肝病與麻醉課件

肝病與麻醉覃紹堅(jiān)廣西艾滋病臨床治療中心()1肝病與麻醉覃紹堅(jiān)1一、概述

肝病是指發(fā)生在肝臟的病變。常見的有肝炎、肝硬化、肝膿腫、脂肪肝、酒精肝和原發(fā)性肝癌等多種肝病。常見的五大類肝病當(dāng)中，危害性最大最為廣泛的是乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球攜帶乙肝表面抗原的人數(shù)超過2.8億，在中國(guó)人群當(dāng)中約有1.3%人口感染。2一、概述2肝病可能造成不同程度的肝功能損害；肝功能受損害病人的病理生理變化是全身性和多方面所致；肝病病人麻醉要充分了解其不同的病理損害階段并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估，針對(duì)病情進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)當(dāng)知道3應(yīng)當(dāng)知道3肝病手術(shù)麻醉醫(yī)師最需要了解的是兩方面的問題：1、肝功能不全時(shí)麻醉藥物在人體內(nèi)代謝過程的變化；2、麻醉藥物及麻醉方法對(duì)肝功能的影響情況。注意事項(xiàng)4注意事項(xiàng)4（一）Child評(píng)估（二）Pugh肝功能不全的評(píng)估二、術(shù)前肝功能評(píng)估5二、術(shù)前肝功能評(píng)估5Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6Pugh推薦的肝功能不全的評(píng)估分級(jí)表7Pugh推薦的肝功能不全的評(píng)估分級(jí)表7按此表累積計(jì)分，1-3分為輕度肝功能；4-8分為中度肝功能不全；9-12分為重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血傾向時(shí)，提示已有多種凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)、部分凝血活酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)、纖維蛋白原和血小板明顯減少，提示已出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解，表示肝臟已經(jīng)壞死，禁忌做任何手術(shù)。8按此表累積計(jì)分，81.肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)①輕度肝功能不全的病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大；②中度肝功能不全或?yàn)l于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)后容易出現(xiàn)腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前需要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方允許施行擇期手術(shù)；91.肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)9肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)：1）急性肝炎病人術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，除緊急搶救手術(shù)外，應(yīng)禁忌施行任何手術(shù)。2）慢性肝病病人手術(shù)的最大問題之一是凝血機(jī)制異常，術(shù)前必須重視予以糾正。3）輕度肝功能不全的病人麻醉和手術(shù)耐受力影響不大。4）中度肝功能不全和瀕于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)前需要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，為允許擇期手術(shù)。5）重度肝功能不全的危險(xiǎn)性極高，應(yīng)禁忌做任何手術(shù)。10肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)：10③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象，則危險(xiǎn)性極高，應(yīng)禁忌施行任何手術(shù)；④急性肝炎病人除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌施術(shù)；⑤慢性肝病病人手術(shù)中的最大問題之一是凝血機(jī)制異常，與其常合并胃腸道功能異常，維生素K吸收不全，致肝臟合成V、VII、IX、X因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視糾正。11③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血肝臟的主要功能1、儲(chǔ)存和濾過血流；2、分泌膽汁參與食物消化；3、參與多種物質(zhì)的分解、合成、轉(zhuǎn)化、儲(chǔ)存等代謝過程；12肝臟的主要功能124、屏障吞噬功能；5、生物轉(zhuǎn)化解毒功能。與臨床麻醉最密切的有膽紅素代謝、蛋白質(zhì)代謝、凝血和纖維蛋白溶解作用、藥物生物轉(zhuǎn)化和解毒功能。134、屏障吞噬功能；13麻醉藥對(duì)肝功能的影響藥物→胃腸道→血液14麻醉藥對(duì)肝功能的影響藥物→胃腸道→血液141、吸入麻醉藥在低氧條件下，重復(fù)吸入氟烷課引起“氟烷肝炎”，是應(yīng)為氟烷代謝產(chǎn)生無機(jī)氟化物，引起肝細(xì)胞損傷所致。甲氧氟烷可引起類似氟烷肝炎的結(jié)果。恩氟烷、異氟烷、七氟烷小部分在體內(nèi)代謝，大部分以原型有肺排出，對(duì)肝功能影響不大，由以七氟烷最輕。151、吸入麻醉藥152、靜脈麻醉藥

應(yīng)用靜脈麻醉藥時(shí)間越長(zhǎng)，重復(fù)給藥的次數(shù)越頻，在體內(nèi)的蓄積量越大，對(duì)肝功能抑制作用越重。肝臟疾病可能導(dǎo)致清除半衰期延長(zhǎng)，引起藥效增強(qiáng)或者毒性反應(yīng)，如利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿等。162、靜脈麻醉藥163、局麻藥

