心電圖診斷學(xué)

關(guān)于心電圖診斷學(xué)第一頁，共一百頁，2022年，8月28日

概念:

心電圖(electrocardiogram,ECG)是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

第二頁，共一百頁，2022年，8月28日心電圖產(chǎn)生原理產(chǎn)生心電圖的基礎(chǔ)在于心肌細(xì)胞的電位變化及心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)的動作電位第三頁，共一百頁，2022年，8月28日除極后，復(fù)極前第四頁，共一百頁，2022年，8月28日第五頁，共一百頁，2022年，8月28日電勢、心電向量、體表導(dǎo)聯(lián)第六頁，共一百頁，2022年，8月28日

肢體導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)第七頁，共一百頁，2022年，8月28日

肢體導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ：左臂（＋）右臂（－）

第八頁，共一百頁，2022年，8月28日Ⅱ：左腿（＋）右臂（－）

Ⅲ

：左腿（＋）左臂（－）第九頁，共一百頁，2022年，8月28日加壓單極導(dǎo)聯(lián)

aVR:右臂（＋）左腿（－）

aVL：左臂（＋）左腿（－）第十頁，共一百頁，2022年，8月28日aVF：左腿（＋）左臂+右臂（－）第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日aVFaVRaVLⅠⅡⅢ第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日胸前導(dǎo)聯(lián)

Vl：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)

V4：左鎖骨中線與第5肋間相交處

V5：左腋前線V4水平處

V6：左腋中線V4水平處第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心電圖波形PRQTS第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日心電圖測量心電圖記錄紙被橫縱線劃為最小單位1mm2的小方格。當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí)，每兩條縱線間（1mm）表示0.04s，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，兩條橫線間（1mm）表示0.1mV。第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日心率的測量測量心率時(shí)只需測量一個R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。房率的測量室率的測量第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

正向波的測量各波段振幅的測量

負(fù)向波的測量

各波形寬度的測量第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

各波形波段的名稱和正常值第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日P波：代表心房肌除極的電位變化。第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日形態(tài)：一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般＜0.12s。振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)一般＜0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般＜0.2mV。第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心率在正常范圍時(shí)，PR間期為。在幼兒及心動過速的情況下。PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過0.22s。第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日時(shí)間：正常成年人QRS時(shí)間＜0.12s，多數(shù)在。第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日正常Q波：時(shí)間＜0.04s，振幅＜同導(dǎo)聯(lián)1/4R。第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日V1---V6的R波逐漸升高V1---V6的S波逐漸減低第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日RV5＜2.5mVRV5+SV1

男＜4.0mV女＜3.5mVRV1+SV5

＜1.2mV第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。下移＜0.05mV上抬：肢導(dǎo)＜0.1mVV4-6

＜0.1mVV1-2

＜0.3mVV3

＜0.5mV第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日T波:

代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化方向：在正常情況下大多與QRS主波的方向一致。振幅：一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10。第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日QT間期：指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間。心率在60-100次/分時(shí)，QT間期的正常范圍為。

第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日u波：在T波之后出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制目前仍尚未完全清楚。u波方向大體與T波相一致。第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日心電軸心電軸一般指的是平均QRS電軸(meanQRSaxis)（額面，肢導(dǎo)），它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合(平均QRS向量)，借以說明心室在除極過程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度。

第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日正常心電軸：

-30°~+90°電軸左偏：

-30°~-90°電軸右偏：

+90°~+180°不確定電軸：

-90°~-180°第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日電軸目測法：

Ⅰ、Ⅲ主波均向上：電軸不偏第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日Ⅰ主波向上、Ⅲ主波向下：電軸左偏第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日Ⅰ主波向下、Ⅲ主波向上：電軸右偏第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

心房、心室肥大異常心電圖第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日右房肥大P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV。以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出。又稱“肺型P波”。V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，振幅≥0.15mV，如P波雙向時(shí)，其振幅的算術(shù)和≥0.20mV。P波電軸右移超過75度。第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日左房肥大

Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，其時(shí)限≥0.12s。P波常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04s。以Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。

P波時(shí)間與PR段時(shí)間之比>1.6。第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日

V1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波。將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波振幅，稱為P波終末電勢(P-waveterminalforce,Ptf)。左房肥大時(shí)，PtfV1≥0.04mm·s。第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日雙心房肥大P波增寬≥0.12s。其振幅≥0.25mV。V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日

心室肥大第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日左室肥大胸導(dǎo)聯(lián):Rv5或Rv6>2.5mV;Rv5+Sv1>4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)。第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日肢體導(dǎo)聯(lián)：RⅠ>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。

