾病范疇40為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍管理,防止工傷、交通傷、自殺自殘等醫(yī)保支付范圍外醫(yī)療費(fèi)擠占統(tǒng)籌基金的現(xiàn)象發(fā)生,對(duì)外傷性疾病采取手工審批的辦法。參保人因外傷性疾病到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行住院登記時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)院住院處將《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外傷性疾病住院審批表》交與參保人（或親屬），參保人（或親屬）持《審批表》經(jīng)主管醫(yī)師簽字后，交由醫(yī)院醫(yī)保處蓋章確認(rèn)，再送市醫(yī)療保險(xiǎn)處“辦證轉(zhuǎn)診”窗口進(jìn)行復(fù)核，各醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)處審批意見，進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記、結(jié)算報(bào)銷。

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍管理,防止工傷、交通傷、自411、定崗醫(yī)師對(duì)外傷性疾病發(fā)生原因、經(jīng)過要認(rèn)真詢問，仔細(xì)核實(shí)，如實(shí)填寫，不得以“摔傷、跌傷等”詞語進(jìn)行簡單、模糊概述，更不得不經(jīng)過調(diào)查，隨意捏造事實(shí)或有意編造虛假情況。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)處調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在隱瞞、虛構(gòu)事實(shí)的，參保人發(fā)生一切醫(yī)療費(fèi)用由各醫(yī)院承擔(dān)，并將調(diào)查結(jié)果記入全年考核成績。1、定崗醫(yī)師對(duì)外傷性疾病發(fā)生原因、經(jīng)過要認(rèn)真詢問，仔細(xì)核實(shí)，422、參保人進(jìn)行外傷性疾病申請(qǐng)時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向參保人說明辦理審批相關(guān)手續(xù)，不得出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。3、外傷性住院審批表一式兩份，定點(diǎn)醫(yī)院和市醫(yī)療保險(xiǎn)處各持一份，《審批表》在各定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保處進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)一并上報(bào)。各定點(diǎn)醫(yī)院不得為非經(jīng)過審批的外傷性疾病進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，否則相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。2、參保人進(jìn)行外傷性疾病申請(qǐng)時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向參保人說明43在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院如何結(jié)算報(bào)銷參保人在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院，辦理完聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)后，出院時(shí)到住院處聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。住院費(fèi)用先由醫(yī)保處進(jìn)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)審核，符合規(guī)定的費(fèi)用再按比例報(bào)銷，參保人只需在住院處繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用即可，結(jié)算單據(jù)不再報(bào)銷。在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院如何結(jié)算報(bào)銷參保人在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住44市外醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院或異地居住人員異地定點(diǎn)醫(yī)院住院和報(bào)銷市外醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院或異地居住人員異地定點(diǎn)醫(yī)院住院和報(bào)銷45在市外上級(jí)醫(yī)院住院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)的辦理

對(duì)于本市醫(yī)院不能診治和不能確診的危重疑難病癥，可申請(qǐng)向市外醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院診治時(shí)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由本市三級(jí)醫(yī)院提出意見，通過參保登記單位填寫《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

在市外上級(jí)醫(yī)院住院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)的辦理對(duì)于本市醫(yī)院不46

參保人員因突發(fā)急病到就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，或外出期間突發(fā)疾病在市外就近住院的，須在3個(gè)工作日內(nèi)通過醫(yī)院和參保登記單位填寫《住院登記表》報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。急癥就醫(yī)住院審批手續(xù)的辦理

參保人員因突發(fā)急病到就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住47異地安置人員就醫(yī)住院審批手續(xù)的辦理

長期異地居住的參保人員，可選擇一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并填寫《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，通過參保登記單位備案后報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記。住院時(shí)，須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)參保地參保登記單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

異地安置人員就醫(yī)住院審批手續(xù)的辦理

長期異地居48門診慢性病就醫(yī)和結(jié)算門診慢性病就醫(yī)和結(jié)算49慢性病病種名稱（35種）

惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療、尿毒癥門診透析、臟器官移植抗排異治療、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、高血壓?、笃冢ㄓ行?、腦、腎并發(fā)癥之一者）、類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺氣腫、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）、消化性潰瘍、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、精神分裂癥、結(jié)核。

慢性病病種名稱（35種）惡性腫瘤（白血?。╅T診放（50慢性病的鑒定參保人患慢性病可持住院病歷復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、近期化驗(yàn)或檢查報(bào)告復(fù)印件、兩張1寸照片于規(guī)定時(shí)間報(bào)于市醫(yī)保處辦理手續(xù)（鑒定資料一經(jīng)交付，不再退還，若有他用，請(qǐng)?zhí)崆皬?fù)?。?，并領(lǐng)取《慢性病鑒定診斷書》。經(jīng)鑒定審核符合條件的，由市醫(yī)保處發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病證》。參保人每年1月須持《慢性病證》到市醫(yī)保處注冊(cè)。辦理《慢性病證》兩年以上的，市醫(yī)保處會(huì)通知參保人重新鑒定。慢性病的鑒定參保人患慢性病可持住院病歷復(fù)印件、醫(yī)院診51慢性病病人的就醫(yī)辦有《慢性病證》的參保人須在《慢性病證》后所附的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)取藥，交易時(shí)須現(xiàn)金支付，刷醫(yī)保IC卡的費(fèi)用不做報(bào)銷處理，非定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的費(fèi)用發(fā)票也不做報(bào)銷處理。參保人在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)須保存好發(fā)票和處方；藥店購藥時(shí)參保人要保存好發(fā)票，發(fā)票上要注明藥物明細(xì)和價(jià)格，年底由單位統(tǒng)一裝訂送市醫(yī)保處報(bào)銷。慢性病病人的就醫(yī)辦有《慢性病證》的參保人須在《慢性病52門診慢性病的補(bǔ)助待遇

