強(qiáng)直性脊柱炎診治進(jìn)展課件

強(qiáng)直性脊柱炎診治進(jìn)展

解放軍174醫(yī)院風(fēng)濕免疫科林志翔

1

1一、概念二、表現(xiàn)三、特點(diǎn)四、病程演變五、診斷六、治療2一、概念2

概念

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing

Spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外病變,如心臟、眼部、腎臟等。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。我國(guó)的患病率約為0.3%。3概念3

AS在50年代前后一直被認(rèn)為是類風(fēng)關(guān)的亞型，錯(cuò)誤把AS稱為類風(fēng)濕脊柱炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中樞型。70年代公認(rèn)為是一組獨(dú)立的關(guān)節(jié)炎。80年代中期發(fā)現(xiàn)多種疾病具備一種或多種表現(xiàn)并伴有口腔潰瘍、眼炎、皮疹等統(tǒng)稱為血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)

。90年代提出未分化型脊柱關(guān)節(jié)病。44

多數(shù)的臨床醫(yī)生對(duì)以AS為典型表現(xiàn)的這一類脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)是知其然，而不知其所以然。由于不充分認(rèn)識(shí)脊柱關(guān)節(jié)病，導(dǎo)致臨床上診治關(guān)節(jié)疾病時(shí)總是感覺(jué)心里不塌實(shí)；或誤診誤治;或疾病未能早期確診而得不到控制，進(jìn)行性發(fā)展至脊柱強(qiáng)直，關(guān)節(jié)（尤其是髖關(guān)節(jié)）強(qiáng)直，乃至殘廢。5多數(shù)的臨床醫(yī)生對(duì)以AS為典型表現(xiàn)的這一類脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)

–主要表現(xiàn)中軸受累/脊柱炎癥關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)炎外周附著點(diǎn)炎6脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)–主要表現(xiàn)64.炎性腰背痛

（IBP）74.炎性腰背痛7心臟(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心臟傳導(dǎo)阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纖維化囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松脊柱骨折腸道(炎性腸病,鏡下炎性病變)肢端指炎SpA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)8心臟眼肺腎皮膚馬尾綜合征腸道肢端SpA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)8血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的比較強(qiáng)直性Reiter幼年型強(qiáng)銀屑病炎性腸病

脊柱炎綜合征直性脊柱炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡<40歲青、壯年<16歲青、中年青、中年性別男>女男>女男>女男=女男=女起病方式慢不定不定慢慢骶髂關(guān)節(jié)炎對(duì)稱不對(duì)稱不定不對(duì)稱對(duì)稱骶髂關(guān)節(jié)炎100%<50%<50%20%<20%或脊柱炎眼葡萄膜炎+++++++++或結(jié)膜炎皮膚或—++—++++指甲病變尿道炎—++———主動(dòng)脈瓣++///閉鎖不全

HLA-B2790～95%70～90%80%20%5%陽(yáng)性者周圍關(guān)節(jié)炎40%90%90%90%常見

9血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的比較9

SpA具有如下一些共同的特點(diǎn):1、家族聚集現(xiàn)象2、與HLA-B27有密切關(guān)系（其陽(yáng)性率見于50%銀屑病及腸病性脊柱炎，90%以上強(qiáng)直性脊柱炎）。3、與腸道革蘭氏陰性桿菌有一定相關(guān)性：如強(qiáng)直性脊柱炎與腸道的肺克雷白桿菌相關(guān)，Reiter綜合征與福氏痢疾桿菌相關(guān)，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與沙門桿菌、痢疾桿菌相關(guān)。10104、臨床有以下表現(xiàn)可單獨(dú)或重疊出現(xiàn)：眼炎，口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎，前列腺炎，結(jié)節(jié)性紅斑，銀屑病樣皮疹，壞死性膿皮病，血栓性靜脈炎等。5、外周關(guān)節(jié)炎常為本病突出表現(xiàn)，下肢關(guān)節(jié)多于上肢，常為不對(duì)稱性。6、無(wú)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。1111

