中國濕疹診療指南及其解讀

-.z.中國濕疹診療指南及其解讀勿容置疑，濕疹是皮膚科最常見的疾病。各類濕疹可占皮膚科門診量的20%。隨著我國現(xiàn)代化進程的加速，我國人民的皮膚病譜也發(fā)生了重要變化，過敏性〔變態(tài)反響性〕疾病越來越多，據(jù)研究濕疹對生活質(zhì)量的影響要超過糖尿病等*些科疾病。由于濕疹的病因多種多樣，難以尋找，臨床表現(xiàn)也多種多樣，因此導致了診斷的困難和不一致性，由此帶來的是治療的不一致與不規(guī)。為了規(guī)中國皮膚科醫(yī)生乃至全科醫(yī)生診療濕疹的行為，中華醫(yī)學會皮膚性病學分組織國皮膚科免疫學領域的專家經(jīng)過屢次討論，制定并推出了"中國濕疹診療指南〞〔中華皮膚科雜志，2011，44〔1〕：5-6〕，目的是規(guī)我國在濕疹類疾病的診斷和治療中的醫(yī)療行為，使患者得到準確的診斷和科學的治療。一、制定濕疹診療指南的背景濕疹的發(fā)病率在上升：據(jù)研究，濕疹在西方國家患病率高達10%以上，美國為10.7%，2008年進展的一項流行病學研究說明，我國一般人群患病率約為7.5%，已經(jīng)接近西方國家，近20年來在工業(yè)化國家中的發(fā)病率還在升高。我國正在不斷推進工業(yè)化進程，人民的生活水平明顯提高，感染性皮膚病逐漸減少，而過敏性皮膚病卻逐漸增加，近二十年來流行病學調(diào)查的結(jié)果也顯示濕疹的發(fā)病率在上升。因此應當提高皮膚科醫(yī)生對這一疾病的認識。濕疹對患者生活質(zhì)量的影響大：濕疹是一種慢性復發(fā)性疾病，可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年，最顯著的病癥是瘙癢劇烈，可明顯影響患者的學習、工作和生活，嚴重者還可影響睡眠。有一項研究，將濕疹和糖尿病對患者的生活質(zhì)量的影響進展了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)濕疹對患者生活質(zhì)量的影響遠遠高于糖尿病。濕疹概念存在中外差異：歐美等興旺國家特應性皮炎的發(fā)病率遠遠高于我國，在歐美、日本等國都有特應性皮炎的診療指南。對于特應性皮炎和濕疹的認識，中外皮膚科醫(yī)生存在相當大的差異，最大的差異是在我國存濕疹的診斷率遠遠高于特應性皮炎，而在國外濕疹的診斷越來越少，許多中國醫(yī)生診斷為泛發(fā)型濕疹的病例在歐美一般認為是源性特應性皮炎。因為我國大量患者被診斷為濕疹，因此有必要制定我國濕疹診療指南。國皮膚科醫(yī)生對濕疹的認識水平不一，需要提高：在國，臨床上往往將皮炎和濕疹統(tǒng)稱為皮炎濕疹類疾病，許多醫(yī)生不認真研究皮炎與濕疹的區(qū)別，遇到起皮疹〔丘疹〕伴有瘙癢的患者，一律診斷為濕疹〔或皮炎〕，因此導致治療上的簡單化甚至不正確。實際上，大局部皮炎為病因較明確的過敏性皮膚病，而濕疹往往是病因不甚明確的過敏性皮膚病；皮炎往往不為較局限，而濕疹往往圍大、對稱；皮炎往往在去除病因后即可消退，而濕疹往往呈明星經(jīng)過，緩解與復發(fā)交替。許多醫(yī)生不知道如何去尋找病因，如何進展鑒別診斷，從而使得所采取治療得不到理想的療效。治療還不夠規(guī)：主要表達在三個方面，一是是治療不當，二是治療缺乏；三是治療過度。治療不當表達在治療策略不正確或不完善，有不少醫(yī)生重視用藥，但不重視患者教育，不了解或不重視根底治療，不知道如何選擇藥物，如不知道如何選擇使用激素和非激素藥物，因此往往不能取得良好療效；治療缺乏表達在有些醫(yī)生不敢用藥，如有些患者和家屬懼怕甚至拒絕應用應用激素類藥物，醫(yī)生往往遷就患者，不敢用療效確切的藥物，反而使用一些療效不確切的藥物，導致疾病療效查或過早發(fā)生復發(fā)或加重。治療過度則是相反，不管病情，應用了許多不必要的系統(tǒng)治療藥物，導致一些不良反響的發(fā)生。發(fā)生上述三方面的原因除了醫(yī)生水平外，缺乏一個易于執(zhí)行的診療指南，不能不說是原因之一。二、濕疹診療指南的特點1.簡明扼要，易讀易用：我們在制定本指南過程中，堅持為臨床、為基層效勞的理念，采取簡明扼要，易讀易用的原則，對發(fā)病機制等盡量壓縮，突出臨床醫(yī)生最關心的濕疹的臨床表現(xiàn)、診斷和治療三局部。爭取做到篇幅小、可讀性強、易記。易用。2.濕疹的診斷和鑒別診斷是困惑基層醫(yī)生和最大問題，為了使廣闊醫(yī)生提高對濕疹的診斷水平，在指南中我們提出了濕疹診斷的路線圖，第一步做什么，第二步做什么寫的很清楚，步驟清楚，脈絡清晰，醫(yī)生沿這條步驟即可正確診斷濕疹。這樣有利于幫助基層醫(yī)生在濕疹診斷和鑒別診斷中遵循一條的規(guī)化步驟，從而降低漏診和誤診率。3.強調(diào)在濕疹治療中患者教育和根底治療，將患者教育和根底治療置于非常重要的地位，指導醫(yī)生如何與患者溝通，如何向患者解釋疾病，如何指導患者用藥，如何觀察病情，如何注意"衣、食、住、行、洗〞等方方面面的事項，提高醫(yī)生對患者教育的意識。4.反映最新治療理念和治療進展：在治療方面，努力反映國際上關于濕疹治療的最新治療理念和治療進展，在治療方面，強調(diào)了外用糖皮質(zhì)激素為濕疹治療的一線用藥，同時還強調(diào)了感染和細菌定植在濕疹復發(fā)和加重方面所起的作用，指導臨床醫(yī)生合理應用抗感染藥物。