參保人員患有惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種規(guī)定慢性病的，可通過參保登記單位填寫《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病鑒定表》，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定、登記后頒發(fā)《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》，患者持社會(huì)保障卡和《門診大病醫(yī)療證》到門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。門診慢性病的補(bǔ)助待遇

參保人員患有惡性腫瘤放化療53補(bǔ)助費(fèi)只對(duì)患者所核定病種的治療費(fèi)及門診檢查給于補(bǔ)助，其他疾病的門診費(fèi)由本人承擔(dān)。慢性病報(bào)銷將嚴(yán)格按照《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行審核，目錄外藥品不做報(bào)銷處理。補(bǔ)助費(fèi)只對(duì)患者所核定病種的治療費(fèi)及門診檢查給于補(bǔ)助，54參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

城鎮(zhèn)居民：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別為:三級(jí)醫(yī)院500元;第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)減半;第三次住院的,取消起付線。城鎮(zhèn)職工：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別為:三級(jí)醫(yī)院600元;第二次住院的,三級(jí)醫(yī)院500元;第三次住院的,取消起付線。

在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),統(tǒng)籌基金最高支付限額為:成年居民3萬元,未成年居民5萬元。

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員,下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高1000元。

參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇城鎮(zhèn)居民：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院55住院病人如何支付醫(yī)療費(fèi)舉例：某在職參保人員在我院首次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)15670元個(gè)人自負(fù)一起付標(biāo)準(zhǔn)：第一次住院600元，第二次住院500元第三次住院的,取消起付線600元二全額自負(fù)：1、空調(diào)費(fèi)，救護(hù)車費(fèi)100元；2、自費(fèi)藥品100元。200元三部分自負(fù)：1、2000元乙類藥品首先自負(fù)2000*10%=200元

2、單價(jià)在100元以上的檢查治療400元，首先自負(fù)400*10%=40元3、大型檢查CT、彩超或體內(nèi)植入材料費(fèi)500元，首先自負(fù)500*20%=100元

340元四全額統(tǒng)籌內(nèi)自付：（15670-600-200-340）*25%=3632.50元3632.50元五個(gè)人自負(fù)總額：600+200+340+3632.5=4772.50元4772.50元六統(tǒng)籌內(nèi)報(bào)銷：（15670-600-200-340）*75%=10897.50元10897.50元住院病人如何支付醫(yī)療費(fèi)舉例：某在職參保人員在我院首次住院發(fā)生56參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

參保人員在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、55%、50%。

參保人員連續(xù)繳費(fèi)每滿3年,住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn),最高提高5個(gè)百分點(diǎn)。

參保人員經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按住院的標(biāo)準(zhǔn)支付。

參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參保人員在一、二、三級(jí)醫(yī)57

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)限額管理,即:一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),在定點(diǎn)社區(qū)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,成年居民報(bào)銷總額不超過30元,未成年居民報(bào)銷總額不超過20元。

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員,下一年度普通門診報(bào)銷限額增加10元。

參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇58

因病情確需轉(zhuǎn)院的,按照“逐級(jí)轉(zhuǎn)診、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外”的原則辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外住院診治的,發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%,剩余部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇因病情確需轉(zhuǎn)院的,按照“逐級(jí)轉(zhuǎn)診、先市內(nèi)后市外59

因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用；和不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療、材料等費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇60

根據(jù)山東省、濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”，對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)按收費(fèi)項(xiàng)目（如住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、詳細(xì)用藥檢查治療情況等）逐項(xiàng)進(jìn)行審核，扣除自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目后的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下表比例報(bào)銷。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)與在職人員相同。住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為5萬元。參保人年發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在5萬元以上至10萬元以下（含10萬元）的部分，參保人負(fù)擔(dān)25％，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在10萬元以上至15萬元以下（含15萬元）的部分，參保人負(fù)擔(dān)30％。根據(jù)山東省、濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)61住院基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人25-30%醫(yī)療補(bǔ)助金支付75-70%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇示意圖個(gè)人自付25%起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍0-5萬元自費(fèi)費(fèi)用大病費(fèi)用5-10-15萬基本醫(yī)?；鸱忭斁€重大疾病補(bǔ)助金封頂線統(tǒng)籌金起付線個(gè)人自費(fèi)第一次住院600，第二次住院500，第三次取消起付線基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付三級(jí)醫(yī)院75%住院基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人25-30%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇62住院基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人25-30%醫(yī)療補(bǔ)助金支付75-70%城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇示意圖個(gè)人自付個(gè)人自付50%起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍0-5萬元自費(fèi)費(fèi)用大病費(fèi)用5-10-15萬基本醫(yī)?；鸱忭斁€重大疾病補(bǔ)助金封頂線統(tǒng)籌金起付線個(gè)人自費(fèi)第一次住院500，第二次住院250，第三次取消起付線基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付三級(jí)醫(yī)院50%住院基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人25-30%城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇63

濱州市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療

09年報(bào)銷比例

濱州市醫(yī)保、濱城區(qū)醫(yī)保、博興醫(yī)保、濱州開發(fā)區(qū)醫(yī)保首次住院起付線600元，第二次住院起付線500元，第三次以上無起付線。在職人員報(bào)銷比例75%，退休人員報(bào)銷比例80%。市醫(yī)保在職人員45000元封頂，退休人員48000元封頂區(qū)醫(yī)保在職人員30000元封頂，退休人員32000元封頂（總費(fèi)用-統(tǒng)籌外-部分自費(fèi)-起付線）×75%（總費(fèi)用-統(tǒng)籌外-部分自費(fèi)-起付線）×80%城鎮(zhèn)居民首次住院起付線500元，第二次住院起付線250元，第三次以上無起付線。報(bào)銷比例50%成年居民30000元封頂，未成年居民50000元封頂。（總費(fèi)用-統(tǒng)籌外-部分自費(fèi)-起付線）×50%。