7、

類風(fēng)濕因子陰性。8、骶髂關(guān)節(jié)炎，有脊椎和各大關(guān)節(jié)受累可能性。9、基本病理改變?yōu)榧‰於瞬』蚋街c(diǎn)炎。足跟痛、足掌痛都是常見的附著點(diǎn)表現(xiàn)。1212強(qiáng)直性脊柱炎(AS)病程演變放射學(xué)前階段（USPA）放射學(xué)階段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂關(guān)節(jié)炎）背痛放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶鈣化時(shí)間（Years）13強(qiáng)直性脊柱炎(AS)病程演變放射學(xué)前階段放射學(xué)階段背痛背痛背強(qiáng)直性脊柱炎(AS)自然演變過(guò)程14強(qiáng)直性脊柱炎(AS)自然演變過(guò)程14診斷強(qiáng)直性脊柱炎的ACR紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失2.腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)ArthritisRheum1984;27:361-36815診斷強(qiáng)直性脊柱炎的ACR紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)0級(jí)，正常（normal）1級(jí)，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎（suspicious）2級(jí)，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎（minimal）3級(jí)，中度骶髂關(guān)節(jié)炎（moderate）4級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ankylosis）16骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)0級(jí)，正常（normal）16

09年3月國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)發(fā)布中軸型脊柱炎分類標(biāo)準(zhǔn)

1709年3月國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)發(fā)布中

腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，發(fā)病年齡小于45歲，若符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷中軸型SpA

：（1）經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎+至少一項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎特征(見下圖)；（2）HLAB27陽(yáng)性+至少另外兩項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎特征(見下圖)

。經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎定義如下(符合任意一條)：（1）MRI檢查提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性急性炎癥，高度提示與脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎。(見下圖)（2）根據(jù)1984年修訂后的紐約標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變確切。(見下圖)18腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，發(fā)病年齡小于45歲，若符合或ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

（起病年齡<45歲，慢性腰背痛≥3個(gè)月）**SpA特征：IBP關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽(yáng)性+≥2條SpA特征**

*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%,特異性84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡<45歲.單獨(dú)影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項(xiàng)RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.診斷標(biāo)準(zhǔn)19或ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

（起病年齡<45歲，慢性腰血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)特佂20血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)特佂20炎性腰背痛（IBP）定義新標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）強(qiáng)調(diào)，炎性腰背痛（IBP）為脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）分類標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。IBP定義，對(duì)年齡＜45歲、慢性腰背痛超過(guò)3個(gè)月者，以下提示IBP：①有晨僵；②活動(dòng)后改善而休息無(wú)緩解；③因腰背痛半夜醒來(lái)；④交替性臀區(qū)疼痛。研究顯示，如上述4條中存在2條，診斷IBP特異性為81.2%，敏感性為70.3%，存在3條特異性＞95%。

21炎性腰背痛（IBP）定義新標(biāo)準(zhǔn)21

09年5月又推出中軸型脊柱炎分類標(biāo)準(zhǔn)中活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI定義，以供臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確地判定早期SpA。2209年5月又推出中軸型脊柱炎分類標(biāo)準(zhǔn)中活動(dòng)性骶髂活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI定義

(即“陽(yáng)性MRI”)

MRI可以發(fā)現(xiàn)諸如骨髓水腫(BMO)/骨炎、滑膜炎、附著點(diǎn)炎和滑囊炎等與SpA相關(guān)的活動(dòng)性炎癥病變。其中，確實(shí)存在BMO/骨炎是定義活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的必要證據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。且有研究評(píng)估，陽(yáng)性MRI對(duì)于診斷SpA的特異性約為90%

。23活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI定義23

反映活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的骨髓水腫(BMO)

STIR像中BMO表現(xiàn)為高強(qiáng)度信號(hào)。骶骨椎間孔骨髓信號(hào)可作為判定骨骼正常信號(hào)的基準(zhǔn)。受累骨髓區(qū)(箭頭所指)位于軟骨下以及關(guān)節(jié)旁(A,C,D;STIR序列)。BMO在T1像(B,與圖A是同一個(gè)病人)中常表現(xiàn)為低強(qiáng)度信號(hào)。(D)左側(cè)髂骨BMO(白色箭頭;STIR序列)。由于本掃描切面上僅看到一個(gè)炎癥信號(hào),如要符合活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的定義,則應(yīng)在鄰近切面上發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)BMO信號(hào)。圖2424骨髓水腫/骨炎

25骨髓水腫/骨炎25

但單獨(dú)出現(xiàn)的其它炎癥性損傷，如滑膜炎、附著點(diǎn)炎或滑囊炎等，而不伴有BMO/骨炎，不能定義為“陽(yáng)性MRI”。26但單獨(dú)出現(xiàn)的其它炎癥性損傷，如滑膜炎、附

