急性腎小球腎炎大課

關(guān)于急性腎小球腎炎大課第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日2小兒泌尿系統(tǒng)疾病的解剖生理特點(diǎn)腎小球疾病的主要實(shí)驗(yàn)室檢查正常值及臨床意義腎小球疾病的分類臨床分類病理分類了解熟悉掌握主要內(nèi)容-解剖生理基礎(chǔ)第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日3病理改變病因發(fā)病機(jī)制預(yù)后及預(yù)防臨床表現(xiàn)重癥病例識別實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷治療了解熟悉掌握主要內(nèi)容-腎小球腎炎第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日4雙語要求要求Kidney(腎臟)AcuteglomerulonephritisEdema(水腫)hematuria（血尿）hypertension拓展hypotensionanemiaEnteritis，gastritis第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日5水腫

1、水腫（edema）：過多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.2、過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水(液)(hydrops)

概念：第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日6水腫

第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日7病例

XXX9歲男孩，急性病程，主因“發(fā)現(xiàn)浮腫伴尿少4天”下行性浮腫每日尿量約300ml，呈醬油色無發(fā)熱，無頭痛及嘔吐，無視物模糊，2周皮膚“膿皰瘡感染”查體：Bp150/95mmHg，神清，精神可，心肺腹陰性，眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性腫輔查：血常規(guī)正常，尿蛋白+，尿紅細(xì)胞1000/hp，肝功能及白蛋白正常，腎功能正常，C3明顯降低，ASO增高第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日8腎臟的生理功能kidney終末代謝產(chǎn)物內(nèi)分泌功能排酸保堿保持水電解質(zhì)平衡腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成泌尿系統(tǒng)生理功能第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日9

臨床分類病理分類微小病變或輕微病變繼發(fā)性腎小球疾病的分類原發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎病綜合征腎小球腎炎急性急進(jìn)性遷延性慢性孤立性血尿及蛋白尿其他單純性腎炎性激素反應(yīng)性？局灶性各/或節(jié)段性彌漫性腎小球病變硬化性腎小球病變第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日10水腫

1、水腫（edema）：過多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.2、過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水(液)(hydrops)

概念：第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日11水腫的發(fā)生機(jī)制

血管內(nèi)外液體交換的失衡（分布異常）

機(jī)制：兩個平衡→失平衡身體內(nèi)外液體交換的失衡(鈉水潴留)

第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日124淋巴回流受阻(Obstructionoflymphaticvessels)1毛細(xì)血管血壓↑(increasedcapillaryhydrostaticpressure)2血漿膠體滲透壓↓(Decreasedplasmacolloidosmoticpressure)3

微血管壁通透性↑(Increasedcapillarypermeability)第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日13血管內(nèi)壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織靜水壓166.522.528-622.0mmHg0.5第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日14球-管失衡

glomerulotubularimbalance腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收腎小球腎小管第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日15第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日16概述:定義：（Acuteglomerulonephritis,AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病臨床多為急性起病浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿高血壓或腎功能不全絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致(APSGN

急性腎小球腎炎第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日17概述:是兒科的一種常見病占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%以5-14歲多見，2歲以下少見男女之比為2：1

第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日18AGN和NS的患病率第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日19

分類

鏈球菌感染后（APSGN）感染性

除鏈球菌以外的細(xì)菌感染后、病毒非鏈球支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日20病因由感染導(dǎo)致的腎臟免疫性損傷主要病原：A組β溶血性鏈球菌其他鏈球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌等第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日21

特點(diǎn)急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎電鏡特征可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布

病理第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日22上皮下駝峰狀沉積第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日23

主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變鏈球菌哪個部位作為抗原？表位？？細(xì)胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）發(fā)病機(jī)制第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日24共同表位學(xué)說抗體、補(bǔ)體鏈球菌腎小球共同表位鏈球菌第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日25鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿高血壓、急性循環(huán)充血水腫蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖C3降低ASO升高第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日26臨床表現(xiàn)水腫少尿高血壓水鈉潴留損傷血尿蛋白尿ASOC3氮質(zhì)血癥第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日27前驅(qū)感染

臨床表現(xiàn)第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日28輕重不一（一）前驅(qū)感染

90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主

呼吸道6-12天（平均10天）發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出皮膚感染14-28天（平均20天）臨床表現(xiàn)第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日29典型表現(xiàn)123浮腫、少尿edema、oliguria

血尿高血壓第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日30浮腫、尿少（70%）始于眼瞼，下行性為輕～中度，非凹陷性水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉

1～2周尿量增多浮腫消退尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)（二）典型表現(xiàn)第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日31典型表現(xiàn)123浮腫、少尿血尿hematuria高血壓第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日32血尿（hematuria）（1）起病時幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿（2）肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月（3）可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可達(dá)腎病水平第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日33典型表現(xiàn)123浮腫、少尿血尿高血壓hypertension第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日34

高血壓（

hypertension）（1）30%-80%病例有血壓增高

小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡兒童≥130/90mmHg

學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日35高血壓腦病急性腎功能衰竭嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重表現(xiàn)一般在病程1-2周出現(xiàn)，病情嚴(yán)重，需進(jìn)行搶救第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日36