濱州市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療

09年報(bào)銷比例

濱州市醫(yī)保、64離休人員醫(yī)療管理

對(duì)離休人員實(shí)行定點(diǎn)管理，總額預(yù)付超支自理。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，離休人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，首先由個(gè)人預(yù)交押金1000元，10100元費(fèi)用以內(nèi)由其所在的定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金墊付；超過10100元費(fèi)用由患者本人墊付。針對(duì)離休人員醫(yī)療費(fèi)增長過快的現(xiàn)象，建立了個(gè)人帳戶獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制，離休人員當(dāng)年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額不超過3000元者，年底以現(xiàn)金形式返還離休人員本人。離休人員醫(yī)療管理對(duì)離休人員實(shí)行定點(diǎn)管理，總額預(yù)付超支自理。65濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)受理范圍的規(guī)定

濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)受理范圍的規(guī)定66下列醫(yī)療費(fèi)用可到市醫(yī)保處辦理審核報(bào)銷

（1）市醫(yī)保處批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。（2）市醫(yī)保處批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用；（3）急診危重疾病搶救轉(zhuǎn)入住院，未與住院費(fèi)用合并結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用（附疾病診斷證明、搶救用藥清單及出院結(jié)算單）；（4）退休異地安置和長期異地工作，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；（5）因公出差（附單位證明）、探親（限境內(nèi)，并附單位證明）時(shí)在異地急診及住院的醫(yī)療費(fèi)用；下列醫(yī)療費(fèi)用可到市醫(yī)保處辦理審核報(bào)銷（1）市醫(yī)保處批準(zhǔn)，在67下列醫(yī)療費(fèi)用不在市醫(yī)保處受理范圍（1）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用;（2）境外（含港、澳、臺(tái)地區(qū)）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;（3）參保單位和個(gè)體參保者緩繳期滿仍未繳費(fèi)的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付的待遇。此間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自負(fù);（4）參保人供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用;（5）未辦理住院審批手續(xù)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;下列醫(yī)療費(fèi)用不在市醫(yī)保處受理范圍（1）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)和其68（6）因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通違章事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用;（7）不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療、材料等費(fèi)用;（8）爆發(fā)性、流行性傳染病以及因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府撥?？罱鉀Q;（9）司法及勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。（6）因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒、參與違法犯罪活動(dòng)、交通違69城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄70山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金71（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1．各類美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的費(fèi)用。

（1）治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑；

（2）口吃，打鼾；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）對(duì)眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮；

（5）脫痣，穿耳，平疣，腋臭；

（6）護(hù)膚，面膜，倒膜；

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1．各類美容、健美項(xiàng)目以及非功能性72（7）冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā)；

（8）潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒），種植牙，色斑牙治療，鑲牙；

（9）驗(yàn)光配眼鏡，裝配假眼，假發(fā)，假肢，助聽器；

（10）助行器，各種治療鞋；

（11）各種家用治療儀器的費(fèi)用。

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用（7）冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植733．預(yù)防、保健項(xiàng)目

（1）各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費(fèi)用；

（2）各類預(yù)防的費(fèi)用。包括預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會(huì)調(diào)查、疾病跟蹤、隨訪的各種費(fèi)用。

4．各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用

（1）心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外）費(fèi)、營養(yǎng)咨詢費(fèi)、婚育咨詢費(fèi)、性咨詢費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；

（2）氣功費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)、各種保健按摩費(fèi)；

3．預(yù)防、保健項(xiàng)目

（1）各種健康體檢、婚前檢查、出境74（3）中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測等各種預(yù)測費(fèi)；

（4）人體信息診斷儀檢查費(fèi)、藥浴費(fèi)；

（5）司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、立體定向放射裝置（x一刀，γ一刀）（治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外疾?。＃?）中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測等各種預(yù)測費(fèi)；

（4）752．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

（1）磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈等；

（2）降壓手表、藥枕、藥墊等；

（3）各種牽引帶、拐杖等；

（4）皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等；

（5）胃托、護(hù)膝帶、提睪帶等；

（6）腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。

3．本省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。2．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

（1）磁療76（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移值。

3．近視眼矯形術(shù)。

4．音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法。

5．戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。

（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源77（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用。

2．為各類會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。

3．用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。

4．不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療78二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

(30%20%)

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用x—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、x一刀）（限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療）、心臟及血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

(30%792．體外震波碎石與高壓氧治療。

3．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架（安裝以上進(jìn)口人工器官按國產(chǎn)相似類型人工器官的最高價(jià)結(jié)算）。

4．省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料。2．體外震波碎石與高壓氧治療。

3．心臟起搏器、人工關(guān)80（二）治療項(xiàng)目類

1．血液透析、腹膜透析。

2．腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3．心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。

（三）在符合轉(zhuǎn)診條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用。（四）各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價(jià)格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)同時(shí)報(bào)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳備案。（二）治療項(xiàng)目類

1．血液透析、腹膜透析。

2．腎臟81山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

1．普通病房床位費(fèi)

2．門（急）診簡易床位費(fèi)

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目

1．監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU）

2．層流病房床位費(fèi)

山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍一、基本醫(yī)82三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