結(jié)構(gòu)破壞性損傷的定義(反映骶髂關(guān)節(jié)之前發(fā)生過(guò)炎癥的MRI病變)

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞性損傷可以表現(xiàn)為:(a)軟骨下硬化;(b)侵蝕;(c)脂肪沉積;(d)骨橋/強(qiáng)直。27結(jié)構(gòu)破壞關(guān)節(jié)旁脂肪沉積

骨橋/強(qiáng)直軟骨下硬化

侵蝕28關(guān)節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強(qiáng)直軟骨下硬化侵蝕28

結(jié)構(gòu)性損傷，如脂肪沉積、骨硬化、侵蝕或骨性強(qiáng)直，提示之前很可能發(fā)生過(guò)炎癥。然而目前，共識(shí)小組認(rèn)為不伴有BMO/骨炎而單獨(dú)存在的結(jié)構(gòu)破壞，不能定義為“陽(yáng)性MRI”。2929

但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的手指關(guān)節(jié)中,也發(fā)現(xiàn)MRIBMO與病理學(xué)炎癥有類似的相關(guān)性。因此,BMO可能反映了中軸型SpA的炎癥,但是機(jī)械性應(yīng)力也可導(dǎo)致BMO，而且,骶骨不全骨折、惡性骨腫瘤以及感染性骶髂關(guān)節(jié)炎也可發(fā)生BMO。對(duì)SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到以上罕見疾病。30但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的手指關(guān)節(jié)中,也發(fā)現(xiàn)MRI2010國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）外周型脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）診斷標(biāo)準(zhǔn)SpA特征葡萄膜炎銀屑病克羅恩病前驅(qū)感染史

HLA-B27陽(yáng)性影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎其他SpA特征關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指（趾）炎炎性腰痛

SpA家族史外周SpA診斷：關(guān)節(jié)炎（主要指下肢非對(duì)稱寡關(guān)節(jié)炎）

或

附著點(diǎn)炎或指（趾）炎

加

≥1項(xiàng)SpA特征或≥2項(xiàng)其他SpA特征敏感性:75%，特異性:82.2%診斷標(biāo)準(zhǔn)312010國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）SpA特征其他S強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

治療32強(qiáng)直性脊柱炎（AS）32治療窗口期33治療窗口期333434

AS的治療目標(biāo)

緩解炎癥+抑制新骨形成

1、控制癥狀和體征

2、最大程度提高生活質(zhì)量

3、避免遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)畸形

4、保持社交能力

35AS的治療目標(biāo)

緩解炎癥+抑制新骨形成

1、控制AS的治療

非甾體抗炎藥（NSAIDs）：

是AS和早期有放射學(xué)改變的中軸SpA患者的首選藥物。最新研究表明，連續(xù)2年NSAID治療甚至可能延緩放射學(xué)進(jìn)展。反應(yīng)不良可能提示預(yù)后差。止痛劑如對(duì)乙酰氨基酚和阿片類藥物可用于NSAID治療不滿意或失敗、有禁忌證和不耐受的患者。

36AS的治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）：36常用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）甲酸類

乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛丙酸類布洛芬、萘普生苯乙酸類雙氯芬酸昔康類炎痛喜康烯醇酸類美洛昔康非酸類尼美舒利環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布艾瑞昔布37常用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）甲酸類

傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）:柳氮磺吡啶甲氨蝶呤來(lái)氟米特對(duì)SpA的主要癥狀炎性腰背痛（IBP）不起作用或是作用十分有限，但對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效的。來(lái)氟米特對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎的皮疹和關(guān)節(jié)炎有效。3838生物制劑改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD

）

TNF拮抗劑是近年脊柱炎癥治療中最具價(jià)值的進(jìn)展。研究證實(shí)英夫利昔、依那西普、阿達(dá)木和戈利木單抗可明顯短期改善脊柱疾病、功能和炎癥指標(biāo)。阿達(dá)木可延緩AS患者脊柱強(qiáng)直。TNF拮抗劑對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎的外周關(guān)節(jié)癥狀和皮膚病變有效。依那西普對(duì)炎性腸病無(wú)效。39生物制劑改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）39