Cornell標(biāo)準(zhǔn):RaVL+SV3>2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)。第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。QRS波群時(shí)間延長到。但一般仍<0.12s。第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日右室肥大

V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型(除外心肌梗死)；V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤l或S波比正常加深；aVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R/q或R/S≥1。第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日RV1+SV5＞1.05mV(重癥＞1.2mV)；RavR＞0.5mV。第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日雙側(cè)心室肥大大致正常心電圖

由于雙側(cè)心室電壓同時(shí)增高，增加的除極向量方向相反互相抵消。單側(cè)心室肥大心電圖只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。雙側(cè)心室肥大心電圖既表現(xiàn)右室肥大的心電圖特征（如V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏等），又存在左室肥大的某些征象（如V5導(dǎo)聯(lián)R/S>l波振幅增高等）。第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日

冠心病基本圖形及機(jī)制

冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日“缺血型”改變

冠狀動脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變。通常缺血最早出現(xiàn)于心內(nèi)膜下肌層，使缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高而直立。若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長，特別是3位相延緩。引起QT間期延長。第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日“損傷型”改變

隨著缺血時(shí)間延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)：心內(nèi)膜下心肌損傷為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，心外膜下心肌損傷的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心肌梗死的圖形演變及分期

陳舊期近期急性期早期第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日

超急性期（亦稱超急性損傷期）

急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，可見QRS振幅增高，并輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。這些表現(xiàn)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)。第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日

急性期（充分發(fā)展期）

開始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，心電圖呈現(xiàn)一個演變過程。S-T段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存。第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

近期（亞急性期）

出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的S-T段恢復(fù)至基線。缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日心律失常第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日竇性心律

凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律(sinusrhythm)。竇性心律屬于正常節(jié)律。第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心律的心電圖特征

P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在I、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置）。正常人竇性心律的頻率呈生理性波動，其正常范圍為60-100次/分。第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心動過速（sinustachycardia）成人竇性心律的頻率>100次/分。竇性心動過速時(shí)，PR間期及QT間期相應(yīng)縮短，有時(shí)可伴有繼發(fā)性ST段輕度壓低和T波振幅降低。常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用等情況。第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心動過緩（sinusbradycadia）竇性心律的頻率<60次/分，稱竇性心動過緩。約15%正常人靜息心率可<60次/分，尤其是男性。另外，老年人及運(yùn)動員心率可以相對較緩。竇房結(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能低下、服用某些藥物（例如β受體阻滯劑）等亦可引起竇性心動過緩。第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性心律不齊（sinusarrhythmia）竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12s。較常見的為呼吸性竇性心律不齊，多見于青少年，一般無臨床意義。比較少見的竇性心律不齊與呼吸無關(guān)，例如與心室收縮排血有關(guān)的(室相性)竇性心律不齊以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日

竇性停搏（sinusarrest）亦稱竇性靜止心電圖上見規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距。且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日期前收縮第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日不完全性代償間歇完全性代償間歇第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日室性期前收縮

心電圖表現(xiàn):期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0.12S，T波方向多與QRS的主波方向相反；往往為完全性代償間歌，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍。第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日特殊類型室早

室早二聯(lián)律室早三聯(lián)律第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日成對室早多源性室早插入性室早第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)：

期前出現(xiàn)異位P’波，其形態(tài)與竇性P波不同；

P’R間期>0.12s；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日

房早二聯(lián)律房早二聯(lián)律、成對房早第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

房早未下傳

房早伴差傳

第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日交界性期前收縮

心電圖表現(xiàn):期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P’R間期<0.12s）或QRS波群之后（RP’間期<0.20s），或者與QRS相重疊；大多為完全性代償間歇。第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日異位性心動過速

第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日定義：指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日

陣發(fā)性室上性心動過速

突發(fā)、突止的特點(diǎn)。頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波）。臨床上最常見的室上速類型為：預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速(AVRT)以及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)。第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日QRS波呈室上型頻率為150-240次/分R-R間期絕對勻齊第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日室性心動過速頻率多在140-200次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s；如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動過速的診斷。第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日連續(xù)出現(xiàn)三次以上的寬大畸形的QRS波群頻率為140-180次/分節(jié)律可稍有不齊可有心室奪獲和心室融合波第八十七頁，共一百頁，2022年，8月28日撲動、顫動第八十八頁，共一百頁，2022年，8月28日心房撲動

心電圖特點(diǎn)：正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波多數(shù)在Ⅰ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見；F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多為250-350次/分，大多不能全部下傳。而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則。第八十九頁，共一百頁，2022年，8月28日心房顫動

是臨床上很常見的心律失常。房顫時(shí)整個心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心電圖特點(diǎn)：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為350-600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬。第九十頁，共一百頁，2022年，8月28日頻率350-6