1．就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

2．空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；

3．陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；

4．膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)；

5．書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍

83對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的管理和工作要求對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的管理和工作要求84一、醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格的認(rèn)定一、醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格的認(rèn)定85醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的定義醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師----是指經(jīng)勞動(dòng)保障部門及衛(wèi)生部門核定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師。

醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的定義醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師----是指經(jīng)勞動(dòng)保障86定崗醫(yī)師的申請(qǐng)條件

（1）熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策和藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施三個(gè)“目錄”標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持因病施治、合理用藥的原則；（2）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師；（3）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；（4）具有醫(yī)療處方權(quán)；

定崗醫(yī)師的申請(qǐng)條件（1）熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策和藥品、診療項(xiàng)87定崗醫(yī)師的申請(qǐng)條件（5）未發(fā)生過醫(yī)療事故；（6）無為了個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益濫開大型檢查、濫用自費(fèi)藥品的行為；（7）無為廠家推銷藥品、醫(yī)療器械產(chǎn)品并收取“回扣”、病人“紅包”的行為；（8）無違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和規(guī)定的其他行為。

定崗醫(yī)師的申請(qǐng)條件（5）未發(fā)生過醫(yī)療事故；88定崗醫(yī)師的聘任醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位內(nèi)愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)的醫(yī)師資格進(jìn)行初步審查，符合申請(qǐng)條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向勞動(dòng)保障部門提交《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師資格申請(qǐng)表》及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證復(fù)印件。勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生部門進(jìn)行執(zhí)業(yè)資格和行醫(yī)科目認(rèn)證，組織培訓(xùn)、考試。

定崗醫(yī)師的聘任醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位內(nèi)愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工89定崗醫(yī)師的聘任培訓(xùn)、考試合格后，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)與合格人員簽訂《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，發(fā)放由市醫(yī)保處統(tǒng)一制定的《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師聘任證書》（內(nèi)含每人的定崗醫(yī)師編碼）。定崗醫(yī)師的聘任培訓(xùn)、考試合格后，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)與合格人員簽訂90定崗醫(yī)師的聘任凡符合申請(qǐng)條件的醫(yī)院新進(jìn)人員，可隨時(shí)申請(qǐng)登記，退休離崗及調(diào)出醫(yī)師需及時(shí)辦理協(xié)議終止或變更手續(xù)。定崗醫(yī)師的聘任凡符合申請(qǐng)條件的醫(yī)院新進(jìn)人員，可隨時(shí)申請(qǐng)登記，91定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)

（1）熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，自覺履行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議》。（2）認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。（3）堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。（4）堅(jiān)持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥不超過兩周量的給藥原則。（5）嚴(yán)格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。

定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)（1）熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，自92定崗醫(yī)師的權(quán)利取得定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師為參保人提供的合理醫(yī)療服務(wù)，方可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；非定崗醫(yī)師為參保人員開具處方和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和試用期的醫(yī)師開具的處方,須經(jīng)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)已取得定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師審核簽字后方可納入報(bào)銷范圍。

定崗醫(yī)師的權(quán)利取得定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師為參保人提供的合理醫(yī)療服93二、醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的管理二、醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的管理94定崗醫(yī)師的資格管理

（1）定崗醫(yī)師資格有效期為3年。獲得定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師須參加醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)再教育（一次再教育合格計(jì)1個(gè)學(xué)分），獲得3個(gè)學(xué)分以上（含3個(gè)學(xué)分）方有資格參加定崗醫(yī)師資格到期后的登記注冊(cè)。衛(wèi)生部門將醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)再教育納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師年度考核體系。

定崗醫(yī)師的資格管理（1）定崗醫(yī)師資格有效期為3年。獲得定崗95定崗醫(yī)師的資格管理

（2）定崗醫(yī)師資格到期者須于到期前3個(gè)月內(nèi)報(bào)勞動(dòng)保障部門重新注冊(cè)登記，逾期未注冊(cè)者取消資格。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后,其定崗醫(yī)師資格即被取消。

定崗醫(yī)師的資格管理（2）定崗醫(yī)師資格到期者須于到期前3個(gè)月96對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生部門對(duì)定崗醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。定崗醫(yī)師出現(xiàn)下列行為之一的，視其情節(jié)輕重分別給予警告、暫停定崗醫(yī)師服務(wù)、取消定崗醫(yī)師資格等處分，并向社會(huì)公布。（1）不執(zhí)行《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》，將目錄外病種（如因交通肇事、酗酒、斗毆、自殺自殘等致傷的）納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生部門對(duì)定崗醫(yī)師的97對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理（2）將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收住入院的；（3）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，以及應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；（4）采取虛開單據(jù)、偽造病歷、延長住院時(shí)間、分解住院或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理（2）將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收住98對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理（5）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及違反物價(jià)管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（6）不堅(jiān)持因病施治，開大處方、濫檢查，加重參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的；（7）未按規(guī)定執(zhí)行目錄外藥品、檢查、治療告知簽字制度的；（8）將本人的醫(yī)保處方權(quán)簽章轉(zhuǎn)借他人使用的；

對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理（5）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，99對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理（9）拒絕或推諉收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人的；（10）服務(wù)態(tài)度惡劣被參保患者投訴造成不良后果經(jīng)落實(shí)的；（11）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的違紀(jì)行為。

對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理（9）拒絕或推諉收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范100對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，一年后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。連續(xù)兩次被取消定崗醫(yī)師資格的，將永久性的被取消定崗醫(yī)師資格。造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門101對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師達(dá)到該單位核定醫(yī)師總數(shù)的5％（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定醫(yī)師不足10人的，每出現(xiàn)1人違規(guī)），勞動(dòng)保障部門將暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并責(zé)令其進(jìn)行整改，經(jīng)驗(yàn)收合格后，可恢復(fù)定點(diǎn)服務(wù)。