腫瘤壞死因子（TNF--α）拮抗劑（1）可溶性TNF-α受體融合蛋白Etanercept（依那西普），國(guó)產(chǎn)的商品名為益賽普和安佰諾，進(jìn)口的商品名為恩利，合資的商品名為強(qiáng)克；（2）人鼠嵌合TNF-α的單克隆抗體Infliximab（英夫利昔單抗），進(jìn)口的商品名為類克；（3）完全人源化的重組TNF-a單克隆抗體adalimumab（阿達(dá)木單抗）,進(jìn)口的商品名為修美樂(lè)；golimumab(戈利木單抗);40腫瘤壞死因子（TNF--α）拮抗劑40

2005年瑞典卡羅林斯卡研究院Askling等的一項(xiàng)新研究顯示,RA患者在接受TNF拮抗劑治療后,其結(jié)核病危險(xiǎn)可增至普通RA患者的4倍。

2009年8月，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA），強(qiáng)調(diào)當(dāng)兒童及青少年接受該藥治療青少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎性腸病及其他炎性疾病時(shí)，癌癥的危險(xiǎn)增加，尤其非霍奇金淋巴瘤危險(xiǎn)增加2~5倍。這類藥物包括英夫利西單抗、依那西普特（etancercept）、阿達(dá)木單抗、certolizumabpegol和golimumab。處于高惡性腫瘤危險(xiǎn)的患者(如吸煙者)或慢性阻塞性肺病患者有可能增加肺癌發(fā)生危險(xiǎn)。412005年瑞典卡羅林斯卡研究院Askling等【注意事項(xiàng)】

在使用本品治療前，應(yīng)評(píng)估患者是否有感染結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，并應(yīng)檢查患者是否有潛伏性結(jié)核感染。治療前要篩查乙型及丙型病毒感染，有活動(dòng)性者不宜應(yīng)用本品；乙肝病毒健康攜帶者使用本品治療前需抗病毒治療2-4周，同時(shí)每1~3個(gè)月檢測(cè)肝功和病毒定量。不應(yīng)用于嚴(yán)重感染活動(dòng)期的患者。伴有慢性感染或有反復(fù)感染病史的患者應(yīng)慎用。使用本品期間不可接種活疫苗。42【注意事項(xiàng)】421、結(jié)核潛伏感染、

陳舊性結(jié)核病結(jié)核病變穩(wěn)定:一般無(wú)需治療。在接受TNF拮抗劑治療前，需給予預(yù)防性抗結(jié)核治療，至少4周后，才可開始使用TNF拮抗劑。參考方案1)異煙肼0．3g陽(yáng)，利福平0．45固耐，連續(xù)治療6個(gè)月2)異煙肼0．6g，每周2次，利福噴丁0．6g，每周2次，連續(xù)治療6個(gè)月。2、活動(dòng)性結(jié)核病與結(jié)核感染(狀態(tài))的患者:不推薦TNF拮抗劑治療,要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療。3、對(duì)于具有結(jié)核高危因素、經(jīng)病情評(píng)估后需使用TNF拮抗劑治療的患者，推薦使用融合蛋白類TNF拮抗劑，如依那西普，其次考慮單克隆抗體類TNF拮抗劑，如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗。431、結(jié)核潛伏感染、陳舊性結(jié)核病結(jié)核病變穩(wěn)定:一般無(wú)需3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕LTBI的活化以及新發(fā)結(jié)核感染1)監(jiān)測(cè)方法①常規(guī)方法：臨床癥狀、體征，胸部x線片，有條件者同時(shí)監(jiān)測(cè)IGRAs②如出現(xiàn)可疑結(jié)核癥狀，則進(jìn)一步完善肺結(jié)核的病原學(xué)檢查。2)監(jiān)測(cè)頻率①用藥后第3．6個(gè)月復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查1次，直到停藥后3個(gè)月②應(yīng)用單克隆TNF拮抗劑的患者，以及具有高危因素的人群，適當(dāng)增加隨訪頻率③出現(xiàn)可疑結(jié)核癥狀，應(yīng)隨時(shí)就診。443、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕LTBI的活化以及新發(fā)結(jié)核感染1)監(jiān)測(cè)方法

糖皮質(zhì)激素

無(wú)證據(jù)表明全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇對(duì)中軸SpA有效。不做為常規(guī)用藥，主用于①非甾體類藥物過(guò)敏，②非甾體藥加慢作用藥控制不理想的患者，③嚴(yán)重外周關(guān)節(jié)炎，眼部疾病者。以強(qiáng)的松7.5-15mg/日為宜，特殊情況可適當(dāng)加量。④關(guān)節(jié)肌肉炎癥部位可局部注射皮質(zhì)類固醇。

