心率變異性診療常規(guī)

心率變異性診療常規(guī)【原理】心率變異性（heartratevariability，HRV）是指逐搏心動(dòng)周期的微小變化，生理?xiàng)l件下人的心律并不絕對(duì)整齊，由于通過(guò)中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)、壓力反射以及呼吸活動(dòng)等因素影響和調(diào)節(jié)，心臟竇房結(jié)自律活動(dòng)可以有一定變化，用計(jì)算機(jī)心電檢測(cè)系統(tǒng)可以記錄、測(cè)量、計(jì)算每個(gè)心搏間的微小差異，用于臨床診療活動(dòng)中的參考?！九R床意義】心臟自主神經(jīng)與心臟性猝死的關(guān)系已受到臨床醫(yī)生的廣泛重視，HRV是反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的重要指標(biāo)，具有獨(dú)立預(yù)測(cè)心臟性猝死的價(jià)值，尤其是對(duì)冠心病心肌梗死患者。因?yàn)槠浞椒ê?jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷性、具有一定實(shí)用價(jià)值，在臨床上得以推廣使用。臨床上主要用于：（一）冠心病：1．早期診斷冠心病病人的心臟自主神經(jīng)功能紊亂和損害，并可做定量分析。2．用于急性心肌梗死病人危險(xiǎn)層次的劃分，可作為預(yù)測(cè)AMI病人心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)。（二）高血壓?。河醒芯堪l(fā)現(xiàn)高血壓病人HRV的低頻成分（LF）明顯增高，高頻成分（HF）降低，提示自主神經(jīng)功能紊亂可能參與高血壓病的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)根據(jù)HRV改變的程度和晝夜節(jié)律異常，可以推測(cè)靶器官的受累程度和預(yù)后。（三）心律失常：通過(guò)HRV的改變了解心臟自主神經(jīng)在心律失常發(fā)生中的作用，協(xié)助診斷和選擇藥物治療，推測(cè)預(yù)后和判斷治療效果。（四）Q-T間期延長(zhǎng)綜合征（LQTS）：有報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)QTS患者發(fā)生室速與自主神經(jīng)張力有關(guān)，HRV可作為評(píng)價(jià)LQTS藥物治療的控制指標(biāo)。（五）糖尿?。嚎稍缙诎l(fā)現(xiàn)糖尿病性自主神經(jīng)系統(tǒng)損害并可確定損害程度，是較為敏感的指標(biāo)。（六）充血性心力衰竭：HRV明顯降低。糾正心衰后可以增高。（七）心臟移植術(shù)后：可以檢測(cè)移植心臟的自主神經(jīng)支配功能是否恢復(fù)，機(jī)體是否發(fā)生對(duì)移植心臟的排斥反應(yīng)，如術(shù)后HRV迅速明顯增高提示移植心臟自主神經(jīng)功能恢復(fù)良好且存活率高。（八）血管性暈厥：檢測(cè)暈厥的發(fā)生是否為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。（九）二尖瓣疾?。簩?duì)于慢性嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全，HRV可能是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，尤其是對(duì)于出現(xiàn)房顫可認(rèn)為是重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。（十）夜間陣發(fā)性呼吸暫停：了解呼吸暫停的發(fā)生機(jī)制。（十一）藥物評(píng)價(jià)：抗心律失常藥、降壓藥﹑抗心絞痛藥等對(duì)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)均可產(chǎn)生影響，導(dǎo)致HRV改變，依據(jù)HRV的變化可以協(xié)助判斷藥物劑量是否充足、治療是否有效。（十二）其他：HRV也可用于研究胎兒或新生兒猝死、先天性房間隔缺損、甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌紊亂等所有可能具有自主神經(jīng)功能紊亂的疾病，均可提供有價(jià)值的診斷和治療依據(jù)。（十三）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相應(yīng)的學(xué)科研究。