酯類局麻藥如普魯卡因主要有血漿和肝內(nèi)膽堿酯酶水解；酰胺類麻醉藥如利多可因在肝內(nèi)通過微粒體氧化酶和酰胺酶代謝。所以局麻藥用于肝病病人，應(yīng)限制劑量。173、局麻藥174、肌松藥

去極化肌松藥如琥珀膽堿，由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人，因合成膽堿酯酶減少，將延緩藥效，故用藥間隔時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng)。在肝功能損害病人應(yīng)用非去極化肌松藥如泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨時(shí)，因細(xì)胞外液量增多使藥物的表現(xiàn)分布客觀容積增大，往往出現(xiàn)藥效不足，需增加劑量才顯肌松效果。因肝病病人的肝功能損害，藥物轉(zhuǎn)化功能減少藥量，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。

184、肌松藥18大多數(shù)麻醉藥，鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥都需在肝臟中降解，現(xiàn)已證實(shí)除氯仿外，所有麻醉藥不至于引起長(zhǎng)期的肝臟器質(zhì)性損傷或肝功能異常。注意19注意19麻醉方法手術(shù)對(duì)肝功能的影響

1、全身麻醉全身麻醉后，麻醉藥及其降解產(chǎn)物對(duì)肝有直接損傷作用，肝功能受到不同程度的抑制，可出現(xiàn)短暫的膽紅素增高，血清酶升高，但均屬可逆，不留后遺癥。但肝功能不全時(shí)肝功能進(jìn)一步加重，可產(chǎn)生不可逆。20麻醉方法手術(shù)對(duì)肝功能的影響

1、全身麻醉20

全身麻醉后，全身動(dòng)脈壓可因麻醉過深、失血、休克等下降。若收縮壓低于80mmHg時(shí)，肝血流量會(huì)隨之減少。腔靜脈壓升高可使肝血流減少。肝血流阻力主要受交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，興奮時(shí)可使肝血管收縮，肝血流阻力增高，肝血流減少，導(dǎo)致肝血流量減少，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞功能損害。這些因素對(duì)原先已有肝病的病人，其影響顯然更為顯著。21全身麻醉后，全身動(dòng)脈壓可因麻醉過深、失血、2、椎管內(nèi)麻醉

腰麻或硬膜外麻醉本身并不直接抑制肝功能，若椎管內(nèi)麻醉平面過高伴有低血壓，會(huì)出現(xiàn)肝功能變化。手術(shù)創(chuàng)傷、低氧、失血、休克、細(xì)菌感染等可引起肝功能變化。對(duì)肝功能不全可引起繼發(fā)性肝損傷加重。222、椎管內(nèi)麻醉22

脊麻和硬膜外麻醉時(shí)，對(duì)肝血流量的影響與阻滯平面有關(guān)，并隨著外周動(dòng)脈壓下降而減少23%-33%。有報(bào)道稱阻滯平面在胸4以下，肝血流量約下降20%；高于胸4以上則下降較顯著。所以無循環(huán)功能不全或嚴(yán)重凝血障礙可采取硬膜外麻醉。23脊麻和硬膜外麻醉時(shí)，對(duì)肝血流量的影響與阻滯

盡管許多麻醉藥、麻醉方法和手術(shù)操作都可使肝血流量減少，但對(duì)肝功能正常的病人，其影響屬可逆，一般無危害。但是對(duì)隱性肝病或原有肝病或心肺疾病病人，應(yīng)維持充足的心排出量和穩(wěn)定的血壓，切實(shí)預(yù)防肝血流量減少，還應(yīng)避免缺氧的發(fā)生。24盡管許多麻醉藥、麻醉方法和手術(shù)操作都可使肝病麻醉方法選擇

應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和患者情況全面考慮。全麻及局部麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉）均可對(duì)肝的生化指標(biāo)產(chǎn)生影響，但全麻比局部麻醉對(duì)肝的影響更大。所以對(duì)肝病手術(shù)麻醉方法的選擇，無論是肝病后行肝膽手術(shù)或非肝臟手術(shù)麻醉方法的選擇以局部麻醉為首選。25肝病麻醉方法選擇25

有循環(huán)功能不全或嚴(yán)重凝血障礙宜氣管內(nèi)插管全身麻醉，靜脈復(fù)合麻醉和靜吸復(fù)合麻醉均可。單純吸入麻醉時(shí)應(yīng)選用異氟醚。避免缺氧和二氧化碳潴留，以減少肝損害。嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，尤應(yīng)注意腎衰歇和肝昏迷。采用對(duì)肝血流影響小的藥物，并避免低血壓。26有循環(huán)功能不全或嚴(yán)重凝血障礙宜氣管內(nèi)插管全局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)肝臟無影響可首先考慮，但難以滿足較大手術(shù)的要求。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯可用于下腹部和下肢等手術(shù)，硬膜外阻滯適用于大部分腹部包括肝膽的手術(shù)，鎮(zhèn)痛和肌松良好，即使是開胸也可氣管內(nèi)插管復(fù)合椎管內(nèi)阻滯。27局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)肝臟無影響可首先考慮，但難術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食，口服多種維生素。改善凝血功能。糾正低蛋白血癥和貧血。治療腹水，待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前1~2日，給予廣譜抗菌素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。28術(shù)前準(zhǔn)備28經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后29經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫謝謝你的到來學(xué)習(xí)并沒有結(jié)束，希望大家繼續(xù)努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演講人：XXXXXX時(shí)間：XX年XX月XX日