45糖皮質(zhì)激46464747484849495050515152525353謝謝

54謝謝54

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1一、概念二、表現(xiàn)三、特點(diǎn)四、病程演變五、診斷六、治療56一、概念2

概念

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing

Spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外病變,如心臟、眼部、腎臟等。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。我國(guó)的患病率約為0.3%。57概念3

AS在50年代前后一直被認(rèn)為是類風(fēng)關(guān)的亞型，錯(cuò)誤把AS稱為類風(fēng)濕脊柱炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中樞型。70年代公認(rèn)為是一組獨(dú)立的關(guān)節(jié)炎。80年代中期發(fā)現(xiàn)多種疾病具備一種或多種表現(xiàn)并伴有口腔潰瘍、眼炎、皮疹等統(tǒng)稱為血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)

。90年代提出未分化型脊柱關(guān)節(jié)病。584

多數(shù)的臨床醫(yī)生對(duì)以AS為典型表現(xiàn)的這一類脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)是知其然，而不知其所以然。由于不充分認(rèn)識(shí)脊柱關(guān)節(jié)病，導(dǎo)致臨床上診治關(guān)節(jié)疾病時(shí)總是感覺(jué)心里不塌實(shí)；或誤診誤治;或疾病未能早期確診而得不到控制，進(jìn)行性發(fā)展至脊柱強(qiáng)直，關(guān)節(jié)（尤其是髖關(guān)節(jié)）強(qiáng)直，乃至殘廢。59多數(shù)的臨床醫(yī)生對(duì)以AS為典型表現(xiàn)的這一類脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)

–主要表現(xiàn)中軸受累/脊柱炎癥關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)炎外周附著點(diǎn)炎60脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)–主要表現(xiàn)64.炎性腰背痛

（IBP）614.炎性腰背痛7心臟(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心臟傳導(dǎo)阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纖維化囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松脊柱骨折腸道(炎性腸病,鏡下炎性病變)肢端指炎SpA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)62心臟眼肺腎皮膚馬尾綜合征腸道肢端SpA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)8血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的比較強(qiáng)直性Reiter幼年型強(qiáng)銀屑病炎性腸病

脊柱炎綜合征直性脊柱炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡<40歲青、壯年<16歲青、中年青、中年性別男>女男>女男>女男=女男=女起病方式慢不定不定慢慢骶髂關(guān)節(jié)炎對(duì)稱不對(duì)稱不定不對(duì)稱對(duì)稱骶髂關(guān)節(jié)炎100%<50%<50%20%<20%或脊柱炎眼葡萄膜炎+++++++++或結(jié)膜炎皮膚或—++—++++指甲病變尿道炎—++———主動(dòng)脈瓣++///閉鎖不全

HLA-B2790～95%70～90%80%20%5%陽(yáng)性者周圍關(guān)節(jié)炎40%90%90%90%常見

63血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的比較9

SpA具有如下一些共同的特點(diǎn):1、家族聚集現(xiàn)象2、與HLA-B27有密切關(guān)系（其陽(yáng)性率見于50%銀屑病及腸病性脊柱炎，90%以上強(qiáng)直性脊柱炎）。3、與腸道革蘭氏陰性桿菌有一定相關(guān)性：如強(qiáng)直性脊柱炎與腸道的肺克雷白桿菌相關(guān)，Reiter綜合征與福氏痢疾桿菌相關(guān)，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與沙門桿菌、痢疾桿菌相關(guān)。64104、臨床有以下表現(xiàn)可單獨(dú)或重疊出現(xiàn)：眼炎，口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎，前列腺炎，結(jié)節(jié)性紅斑，銀屑病樣皮疹，壞死性膿皮病，血栓性靜脈炎等。5、外周關(guān)節(jié)炎常為本病突出表現(xiàn)，下肢關(guān)節(jié)多于上肢，常為不對(duì)稱性。6、無(wú)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6511