對(duì)定崗醫(yī)師違規(guī)行為的處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師102對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理

針對(duì)《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法》中提到的對(duì)醫(yī)師違規(guī)行為的處理，我們?cè)凇稙I州市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》中對(duì)其進(jìn)行了細(xì)化，實(shí)行違規(guī)積分制管理，建立自我規(guī)范，自我約束的機(jī)制。

對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理針對(duì)《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)103對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理醫(yī)師違規(guī)行為的記分標(biāo)準(zhǔn)參照交通違規(guī)的積分標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)自然年度內(nèi)違規(guī)累計(jì)扣分達(dá)6分的，市醫(yī)保處將給予書面警告；累計(jì)扣分達(dá)8分的，將暫停定崗醫(yī)師服務(wù)3個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)12分的，按《濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》約定終止協(xié)議，取消定崗醫(yī)師資格，一年內(nèi)不得為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理醫(yī)師違規(guī)行為的記分標(biāo)準(zhǔn)參照交104對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理對(duì)定崗醫(yī)師發(fā)生違規(guī)情況，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助配合。違規(guī)扣分情況經(jīng)違規(guī)醫(yī)師確認(rèn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以書面形式告知其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理對(duì)定崗醫(yī)師發(fā)生違規(guī)情況，由各105對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記12分：協(xié)助他人冒名住院、“掛名”住院等虛假住院的主要責(zé)任醫(yī)師。一次記8分：為參保人員提供虛假證明材料；串通他人虛開門診、住院票據(jù)、偽造病歷套取醫(yī)?；鸬模灰曰颊咧委煘槊_具藥品處方，串通患者不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的。對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記12分：協(xié)助他人冒名住106對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記6分：“掛床”住院；將非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目故意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；以醫(yī)謀私，獲取非法利益，侵害參保人員權(quán)益的。對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記6分：“掛床”住院；將107對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記4分：認(rèn)定出入院指征掌握不嚴(yán)的；違反醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自理、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；不因病施治，開虛假處方或超規(guī)定劑量配藥的；門（急）診、入出院記錄不真實(shí)、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險(xiǎn)病種列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；為被暫?；蚪K止《醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》的非協(xié)議管理醫(yī)師開具醫(yī)保處方簽名的；不配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核檢查的，拒絕在醫(yī)療保險(xiǎn)檢查反饋表等文書上簽署意見的。對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記4分：認(rèn)定出入院指征掌108對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記2分：參保人員就診配藥時(shí)病歷無記錄的；不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，造成醫(yī)?；饟p失的；違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的分解處方、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)的；對(duì)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴的；違反《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中有關(guān)限定支付規(guī)定的。對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行違規(guī)積分制管理一次記2分：參保人員就診配藥109對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理

我市將建立醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師計(jì)算機(jī)管理庫，定崗醫(yī)師的名單納入醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)行程序化管理。定崗醫(yī)師在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，將所開處方和經(jīng)治定崗醫(yī)師姓名及醫(yī)師編碼一并輸入醫(yī)保系統(tǒng)。市醫(yī)保處從實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保系統(tǒng)中，對(duì)定崗醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，若定崗醫(yī)師出現(xiàn)開具大處方、將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付病種按醫(yī)療保險(xiǎn)程序收治入院等違規(guī)行為，在與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用時(shí)將予以扣除并追究相關(guān)定崗醫(yī)師責(zé)任。對(duì)定崗醫(yī)師管理實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理我市將建立醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師計(jì)110建立定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)誠信檔案