A.水鈉潴留，血漿容量增加

B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫

C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)主要不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日37嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；煩躁不安、胸悶；水腫加重、尿少；心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；肝短時間內(nèi)增大、硬；常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日38高血壓腦病（1）機(jī)理由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫血管調(diào)節(jié)紊亂，被動性腦血流，導(dǎo)致腦水腫（2）臨床表現(xiàn)BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過性失明、黑蒙）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日39急性腎功能衰竭

1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害

2、表現(xiàn)A.少尿?qū)W齡兒<400ml學(xué)齡前兒<300ml嬰幼兒<200ml無尿（尿閉）：尿量<50ml/日B.氮質(zhì)血癥C.代謝性酸中毒D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）E.持續(xù)時間：3-5天（＜10天）第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日40非典型表現(xiàn)030201腎外癥狀性腎炎無癥狀性急性腎炎具有腎病表現(xiàn)急性腎炎第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日41實(shí)驗(yàn)室檢查第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日42

尿常規(guī)

尿蛋白+～+++鏡下見大量紅細(xì)胞++～++++管型尿尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室檢查第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日43

血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（稀釋性）尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能，EPO生成減少白細(xì)胞一般輕度升高或正常第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日44Addis計(jì)數(shù)（12小時尿）

紅細(xì)胞<50萬白細(xì)胞<100萬4～8月恢復(fù)正常血沉

增快僅表示疾病活動，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)多在2～3月恢復(fù)正常第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日45

ASO陽性率50%～80%。鏈球菌感染后50%3～6個月恢復(fù)75%于一年內(nèi)恢復(fù)

ASO不高可能有兩個原因a.早期使用青霉素b.皮膚感染引起者陽性率低第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日46血補(bǔ)體Cз測定80～90%，于起病2周內(nèi)Cз下降6-8周恢復(fù)正常，如>8周Cз仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。

腎功能檢查明顯少尿時BUN↑、Cr↑

第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日47前期鏈球菌感染史、少尿、血尿

病史、癥狀體征輔查水腫、高血壓尿常規(guī)：紅細(xì)胞、蛋白和管型血清Cз降低，伴或不伴ASO升高診斷要點(diǎn)第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日4814原發(fā)性腎病綜合征lgA腎病繼發(fā)性腎損害23急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日491原發(fā)性腎病綜合征鑒別診斷-1相同點(diǎn)：水腫，尿少，血尿，蛋白尿不同點(diǎn)：腎小球腎炎為非凹陷性水腫，伴有高血壓，蛋白尿不明顯腎病綜合征為凹陷性水腫，有明顯三高一低表現(xiàn)（高血脂、高度浮腫、大量蛋白尿，低蛋白血癥）腎穿病理不同第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日50IgA腎病2鑒別診斷-2相同點(diǎn)：血尿主要癥狀不同點(diǎn)：發(fā)作性血尿，多與呼吸道感染相關(guān)多無高血壓及水腫，血清C3正常腎穿病理確診第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日51繼發(fā)性腎損害

——肝炎性腎炎、狼瘡腎炎、紫癜性腎炎3鑒別診斷-3相同點(diǎn)：可出現(xiàn)急性腎炎相關(guān)表現(xiàn)不同點(diǎn)：多有明確基礎(chǔ)病腎穿病理不同第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日524急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷-4相同點(diǎn)：可出現(xiàn)急性腎炎相關(guān)表現(xiàn)不同點(diǎn)：為急性進(jìn)展性病程，進(jìn)行浮腫，進(jìn)行性腎功能損害等均與該病不符第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日53強(qiáng)調(diào)重癥病例的早期識別、早期干預(yù)治療治療輕癥病例對癥處理治療第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日54高血壓腎功能損害水腫輕癥病例降壓保腎利尿消腫臥床休息，1-2周治療對癥治療，無特異性治療第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日55水腫，尿量，肉眼血尿消失、BP正常。12小時尿Addiscount:紅細(xì)胞小于50萬，白細(xì)胞小于100萬下床活動

強(qiáng)調(diào)休息的重要性01恢復(fù)上學(xué)02恢復(fù)體力活動

ESR正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活。03休息第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日56

水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：<1g/d或<600mg/(kg.d)水分：不顯性失水+尿量氮質(zhì)血癥者：限蛋白

優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg.d）飲食第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日57用青霉素5萬μ/(Kg.d),10～14天目的①消除病灶內(nèi)殘存的病菌

②阻斷抗原抗體反應(yīng)如青霉素過敏改用紅霉素禁用腎毒性藥物抗生素第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日58

利尿

1）氫氯噻嗪1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服

2）嚴(yán)重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次）im或iv速尿劑量過大量時可導(dǎo)致一過性耳聾嘔吐等對癥治療第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日59降壓：①硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量：0.3～0.5mg/(kg·d)

最大劑量：5～6mg/(kg·d)

與硝苯地平交替用效果更佳對癥治療第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日60嚴(yán)重表現(xiàn)的治療高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項(xiàng)：

A、濃度由小到大

5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）硝普鈉5～20mg<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳

C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日61副作用：

惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣（2）止痙：安定、10％水合氯醛、魯米那（3）脫水：20％甘露醇（腎衰時禁用）、

50％GS（4）利尿：呋塞米（5）給氧（6）難治病例：腹透或血透第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日62

嚴(yán)重循環(huán)充血的治療

限水、限鹽利尿：速尿血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、硝普鈉透析（血透、腹透）第六十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日63

急性腎衰的處理

(1）治療原則保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時間等待腎功能恢