7、

類風(fēng)濕因子陰性。8、骶髂關(guān)節(jié)炎，有脊椎和各大關(guān)節(jié)受累可能性。9、基本病理改變?yōu)榧‰於瞬』蚋街c(diǎn)炎。足跟痛、足掌痛都是常見的附著點(diǎn)表現(xiàn)。6612強(qiáng)直性脊柱炎(AS)病程演變放射學(xué)前階段（USPA）放射學(xué)階段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂關(guān)節(jié)炎）背痛放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶鈣化時(shí)間（Years）67強(qiáng)直性脊柱炎(AS)病程演變放射學(xué)前階段放射學(xué)階段背痛背痛背強(qiáng)直性脊柱炎(AS)自然演變過(guò)程68強(qiáng)直性脊柱炎(AS)自然演變過(guò)程14診斷強(qiáng)直性脊柱炎的ACR紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失2.腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)ArthritisRheum1984;27:361-36869診斷強(qiáng)直性脊柱炎的ACR紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)0級(jí)，正常（normal）1級(jí)，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎（suspicious）2級(jí)，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎（minimal）3級(jí)，中度骶髂關(guān)節(jié)炎（moderate）4級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ankylosis）70骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)0級(jí)，正常（normal）16

09年3月國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)發(fā)布中軸型脊柱炎分類標(biāo)準(zhǔn)

7109年3月國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)發(fā)布中

腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，發(fā)病年齡小于45歲，若符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷中軸型SpA

：（1）經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎+至少一項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎特征(見下圖)；（2）HLAB27陽(yáng)性+至少另外兩項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)炎特征(見下圖)

。經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎定義如下(符合任意一條)：（1）MRI檢查提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性急性炎癥，高度提示與脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎。(見下圖)（2）根據(jù)1984年修訂后的紐約標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變確切。(見下圖)72腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，發(fā)病年齡小于45歲，若符合或ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

（起病年齡<45歲，慢性腰背痛≥3個(gè)月）**SpA特征：IBP關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽(yáng)性+≥2條SpA特征**

*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%,特異性84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡<45歲.單獨(dú)影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項(xiàng)RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.診斷標(biāo)準(zhǔn)73或ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

（起病年齡<45歲，慢性腰血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)特佂74血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)特佂20炎性腰背痛（IBP）定義新標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）強(qiáng)調(diào)，炎性腰背痛（IBP）為脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）分類標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。IBP定義，對(duì)年齡＜45歲、慢性腰背痛超過(guò)3個(gè)月者，以下提示IBP：①有晨僵；②活動(dòng)后改善而休息無(wú)緩解；③因腰背痛半夜醒來(lái)；④交替性臀區(qū)疼痛。研究顯示，如上述4條中存在2條，診斷IBP特異性為81.2%，敏感性為70.3%，存在3條特異性＞95%。

75炎性腰背痛（IBP）定義新標(biāo)準(zhǔn)21

09年5月又推出中軸型脊柱炎分類標(biāo)準(zhǔn)中活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI定義，以供臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確地判定早期SpA。7609年5月又推出中軸型脊柱炎分類標(biāo)準(zhǔn)中活動(dòng)性骶髂活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI定義

(即“陽(yáng)性MRI”)

MRI可以發(fā)現(xiàn)諸如骨髓水腫(BMO)/骨炎、滑膜炎、附著點(diǎn)炎和滑囊炎等與SpA相關(guān)的活動(dòng)性炎癥病變。其中，確實(shí)存在BMO/骨炎是定義活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的必要證據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。且有研究評(píng)估，陽(yáng)性MRI對(duì)于診斷SpA的特異性約為90%

。77活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI定義23

反映活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的骨髓水腫(BMO)

STIR像中BMO表現(xiàn)為高強(qiáng)度信號(hào)。骶骨椎間孔骨髓信號(hào)可作為判定骨骼正常信號(hào)的基準(zhǔn)。受累骨髓區(qū)(箭頭所指)位于軟骨下以及關(guān)節(jié)旁(A,C,D;STIR序列)。BMO在T1像(B,與圖A是同一個(gè)病人)中常表現(xiàn)為低強(qiáng)度信號(hào)。(D)左側(cè)髂骨BMO(白色箭頭;STIR序列)。由于本掃描切面上僅看到一個(gè)炎癥信號(hào),如要符合活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的定義,則應(yīng)在鄰近切面上發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)BMO信號(hào)。圖7824骨髓水腫/骨炎