對(duì)定崗醫(yī)師履行《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，遵規(guī)守信的情況，以及違規(guī)情況、扣分項(xiàng)目及累計(jì)扣分情況，及時(shí)記入微機(jī)系統(tǒng)的定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)誠信檔案，作為提醒告知、暫?；蚪K止《醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》、續(xù)簽協(xié)議、評(píng)選誠信定崗醫(yī)師的重要依據(jù)。建立定崗醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)誠信檔案對(duì)定崗醫(yī)師履行《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》111三、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的具體工作要求三、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的具體工作要求112醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理規(guī)定1、定崗醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行就醫(yī)審核程序，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn)（或離休干部）雙處方本及醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，個(gè)體參保人另外提供醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)，做到人證相符。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診定崗醫(yī)師應(yīng)查閱雙處方本上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在雙處方本上明確記錄。參保人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，由被委托人在委托人雙處方本上簽字。醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理規(guī)定1、定崗醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行就醫(yī)審113醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理規(guī)定2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，避免不合理用藥及不必要重復(fù)檢查。3、不得拒收危、重、疑難病患者。4、不得偽造、涂改處方；不得故意給冒名頂替者開處方、診治；杜絕不合理的超處方劑量配藥。門診處方應(yīng)按急性病3天藥量，一般慢性病7天藥量，經(jīng)鑒定通過持有慢性病證的患者可開15日量的原則給藥。醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理規(guī)定2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，避免不合理114醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理規(guī)定5、門診醫(yī)師不得開大處方，不得為參保人開保健品、醫(yī)療器械及一些醫(yī)療范圍外的物品，目錄內(nèi)藥品用雙處方開，自費(fèi)藥品用普通處方開。醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理規(guī)定5、門診醫(yī)師不得開大處方，不得為參保人開115醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定1、定崗醫(yī)師收治住院病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的身份證及醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，做到人證相符。2、對(duì)患急癥的參保人可先收治入院，但應(yīng)及時(shí)提醒其要在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦醫(yī)保登記手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定1、定崗醫(yī)師收治住院病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院116醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定3、嚴(yán)格執(zhí)行三個(gè)目錄，按照因病施治的原則進(jìn)行治療，住院期間的所有醫(yī)藥費(fèi)用必須進(jìn)入住院費(fèi)用累計(jì)，不得出現(xiàn)掛名住院、分解住院。4、尊重參保人員對(duì)就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬的同意，所簽“自費(fèi)”費(fèi)用不得超過總費(fèi)用的5%，超出部分醫(yī)保不予支付。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定3、嚴(yán)格執(zhí)行三個(gè)目錄，按照因病施治的原則117醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定5、主動(dòng)為住院病人提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。6、嚴(yán)格遵守出院帶藥的規(guī)定，且同類藥品不超過2種，住院病人出院時(shí)不得帶與本次住院病情無關(guān)的藥品。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定5、主動(dòng)為住院病人提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清118醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定7、參保人因病情需要住監(jiān)護(hù)病房的，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房；應(yīng)轉(zhuǎn)入而未轉(zhuǎn)入的，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)保不予支付。8、定崗醫(yī)師必須遵守職業(yè)道德，不得收受“紅包”、“回扣”；不得以免除參保病人個(gè)人住院起付線、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、現(xiàn)金、反饋禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定7、參保人因病情需要住監(jiān)護(hù)病房的，必須嚴(yán)119醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定9、定崗醫(yī)師對(duì)收治的外傷參保人，應(yīng)詳細(xì)詢問受傷原因，對(duì)120搶救的病人可詢問120醫(yī)護(hù)人員，避免出現(xiàn)將因交通肇事、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、工傷等致傷的納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的違規(guī)情況。10、對(duì)住院參保人配置專用的床頭卡（標(biāo)明參保人姓名、單位、性別、年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、病種、床位號(hào)）。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定9、定崗醫(yī)師對(duì)收治的外傷參保人，應(yīng)詳細(xì)詢120醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定11、對(duì)參?；颊哚t(yī)療文書的妥善管理，字跡清晰，不得出現(xiàn)偽造、更改病歷的現(xiàn)象。12、掌握參保病人出院標(biāo)準(zhǔn)，不得出現(xiàn)參保人無正當(dāng)理由拒絕出院的情況，若其無正當(dāng)理由而拒絕出院，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保處，由醫(yī)院醫(yī)保處向市醫(yī)保處反應(yīng)。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定11、對(duì)參?；颊哚t(yī)療文書的妥善管理，字跡121醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定13、加強(qiáng)對(duì)參保住院患者的管理工作，患者在住院期間不得擅離病區(qū)，特殊情況需經(jīng)主治醫(yī)師簽字同意，注明離院理由、離院及返院時(shí)間，承擔(dān)患者離院期間的意外責(zé)任。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)稽查患者未經(jīng)批準(zhǔn)不在病房，按該患者20%的比例在結(jié)算中扣除。兩次不在病房，按50%扣除，三次以上不在病房，視為掛床，該患者的住院費(fèi)用全部扣除，并對(duì)責(zé)任人依照相關(guān)規(guī)定予以處理。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定13、加強(qiáng)對(duì)參保住院患者的管理工作，患者122醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議123定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，落實(shí)有關(guān)優(yōu)惠政策，配備專職管理人員，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)療服務(wù)“一卡通”：整合城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理資源，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、門診和零售藥店實(shí)行全市統(tǒng)一定點(diǎn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算，參保人員持社會(huì)保障卡在全市定點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)無障礙就醫(yī)、購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定124濱州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)規(guī)范化管理考核標(biāo)準(zhǔn)濱州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)規(guī)范化管理考核標(biāo)準(zhǔn)125對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管制度和年檢制度，并通過信用等級(jí)考核和目標(biāo)規(guī)范化管理等措施，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭激勵(lì)機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，配備專職管理人員，提供必要的辦公場地、設(shè)施；建立健全相應(yīng)的管理制度，制定參保人員門診、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等管理規(guī)定，建立院內(nèi)監(jiān)督檢查制度，規(guī)范約束醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為；認(rèn)真執(zhí)行定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，定期考核，把考核結(jié)果與工資分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先、醫(yī)務(wù)人員任職（上崗）資格等掛鉤；切實(shí)搞好醫(yī)療服務(wù)和咨詢、查詢，提供醫(yī)療費(fèi)用一日清單，完善自費(fèi)藥品使用管理辦法；落實(shí)有關(guān)優(yōu)惠政策，自覺接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查，如實(shí)提供有效醫(yī)療資料。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管制度和年126基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策掌握指標(biāo)1、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)西藥備藥率,三級(jí)醫(yī)院應(yīng)在85%以上；目錄內(nèi)中成藥備藥率三級(jí)醫(yī)院應(yīng)在65%以上。2、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型儀器設(shè)備檢查陽性率:三級(jí)和?？漆t(yī)院應(yīng)大于65%。單項(xiàng)陽性率:CT檢查陽性率應(yīng)大于60%,MRI檢查陽性率應(yīng)大于70%,彩色超聲多普勒檢查陽性率應(yīng)大于60%。3、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例原則上應(yīng)控制在:三級(jí)醫(yī)院小于50%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策掌握指標(biāo)1、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)西藥備藥率,三級(jí)醫(yī)127基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策掌握指標(biāo)4、參?；颊邔?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)滿意率應(yīng)大于85%。5、參保人員住院人次占門(急)診人次的比率:三級(jí)醫(yī)院一般不超過5%。6、參保人員出院后15日內(nèi)(急、危、重癥患者除外)因同一病種再次到該醫(yī)院或其他定點(diǎn)醫(yī)院住院的,該參保人員再次住院的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在誘導(dǎo)或強(qiáng)制其出院的醫(yī)院當(dāng)月應(yīng)撥付醫(yī)療費(fèi)用中扣除?；踞t(yī)療保險(xiǎn)政策掌握指標(biāo)4、參?；颊邔?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)滿意128基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策掌握指標(biāo)7、參保人員出院帶藥量:急性疾病限3天量,慢性疾病限7天量,最長不超過2周量,享受特殊疾病門診待遇的參保患者出院時(shí),不得帶享受特殊疾病待遇的疾病用藥。8、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不高于20%，并將其作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)的重要指標(biāo)?？蛇m當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例，但不得高于10%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)政策掌握指標(biāo)7、參保人員出院帶藥量:急性疾病限3129謝謝大家謝謝大家130演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！131醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師培訓(xùn)