【檢測(cè)方法】目前，檢測(cè)HRV的方法主要有兩種：靜息短時(shí)測(cè)量法和動(dòng)態(tài)長(zhǎng)程測(cè)量法。一般要求設(shè)備的采樣頻率要達(dá)到250～500Hz，才能保證計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性。（一）靜息短時(shí)測(cè)量法：病人取平臥位，身體完全放松，平穩(wěn)自主呼吸，消除緊張情緒。要保持環(huán)境舒適、安靜，嚴(yán)格控制影響自主神經(jīng)活動(dòng)的外源性因素。一般選擇標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)采樣5min，經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析和測(cè)算得出各項(xiàng)指標(biāo)。（二）動(dòng)態(tài)長(zhǎng)程測(cè)量法：屬于24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄和分析的指標(biāo)之一，在計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析中剔除心律失常及其前后相鄰竇性心搏后，對(duì)正常心搏進(jìn)行HRV分析，要求記錄中干擾和偽差少于10％。在監(jiān)測(cè)中讓病人詳細(xì)記錄生活日志，尤其是睡眠、起床、活動(dòng)、用藥等情況，以提高檢測(cè)的規(guī)范性和結(jié)果的可比性?！驹\斷指標(biāo)】一般隨年齡增長(zhǎng)，HRV可以相應(yīng)減小。常用的有時(shí)閾、頻閾和非線性指標(biāo)等三大類，目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)可的正常值，各家報(bào)道略有差異，在此提出的正常值范圍僅供參考。建議參考1996年歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESC）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）專題委員會(huì)提出的正常參考值（見(jiàn)表10-1和表10-2中帶“﹡”的數(shù)據(jù)），推薦24小時(shí)HRV檢測(cè)采用時(shí)閾分析指標(biāo)，5min靜息短程HRV分析采用頻閾分析指標(biāo)。有報(bào)道，時(shí)閾和頻閾指標(biāo)間有很好的相關(guān)性。（一）時(shí)閾分析指標(biāo)：對(duì)連續(xù)記錄的正常竇性心搏，按時(shí)間或心搏順序排列的RR間期的數(shù)值，進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。常用指標(biāo)及正常參考值見(jiàn)表10－l。（二）頻閾分析指標(biāo)（HRPSA）：用計(jì)算機(jī)對(duì)心率變異的速度和幅度進(jìn)行心率功率譜的分析，計(jì)算心率功率譜帶曲線下面積的積分，又稱心率能譜分析，可作為定量測(cè)定數(shù)據(jù)。常用的指標(biāo)及其臨床意義見(jiàn)表10-2。（三）非線性分析指標(biāo)：主要是RR間期散點(diǎn)圖（Lorenz散點(diǎn)圖）分析。1．散點(diǎn)標(biāo)繪圖（poincareplots）：以相鄰兩個(gè)心動(dòng)周期的前一個(gè)心搏RR間期長(zhǎng)度為橫坐標(biāo)，后一個(gè)心搏的RR間期為縱坐標(biāo)標(biāo)繪一點(diǎn)，連續(xù)標(biāo)繪5min或24h內(nèi)心搏，即形成散點(diǎn)分布圖，可直接反映該時(shí)段內(nèi)總體心率變化、瞬時(shí)變化和RR間期差異的離散程度，作定性或定量分析。（1）定性分析：散點(diǎn)圖的圖形改變常見(jiàn)的有四種：①慧星狀：屬正常HRV范圍，見(jiàn)于96％的正常人；②魚雷狀、短棒狀、細(xì)長(zhǎng)狀等：均見(jiàn)于部分自主神經(jīng)功能受損病人；③斑塊狀：見(jiàn)于嚴(yán)重自主神經(jīng)功能受損的病人；④扇形：見(jiàn)于嚴(yán)重心律不齊病人，如房顫等。（2）定量分析：①矢量長(zhǎng)度指數(shù)（VLI）：測(cè)量散點(diǎn)圖在長(zhǎng)度方向散開(kāi)的程度。平均正常范圍：197.99±40.11ms。②矢量角度指數(shù)（VAI）：測(cè)量散點(diǎn)圖在角度方向散開(kāi)的程度。平均正常范圍：0.67±0.16ms。2．