30謝謝你的到來演講人：XXXXXX30肝病與麻醉覃紹堅(jiān)廣西艾滋病臨床治療中心()31肝病與麻醉覃紹堅(jiān)1一、概述

肝病是指發(fā)生在肝臟的病變。常見的有肝炎、肝硬化、肝膿腫、脂肪肝、酒精肝和原發(fā)性肝癌等多種肝病。常見的五大類肝病當(dāng)中，危害性最大最為廣泛的是乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球攜帶乙肝表面抗原的人數(shù)超過2.8億，在中國(guó)人群當(dāng)中約有1.3%人口感染。32一、概述2肝病可能造成不同程度的肝功能損害；肝功能受損害病人的病理生理變化是全身性和多方面所致；肝病病人麻醉要充分了解其不同的病理損害階段并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估，針對(duì)病情進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)當(dāng)知道33應(yīng)當(dāng)知道3肝病手術(shù)麻醉醫(yī)師最需要了解的是兩方面的問題：1、肝功能不全時(shí)麻醉藥物在人體內(nèi)代謝過程的變化；2、麻醉藥物及麻醉方法對(duì)肝功能的影響情況。注意事項(xiàng)34注意事項(xiàng)4（一）Child評(píng)估（二）Pugh肝功能不全的評(píng)估二、術(shù)前肝功能評(píng)估35二、術(shù)前肝功能評(píng)估5Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)36Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6Pugh推薦的肝功能不全的評(píng)估分級(jí)表37Pugh推薦的肝功能不全的評(píng)估分級(jí)表7按此表累積計(jì)分，1-3分為輕度肝功能；4-8分為中度肝功能不全；9-12分為重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血傾向時(shí)，提示已有多種凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)、部分凝血活酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)、纖維蛋白原和血小板明顯減少，提示已出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解，表示肝臟已經(jīng)壞死，禁忌做任何手術(shù)。38按此表累積計(jì)分，81.肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)①輕度肝功能不全的病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大；②中度肝功能不全或?yàn)l于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)后容易出現(xiàn)腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前需要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方允許施行擇期手術(shù)；391.肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)9肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)：1）急性肝炎病人術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，除緊急搶救手術(shù)外，應(yīng)禁忌施行任何手術(shù)。2）慢性肝病病人手術(shù)的最大問題之一是凝血機(jī)制異常，術(shù)前必須重視予以糾正。3）輕度肝功能不全的病人麻醉和手術(shù)耐受力影響不大。4）中度肝功能不全和瀕于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)前需要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，為允許擇期手術(shù)。5）重度肝功能不全的危險(xiǎn)性極高，應(yīng)禁忌做任何手術(shù)。40肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)：10③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象，則危險(xiǎn)性極高，應(yīng)禁忌施行任何手術(shù)；④急性肝炎病人除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌施術(shù)；⑤慢性肝病病人手術(shù)中的最大問題之一是凝血機(jī)制異常，與其常合并胃腸道功能異常，維生素K吸收不全，致肝臟合成V、VII、IX、X因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視糾正。41③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血肝臟的主要功能1、儲(chǔ)存和濾過血流；2、分泌膽汁參與食物消化；3、參與多種物質(zhì)的分解、合成、轉(zhuǎn)化、儲(chǔ)存等代謝過程；42肝臟的主要功能124、屏障吞噬功能；5、生物轉(zhuǎn)化解毒功能。與臨床麻醉最密切的有膽紅素代謝、蛋白質(zhì)代謝、凝血和纖維蛋白溶解作用、藥物生物轉(zhuǎn)化和解毒功能。434、屏障吞噬功能；13麻醉藥對(duì)肝功能的影響藥物→胃腸道→血液44麻醉藥對(duì)肝功能的影響藥物→胃腸道→血液141、吸入麻醉藥在低氧條件下，重復(fù)吸入氟烷課引起“氟烷肝炎”，是應(yīng)為氟烷代謝產(chǎn)生無機(jī)氟化物，引起肝細(xì)胞損傷所致。甲氧氟烷可引起類似氟烷肝炎的結(jié)果。恩氟烷、異氟烷、七氟烷小部分在體內(nèi)代謝，大部分以原型有肺排出，對(duì)肝功能影響不大，由以七氟烷最輕。451、吸入麻醉藥152、靜脈麻醉藥