此外，除了對傳統(tǒng)的藥物和方法介紹外，對近年來開場在臨床應用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、白三烯抑制劑等新的藥物以及窄波紫外線等治療方法也進展了介紹，力爭做到能夠反映最新進展。5.指導醫(yī)生對*些頑固、治療抵抗患者原因的分析和應對指導，這是本指南的特色之一。因為濕疹較難治療，經(jīng)常會碰到療效不盡如人意的情況，因此，正確指導醫(yī)生客觀分析治療不成功的原因，對于修正治療策略、改變用藥種類和手段，最終提高療效，解除患者病痛具有非常重要的意義，希望能起到點石成金的作用。三、濕疹指療南的適用對象各級各類皮膚科醫(yī)師：本指南首先適用于各級皮膚科醫(yī)師，包括主任醫(yī)師。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)化培訓的住院醫(yī)師、博士生、碩士生等。為他們提供濕疹正確診斷的流程、步驟以及正確治療的選擇。全科醫(yī)師：在基層，特別在遙遠地區(qū)，許多皮膚病由全科醫(yī)師診治，濕疹是最常見的皮膚病，全科醫(yī)師應當學會診治。如果遵循指南進展診治，不容易誤診誤治，可提高全科醫(yī)師的診斷水平和治療水平。其他臨床學科的醫(yī)師；可在特殊情況下，如下基層碰到濕疹患者，而又沒有咨詢皮膚科醫(yī)師的條件，可利用本指南的原則進展診療。附：中國濕疹診療指南濕疹是由多種外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯瘙癢，易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本病是皮膚科常見病，我國一般人群患病率約為7.5%，美國為10.7%

1.病因與發(fā)病機制濕疹的病因目前尚不明確。機體因包括免疫機能異?！踩缑庖呤Ш?、免疫缺陷等〕和系統(tǒng)性疾病〔如分泌疾病、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤等〕以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙，外因如環(huán)境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化、日曬等均可以引發(fā)或加重濕疹。社會心理因素如緊焦慮也可誘發(fā)或加重本病。本病的發(fā)病機制還不明確。目前多認為是在機體部因素如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等的根底上，由多種外因素綜合作用的結(jié)果。免疫性機制如變態(tài)反響和非免疫性機制如皮膚刺激均參與了發(fā)病過程。微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導免疫反響引發(fā)或加重濕疹。2.臨床表現(xiàn)濕疹臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性及慢性三期。急性期表現(xiàn)為紅斑、水腫根底上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。亞急性期紅腫和滲出減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。慢性濕疹主要表現(xiàn)為粗糙肥厚、苔蘚樣變，可伴有色素改變，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變。皮疹一般對稱分布、常反復發(fā)作，自覺病癥為瘙癢，甚至劇癢。3.實驗室檢查主要用于鑒別診斷和篩查可能病因，血常規(guī)檢查可有嗜酸細胞增多，還可有血清嗜酸性陽離子蛋白增高，局部病人有血清IgE增高，變應原檢查有助于尋找可能的致敏原，斑貼試驗有助于診斷接觸性皮炎，真菌檢查可鑒別淺部真菌病，疥蟲檢查可協(xié)助排除疥瘡，血清免疫球蛋白檢查可幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病，皮損細菌培養(yǎng)可幫助診斷繼發(fā)細菌感染等，必要時應行皮膚組織病理檢查。4.診斷和鑒別診斷濕疹的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實驗室檢查或組織病理學檢查。特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點進展診斷，如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹等；非特異者可根據(jù)臨床部位進展診斷，如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹。濕疹嚴重程度可根據(jù)其面積和皮疹的特點進展評分。需與以下疾病鑒別：①類似濕疹的其它疾病，如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤、嗜酸細胞增多癥、培拉格病等；②具有濕疹皮損的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復發(fā)感染綜合征等；③其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎，如特應性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、淤積性皮炎、多形性日光疹等。