79骨髓水腫/骨炎25

但單獨(dú)出現(xiàn)的其它炎癥性損傷，如滑膜炎、附著點(diǎn)炎或滑囊炎等，而不伴有BMO/骨炎，不能定義為“陽(yáng)性MRI”。80但單獨(dú)出現(xiàn)的其它炎癥性損傷，如滑膜炎、附

結(jié)構(gòu)破壞性損傷的定義(反映骶髂關(guān)節(jié)之前發(fā)生過(guò)炎癥的MRI病變)

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞性損傷可以表現(xiàn)為:(a)軟骨下硬化;(b)侵蝕;(c)脂肪沉積;(d)骨橋/強(qiáng)直。81結(jié)構(gòu)破壞關(guān)節(jié)旁脂肪沉積

骨橋/強(qiáng)直軟骨下硬化

侵蝕82關(guān)節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強(qiáng)直軟骨下硬化侵蝕28

結(jié)構(gòu)性損傷，如脂肪沉積、骨硬化、侵蝕或骨性強(qiáng)直，提示之前很可能發(fā)生過(guò)炎癥。然而目前，共識(shí)小組認(rèn)為不伴有BMO/骨炎而單獨(dú)存在的結(jié)構(gòu)破壞，不能定義為“陽(yáng)性MRI”。8329

但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的手指關(guān)節(jié)中,也發(fā)現(xiàn)MRIBMO與病理學(xué)炎癥有類似的相關(guān)性。因此,BMO可能反映了中軸型SpA的炎癥,但是機(jī)械性應(yīng)力也可導(dǎo)致BMO，而且,骶骨不全骨折、惡性骨腫瘤以及感染性骶髂關(guān)節(jié)炎也可發(fā)生BMO。對(duì)SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到以上罕見疾病。84但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的手指關(guān)節(jié)中,也發(fā)現(xiàn)MRI2010國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）外周型脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）診斷標(biāo)準(zhǔn)SpA特征葡萄膜炎銀屑病克羅恩病前驅(qū)感染史

HLA-B27陽(yáng)性影像學(xué)證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎其他SpA特征關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指（趾）炎炎性腰痛

SpA家族史外周SpA診斷：關(guān)節(jié)炎（主要指下肢非對(duì)稱寡關(guān)節(jié)炎）

或

附著點(diǎn)炎或指（趾）炎

加

≥1項(xiàng)SpA特征或≥2項(xiàng)其他SpA特征敏感性:75%，特異性:82.2%診斷標(biāo)準(zhǔn)852010國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）SpA特征其他S強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

治療86強(qiáng)直性脊柱炎（AS）32治療窗口期87治療窗口期338834

AS的治療目標(biāo)

緩解炎癥+抑制新骨形成

1、控制癥狀和體征

2、最大程度提高生活質(zhì)量

3、避免遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)畸形

4、保持社交能力

89AS的治療目標(biāo)

緩解炎癥+抑制新骨形成

1、控制AS的治療

非甾體抗炎藥（NSAIDs）：

是AS和早期有放射學(xué)改變的中軸SpA患者的首選藥物。最新研究表明，連續(xù)2年NSAID治療甚至可能延緩放射學(xué)進(jìn)展。反應(yīng)不良可能提示預(yù)后差。止痛劑如對(duì)乙酰氨基酚和阿片類藥物可用于NSAID治療不滿意或失敗、有禁忌證和不耐受的患者。

90AS的治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）：36常用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）甲酸類

乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛丙酸類布洛芬、萘普生苯乙酸類雙氯芬酸昔康類炎痛喜康烯醇酸類美洛昔康非酸類尼美舒利環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布艾瑞昔布91常用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）甲酸類

傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）:柳氮磺吡啶甲氨蝶呤來(lái)氟米特對(duì)SpA的主要癥狀炎性腰背痛（IBP）不起作用或是作用十分有限，但對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效的。來(lái)氟米特對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎的皮疹和關(guān)節(jié)炎有效。9238生物制劑改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD

）

TNF拮抗劑是近年脊柱炎癥治療中最具價(jià)值的進(jìn)展。研究證實(shí)英夫利昔、依那西普、阿達(dá)木和戈利木單抗可明顯短期改善脊柱疾病、功能和炎癥指標(biāo)。阿達(dá)木可延緩AS患者脊柱強(qiáng)直。TNF拮抗劑對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎的外周關(guān)節(jié)癥狀和皮膚病變有效。依那西普對(duì)炎