應(yīng)用靜脈麻醉藥時(shí)間越長(zhǎng)，重復(fù)給藥的次數(shù)越頻，在體內(nèi)的蓄積量越大，對(duì)肝功能抑制作用越重。肝臟疾病可能導(dǎo)致清除半衰期延長(zhǎng)，引起藥效增強(qiáng)或者毒性反應(yīng)，如利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿等。462、靜脈麻醉藥163、局麻藥

酯類局麻藥如普魯卡因主要有血漿和肝內(nèi)膽堿酯酶水解；酰胺類麻醉藥如利多可因在肝內(nèi)通過微粒體氧化酶和酰胺酶代謝。所以局麻藥用于肝病病人，應(yīng)限制劑量。473、局麻藥174、肌松藥

去極化肌松藥如琥珀膽堿，由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人，因合成膽堿酯酶減少，將延緩藥效，故用藥間隔時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng)。在肝功能損害病人應(yīng)用非去極化肌松藥如泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨時(shí)，因細(xì)胞外液量增多使藥物的表現(xiàn)分布客觀容積增大，往往出現(xiàn)藥效不足，需增加劑量才顯肌松效果。因肝病病人的肝功能損害，藥物轉(zhuǎn)化功能減少藥量，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。

484、肌松藥18大多數(shù)麻醉藥，鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥都需在肝臟中降解，現(xiàn)已證實(shí)除氯仿外，所有麻醉藥不至于引起長(zhǎng)期的肝臟器質(zhì)性損傷或肝功能異常。注意49注意19麻醉方法手術(shù)對(duì)肝功能的影響

1、全身麻醉全身麻醉后，麻醉藥及其降解產(chǎn)物對(duì)肝有直接損傷作用，肝功能受到不同程度的抑制，可出現(xiàn)短暫的膽紅素增高，血清酶升高，但均屬可逆，不留后遺癥。但肝功能不全時(shí)肝功能進(jìn)一步加重，可產(chǎn)生不可逆。50麻醉方法手術(shù)對(duì)肝功能的影響

1、全身麻醉20

全身麻醉后，全身動(dòng)脈壓可因麻醉過深、失血、休克等下降。若收縮壓低于80mmHg時(shí)，肝血流量會(huì)隨之減少。腔靜脈壓升高可使肝血流減少。肝血流阻力主要受交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，興奮時(shí)可使肝血管收縮，肝血流阻力增高，肝血流減少，導(dǎo)致肝血流量減少，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞功能損害。這些因素對(duì)原先已有肝病的病人，其影響顯然更為顯著。51全身麻醉后，全身動(dòng)脈壓可因麻醉過深、失血、2、椎管內(nèi)麻醉

腰麻或硬膜外麻醉本身并不直接抑制肝功能，若椎管內(nèi)麻醉平面過高伴有低血壓，會(huì)出現(xiàn)肝功能變化。手術(shù)創(chuàng)傷、低氧、失血、休克、細(xì)菌感染等可引起肝功能變化。對(duì)肝功能不全可引起繼發(fā)性肝損傷加重。522、椎管內(nèi)麻醉22

脊麻和硬膜外麻醉時(shí)，對(duì)肝血流量的影響與阻滯平面有關(guān)，并隨著外周動(dòng)脈壓下降而減少23%-33%。有報(bào)道稱阻滯平面在胸4以下，肝血流量約下降20%；高于胸4以上則下降較顯著。所以無循環(huán)功能不全或嚴(yán)重凝血障礙可采取硬膜外麻醉。53脊麻和硬膜外麻醉時(shí)，對(duì)肝血流量的影響與阻滯

盡管許多麻醉藥、麻醉方法和手術(shù)操作都可使肝血流量減少，但對(duì)肝功能正常的病人，其影響屬可逆，一般無危害。但是對(duì)隱性肝病或原有肝病或心肺疾病病人，應(yīng)維持充足的心排出量和穩(wěn)定的血壓，切實(shí)預(yù)防肝血流量減少，還應(yīng)避免缺氧的發(fā)生。54盡管許多麻醉藥、麻醉方法和手術(shù)操作都可使肝病麻醉方法選擇

應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和患者情況全面考慮。全麻及局部麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉）均可對(duì)肝的生化指標(biāo)產(chǎn)生影響，但全麻比局部麻醉對(duì)肝的影響更大。所以對(duì)肝病手術(shù)麻醉方法的選擇，無論是肝病后行肝膽手術(shù)或非肝臟手術(shù)麻醉方法的選擇以局部麻醉為首選。55肝病麻醉