5.治療主要目的是控制病癥、減少復發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療應當從整體考慮，兼顧近期療效和遠期療效，特別要注意治療中的醫(yī)療平安?！?〕根底治療①患者教育：需要說明疾病的性質(zhì)、可能轉(zhuǎn)歸、疾病對身體安康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效及可能的不良反響等。指導患者尋找和防止環(huán)境中常見的變應原及刺激原，防止搔抓及過度清洗。對環(huán)境、飲食、使用防護用品、皮膚清潔方法等也應提出相應建議。②防止誘發(fā)或加重因素：通過詳細采集病史、細致體檢、合理使用診斷試驗，仔細查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以到達去除病因、徹底治療的目的。如乏脂性濕疹應去除使皮膚枯燥的因素，感染性濕疹應治療原發(fā)感染等。③保護皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能有破壞，易繼發(fā)刺激性皮炎、感染及過敏而加重皮損，因此保護屏障功能非常重要。應選用對患者皮膚無刺激的治療，預防并適時處理繼發(fā)感染，對皮膚枯燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑?！?〕局部治療是濕疹治療的主要手段。應根據(jù)皮損分期選擇適宜的藥物劑型。急性期無水皰、糜爛、滲出時，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠；大量滲出時應選擇冷濕敷；有糜爛但滲出不多時可用氧化鋅油劑。亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑等，可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑.

外用糖皮質(zhì)激素制劑依然是治療濕疹的主要藥物。初始治療應該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇適宜強度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素；重度肥厚性皮損建議選擇強效激素；中度濕疹建議選擇中效激素。疑與細菌感染有關者可合用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用的復方制劑。兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損一般弱效或中效激素即有效。強效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反響。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑對濕疹有明確治療作用，且沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。細菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹8，因此抗菌藥物也是外用治療的重要方面。可選用各種抗菌素、化學性抗菌藥物的外用制劑，也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復方制劑。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體抗炎藥外用制劑等，可以根據(jù)情況選擇應用?！?〕系統(tǒng)治療①抗組胺藥：根據(jù)病人情況選擇適當抗組胺藥止癢抗炎。②抗生素：對于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應用抗生素7-10天。③維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者；④糖皮質(zhì)激素：一般不主常規(guī)使用。適用于病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等；對于嚴重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制病癥也可以短期應用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反響及病情反跳。⑤免疫抑制劑：應當慎用，要嚴格掌握適應證。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應用禁忌癥的重癥患者，或短期系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用激素時使用?！?〕物理治療紫外線療法包括UVA1〔340-400nm〕照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315nm)照射，對慢性頑固性濕疹具有較好療效?！?〕中醫(yī)中藥療法中藥可以治也可以外