2009.03.11醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師培訓(xùn)2009.03.132基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的管理和工作要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況133基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況134一、醫(yī)療保障制度

改革的必要性和艱巨性一、醫(yī)療保障制度

改革的必要性和艱巨性135（一）必要性：原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度存在以下主要問題，亟需用一種新型的保障制度加以替代：制度體系和管理措施已不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的要求；不合理醫(yī)療消費(fèi)和浪費(fèi)較多，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快；保障辦法不科學(xué)：小病保障過度，大病保障不足，大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)重。（一）必要性：原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制136（二）醫(yī)療保障是世界性難題人類最寶貴的財(cái)富是生命，因此，人們對(duì)醫(yī)療保障的需求永無止境。疾病的風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，具有太多“不確定性”。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制難度極高。多方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系很難協(xié)調(diào)。國企改革遺留的負(fù)面問題，導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度改革步履維艱。人們的醫(yī)療消費(fèi)觀念不合時(shí)宜。（二）醫(yī)療保障是世界性難題137二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施原則?；緩V覆蓋雙方繳費(fèi)統(tǒng)帳結(jié)合屬地管理二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施原則138

本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（如中介機(jī)構(gòu)、事務(wù)所等）及其在職職工和退休人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企139城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一、參保人員：1、中小學(xué)階段的學(xué)生2、未滿18周歲的未入園、入學(xué)的少年兒童3、本市城鎮(zhèn)居民中男滿60周歲、女滿55周歲且戶口在本市滿2年的人員4、其他未參加職工醫(yī)保、新農(nóng)合的居民。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一、參保人員：140城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)二、籌資標(biāo)準(zhǔn)：（一）成年居民（指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民）按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助60元，個(gè)人繳納170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助100元，個(gè)人繳納130元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助200元，個(gè)人繳納30元。（二）未成年居民（指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童）按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納50元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助70元，個(gè)人繳納20元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)二、籌資標(biāo)準(zhǔn)：141城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三、基本醫(yī)療待遇一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：三級(jí)醫(yī)院500元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院300元；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第三次住院的，取消起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：成年居民3萬元，未成年居民5萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三、基本醫(yī)療待遇142城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員，下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高1000元。參保人員在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、55%、50%.參保人員連續(xù)繳費(fèi)每滿3年，住院費(fèi)用支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高提高5個(gè)百分點(diǎn)。參保人員經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按住院的標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員143城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四、就醫(yī)管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理和協(xié)議管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)四、就醫(yī)管理144三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念

即國家在既定的社會(huì)政策下，通過立法手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)社會(huì)勞動(dòng)者患病需要診斷、檢查和治療時(shí)，由國家和社會(huì)為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念145經(jīng)濟(jì)立法勞動(dòng)立法立法范疇由自主經(jīng)營的人民保險(xiǎn)公司自行經(jīng)營，圍繞合同管理，不涉及社會(huì)服務(wù)。發(fā)生虧損時(shí)，財(cái)政不予彌補(bǔ)。以各級(jí)政府主管社保的職能部門及所屬的社保事業(yè)機(jī)構(gòu)為主體。發(fā)生虧損時(shí)，財(cái)政承擔(dān)彌補(bǔ)責(zé)任。管理體制著眼于一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。著眼于長期基本生活的保障待遇水平建立在商業(yè)契約關(guān)系上，本著“多投多保，少投少保，不投不?！钡脑瓌t確定待遇水平，待遇給予付一般是一次性的。建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了為社會(huì)貢獻(xiàn)勞動(dòng)的義務(wù)，并繳納了一定的費(fèi)用，就能享受保險(xiǎn)待遇。權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕一時(shí)的損失。保障其基本生活，有利于維護(hù)社會(huì)公平，保持社會(huì)穩(wěn)定。保險(xiǎn)的作用自然人勞動(dòng)者及其供養(yǎng)的直系親屬。保險(xiǎn)對(duì)象是人民保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段經(jīng)營的一種保險(xiǎn)，是國家經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一個(gè)方面，以自愿參保為原則，具有盈利性質(zhì)。是國家的一種社會(huì)政策和勞動(dòng)政策，是通過國家或地方立法強(qiáng)制執(zhí)行的，它是社會(huì)福利事業(yè)，具有非盈利性質(zhì)。屬性商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)區(qū)別四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別經(jīng)濟(jì)立法勞動(dòng)立法立法范疇由自主經(jīng)營146五、我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的構(gòu)成五、我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的構(gòu)成147多層次醫(yī)療保障社會(huì)醫(yī)療救助大額醫(yī)療費(fèi)救助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多層次醫(yī)療保障社會(huì)醫(yī)療救助大額醫(yī)療費(fèi)救助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)148多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系之間的關(guān)系個(gè)人醫(yī)療帳戶住院及門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用普通門診醫(yī)療待遇公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系之間的關(guān)系個(gè)人醫(yī)療帳戶住院及門診特定項(xiàng)149醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策規(guī)定定崗醫(yī)師培訓(xùn)150一、統(tǒng)帳結(jié)合