散點(diǎn)差值標(biāo)繪圖（modifiedpoincareplots）：以前一個(gè)相鄰RR間期差值為橫軸，后一個(gè)相鄰RR間期差值為縱軸標(biāo)繪散點(diǎn)分布圖。其散點(diǎn)圍繞原點(diǎn)分散在四個(gè)象限，其比例反映RR間期差值的離散度，當(dāng)A、D象限的比值大時(shí)，提示瞬時(shí)心率變化中的快速變化成分（高頻成分）較多，離散度較大，HRV增大，當(dāng)B、C象限比值大時(shí)，提示瞬時(shí)心率變化中的慢速成分（低頻成分）較多，離散度較小，HRV降低。正常平均值：A象限（—，＋）為24.18士3.6；B象限（＋，＋）為23.26±6.5；C象限（—，—）為24.39±3.1；D象限（＋．—）為28.10±3.8。正常成人A＋D＞B＋C。表10-1HRV時(shí)域分析指標(biāo)指標(biāo)意義正常參考值SDNN（總體標(biāo)準(zhǔn)差）記錄時(shí)間內(nèi)全部正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差是預(yù)測(cè)AMI后危險(xiǎn)性的最佳指標(biāo)之一：＜100ms，為輕中度降低，提示中度危險(xiǎn)性；＜50ms為明顯降低，提示高危險(xiǎn)性141±39ms﹡SDANN（均值標(biāo)準(zhǔn)值）全部時(shí)間內(nèi)記錄的RR間期，按時(shí)間順序計(jì)算每5min一段的正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，＜50ms為明顯降低127±35ms﹡RMSSD（差值均方的平均根）記錄全程的相鄰RR間期差值均方的平方根，在短時(shí)HRV測(cè)定時(shí)較好，反映心率變異大小可能更為準(zhǔn)確27±12ms﹡SDNNIndex（標(biāo)準(zhǔn)差均值）全程連續(xù)記錄的正常RR間期或按每5mim分段計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差，再計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差的均值＜50ms為明顯降低、PNN50全程記錄中相鄰正常RR間期差值＞50ms的心搏數(shù)占所有心搏數(shù)的百分比，此比值越大，提示迷走神經(jīng)張力越高CV（變異系數(shù)）測(cè)定時(shí)間內(nèi)正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差或均值標(biāo)準(zhǔn)差除以該時(shí)段的平均正常RR間期所得出的各自變異系數(shù)，有利于各指標(biāo)間的相互比較HRVindex（HRV指數(shù)）一段時(shí)間內(nèi)RR間期總數(shù)與占比例最大的RR間期數(shù)之比，與HRV成正比，受任偽差干擾較?。?5HRVTriangularIndex（HRV三角形指數(shù)）記錄全程的正常RR間期的總個(gè)數(shù)除以RR間期直方圖的高度（即占比例最大的RR間期數(shù)）。三角形近似描述直方圖的外形越是寬和低，指數(shù)的絕對(duì)值越大，表示HRV越大，反之則表示HRV小，更適合用于自主神經(jīng)功能受損的病人，也是預(yù)測(cè)AMI后危險(xiǎn)性的最佳指標(biāo)之一：＜20，提示中度危險(xiǎn)性；＜15，提示高危險(xiǎn)性37±15﹡TIMN紀(jì)錄全程的正常RR間距直方圖中以峰值最高的近似三角形底邊，實(shí)際意義同HRV三角指數(shù)，但穩(wěn)定性和重復(fù)性更好表10-2頻譜分析指標(biāo)頻段的劃分及其臨床意義指標(biāo)頻段意義正常參考值總功率（ms×ms）≤0.4Hz5min內(nèi)全部記錄的RR間期變化的功率譜3466±1018﹡VLF（ms×ms）≤0.003Hz超低頻功率部分VLF（ms×ms）≤0.04Hz極低頻段的功率，受體溫，血管舒縮張力和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的影響，能同時(shí)反映交感和迷走神經(jīng)的張力變化，靜脈注射阻滯劑或阿托品可使其降低，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后可增高LF（ms×ms）0.04～0.15Hz低頻段的功率，主要反映壓力感受性反射和血壓調(diào)節(jié)引起的心率變化，與交感神經(jīng)張力的變化有關(guān)1170±416﹡HF（ms×ms）0.15～0.4Hz高頻段的功率，特異性反映迷走神經(jīng)張力的變化，與呼吸引起的心率變化有關(guān)，應(yīng)用阿托品