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合統(tǒng)籌基金——為參保人住院及門診慢性病補(bǔ)助提供——橫向互助共濟(jì)——大病醫(yī)療費(fèi)（住院、慢性?。?lián)網(wǎng)或手工結(jié)算個(gè)人帳戶——為參保人門診建立——縱向積累——門(急）診基本醫(yī)療費(fèi)——POS機(jī)刷卡劃扣

分開管理，分開核算，劃定社會(huì)保障與個(gè)人保障的責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制和約束機(jī)制。一、統(tǒng)帳結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶151基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)指定慢性病門診醫(yī)療費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶普通門（急）指定慢性病住院醫(yī)療費(fèi)152城鎮(zhèn)職工以本人的繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿45周歲的按3％劃入，45周歲及其以上的按3.6％劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4％劃入。享受國家公務(wù)員補(bǔ)助的人員，個(gè)人帳戶另外增加2％。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡，并享受養(yǎng)老金待遇后方能建立個(gè)人帳戶。個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立城鎮(zhèn)職工以本人的繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿45周歲的按3％劃入，4153個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集（一）成年居民（指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民）按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助60元，個(gè)人繳納170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助100元，個(gè)人繳納130元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助200元，個(gè)人繳納30元。（二）未成年居民（指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童）按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納50元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助70元，個(gè)人繳納20元。個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌154個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用專用于醫(yī)療，不提現(xiàn)、不挪用支付范圍：1.門診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用2.住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用3.持外配處方到定點(diǎn)零售藥店配藥或購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)非處方藥的費(fèi)用

個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理155個(gè)人醫(yī)療帳戶的查詢勞動(dòng)保障咨詢熱線12333持身份證或醫(yī)?？ㄡt(yī)保信息系統(tǒng)查詢制卡銀行電話查詢制卡銀行任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶注資情況及有關(guān)數(shù)據(jù)個(gè)人醫(yī)療帳戶余額及消費(fèi)情況個(gè)人醫(yī)療帳戶的查詢勞動(dòng)保障持身份證或醫(yī)?？ㄡt(yī)保信息系統(tǒng)查詢制156個(gè)人醫(yī)療帳戶的支取支取條件：出國（境）定居將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本統(tǒng)籌地區(qū)外死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額由未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或在本統(tǒng)籌區(qū)外的繼承人領(lǐng)取符合支取條件的，由單位經(jīng)辦人辦理有關(guān)支取手續(xù)個(gè)人醫(yī)療帳戶的支取支取條件：157醫(yī)?？ü芾恚瓛焓Эǖ膾焓нz失、損壞的，持本人身份證及到市醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理掛失手續(xù)掛失期間醫(yī)保待遇在門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人現(xiàn)金支付；卡的繼續(xù)使用在變動(dòng)單位等情況下，醫(yī)保卡可繼續(xù)使用，不需更換醫(yī)?？ü芾恚瓛焓Эǖ膾焓?58醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的其余部分和個(gè)體參保者繳納的醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于支付參保人符合報(bào)銷規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)及慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的159二、醫(yī)保待遇及就醫(yī)管理門診就醫(yī)零售藥店購藥或配藥聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院就醫(yī)和結(jié)算轉(zhuǎn)診和異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理門診慢性病就醫(yī)和結(jié)算二、醫(yī)保待遇及就醫(yī)管理門診就醫(yī)160門（急）診就醫(yī)管理門（急）診就醫(yī)管理161專人專用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡市內(nèi)任何一間醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)出示醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶金不能透支

定崗醫(yī)師培訓(xùn)162

掛號(hào)就診交費(fèi)出示醫(yī)?？ǎ▊€(gè)人帳戶金或現(xiàn)金）檢查、治療、取藥

163門診就醫(yī)每次處方藥量

急性疾病不得超過3日量；普通慢性疾病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過15日量。門診就醫(yī)每次處方藥量急性疾病不得超過3日量；164零售藥店購藥或配藥零售藥店購藥或配藥165購藥（非處方）配藥（持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方）

專人專用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡市內(nèi)任何一間醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店個(gè)人帳戶金不能透支非醫(yī)保用藥范圍的藥品費(fèi)用由參保人現(xiàn)金支付購藥（非處方）166本市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院就醫(yī)和結(jié)算

本市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院就醫(yī)和結(jié)算167參保人在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院如何辦理醫(yī)保審批手續(xù)

參?；颊呖稍谌薪y(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)內(nèi)自主選擇就醫(yī)醫(yī)院，跨縣（區(qū)）就醫(yī)須報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)處備案。

1.住院手續(xù)。參保人員住院時(shí)，需填寫《濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記表》，經(jīng)參保登記單位審核備案后，持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)診斷確認(rèn)符合住院條件后在《住院登記表》簽署意見，通過社會(huì)保障卡和患者指紋確認(rèn)參保人員身份。暫未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的參保人員，可持居民身份證和戶口本辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對(duì)參?；颊呱矸葸M(jìn)行重點(diǎn)審核確認(rèn)。

參保人在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院如何辦理醫(yī)保審批手續(xù)參?；颊呖?68

2.急診住院手續(xù)。危重病人可先到定點(diǎn)醫(yī)院住院，在3個(gè)工作日內(nèi)辦理住院手續(xù)。遇緊急病癥可就近住院，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。

3.異地住院手續(xù)。長期異地居住的參保人員，可選擇一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并填寫《異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，通過參保登記單位備案后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)處審核登記。住院時(shí)，須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)參保地參保登記單位和醫(yī)療保險(xiǎn)處備案。