心血管手術(shù)麻醉常規(guī)

第八節(jié)心血管手術(shù)麻醉常規(guī)心血管手術(shù)各階段麻醉醫(yī)師的工作常規(guī)【術(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)查閱病歷，掌握要點(diǎn)，仔細(xì)檢查，判斷病情，如有影響手術(shù)麻醉的問(wèn)題，與病房醫(yī)師共同研究，制定出安全措施。解釋病情，安慰鼓勵(lì)病人，交待手術(shù)前注意事項(xiàng)。做Allen’s試驗(yàn)，開(kāi)麻醉前藥醫(yī)囑，寫(xiě)麻醉計(jì)劃單并準(zhǔn)備藥物及用品?！韭樽碚T導(dǎo)】1．紫紺及心功能差者入手術(shù)室后面罩吸純氧。2．連接無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)、心電圖，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度。3．根據(jù)病情選用藥物，誘導(dǎo)期要求麻醉平穩(wěn)并足夠深以減少應(yīng)激反應(yīng)，避免血壓、心率波動(dòng)過(guò)大；誘導(dǎo)插管后保護(hù)眼睛，安放鼻咽、直腸溫度電極。需要體表降溫手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后盡快進(jìn)行頭部及大血管部位冰袋降溫?！緞?dòng)、靜脈穿刺及麻醉維持】動(dòng)脈穿刺測(cè)壓（橈、股、足背動(dòng)脈），中心靜脈穿刺測(cè)壓（頸內(nèi)、鎖骨下靜脈）。一般病情維持三條靜脈通路（一條中心靜脈、兩條末梢套管針），重癥者維持四條靜脈通路（兩條中心靜脈，兩條末梢套管針）。升主動(dòng)脈瘤患者勿在上胸部及低位頸靜脈部進(jìn)行中心靜脈穿刺（可做中、高位頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺）。重癥者可置放漂浮導(dǎo)管；術(shù)后可能應(yīng)用球囊反搏者（IABP）再穿刺一條股動(dòng)脈，以備必要時(shí)放置球囊導(dǎo)管時(shí)用。由中心靜脈抽血查ACT生理值、血?dú)獾?，了解通氣、HCT及血電解質(zhì)等情況。冠心病患者如血壓高，可用硝酸甘油泵行控制性降壓。如放自體血?jiǎng)t按“輸自體血常規(guī)”進(jìn)行。體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前輸液量以中心靜脈壓為準(zhǔn)，參考平均動(dòng)脈壓、HCT、體溫及尿量等，嬰幼兒注意勿輸液過(guò)量?！倔w外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)前】記錄各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括：尿量、血壓、心率、血?dú)獾?，查?duì)肝素用量并測(cè)ACT，ACT值必須＞300秒才能進(jìn)行心內(nèi)插管，ACT＞480秒才能進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)(CPB)。準(zhǔn)備好停跳液，與外科醫(yī)師及灌注醫(yī)師聯(lián)系確定手術(shù)步驟及所需溫度。及時(shí)加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB開(kāi)始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀釋并影響組織液成份，CPB管道對(duì)靜脈麻醉藥物的吸附，氧合器使吸入麻藥從氧合器中溢出等都可使麻醉變淺，可能引起機(jī)體一糸列不良的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)用麻醉?yè)]發(fā)器向氧合器吹入麻醉藥或從體外循環(huán)機(jī)中加入靜脈麻醉藥以加深麻醉?！倔w外循環(huán)中的管理】CPB開(kāi)始后停止所有靜脈輸液，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、及中心靜脈壓，定時(shí)記錄尿量及性狀，定時(shí)查血?dú)?、ACT、血電解質(zhì)等；CPB達(dá)到正常量后關(guān)閉呼吸機(jī)，呼吸囊持續(xù)膨脹給0.5cmH2O壓力，如紫紺型或合并肺動(dòng)脈高壓病人，將呼吸囊充氣使呼吸道內(nèi)加壓至20～30cmH2O，以減少心內(nèi)回血，有利于心內(nèi)手術(shù)操作。觀察病人面部顏色，瞳孔及眼瞼，隨時(shí)與外科醫(yī)師和灌注醫(yī)師聯(lián)系。【心肌保護(hù)】心肌保護(hù)非常重要，直接關(guān)系到術(shù)后心功能的維持。常規(guī)CPB血液降溫，阻斷升主動(dòng)脈后，立即經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注含鉀冷停跳液(4～6℃)或含氧血停跳(10～15ml/kg)。術(shù)中要求心肌溫度20℃以下，心電圖呈直線；每隔30分鐘重復(fù)灌注(首次量的一半)，心表面持續(xù)冰泥降溫。如有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，應(yīng)切開(kāi)主動(dòng)脈行左右冠狀動(dòng)脈灌注。在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)，可用冠狀靜脈竇逆行灌注，在每搭好一條橋后通過(guò)橋灌注，如病情需要可采用溫血停跳液持續(xù)灌注或阻斷升主動(dòng)脈后，開(kāi)放升主動(dòng)脈前溫血停跳液灌注?！就ｓw外循環(huán)】停CPB前檢查各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體溫、血壓、心率、心律及中心靜脈壓是否滿意，血?dú)?、血電解質(zhì)是否正常，恢復(fù)控制呼吸至轉(zhuǎn)機(jī)前水平，血管擴(kuò)張藥及升壓藥準(zhǔn)備妥當(dāng)，輔助循環(huán)時(shí)間已夠，一切準(zhǔn)備就緒后方可停機(jī)，停機(jī)后應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素。1．預(yù)防魚(yú)精蛋白引起的血壓下降,極少數(shù)是過(guò)敏反應(yīng),大多為魚(yú)精蛋白使用不當(dāng)至血壓下降。嚴(yán)重者可能引起心室纖顫，心跳停止。為預(yù)防魚(yú)精蛋白可能引起的血壓下降，可采取以下措施：（1）根據(jù)血壓及氣道壓等參數(shù)緩慢靜脈推注。（2）魚(yú)精蛋白與鈣劑在同一注射器內(nèi)從中心靜脈注入。（3）魚(yú)精蛋白自升主動(dòng)脈注入。（4）注魚(yú)精蛋白血壓有下降時(shí)，從體外循環(huán)機(jī)小量輸血。2．停機(jī)后輸入自體血或庫(kù)血，維持滿意的中心靜脈壓及動(dòng)脈壓。3．復(fù)查ACT，必要時(shí)補(bǔ)充魚(yú)精蛋白。4．復(fù)查血?dú)?、HCT、血電解質(zhì)并調(diào)整至正常。5．記錄尿量及性狀，根據(jù)情況利尿及補(bǔ)鉀，每排尿100ml輸入6‰鉀25ml(2mEq)。6．手術(shù)結(jié)束吸凈痰液及胃液，送病人回ICU并詳細(xì)交班。常溫手術(shù)麻醉常規(guī)縮窄性心包炎剝脫術(shù)的麻醉【術(shù)前準(zhǔn)備】1．縮窄性心包炎術(shù)前要有充分準(zhǔn)備和治療，如高蛋白飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，利尿劑改善心肺功能，低鈉飲食，但要防止低鉀，必要時(shí)可少量輸血。2．腹水嚴(yán)重者術(shù)前1～2天抽腹水減輕呼吸困難。3．術(shù)前測(cè)體重，盡可能按凈重計(jì)算麻醉藥量。4．術(shù)前用藥：術(shù)前半小時(shí)肌注嗎啡0.2mg/kg，東茛菪鹼0.2～0.3mg?！韭樽碚T導(dǎo)】1．病人入室面罩吸純氧，行無(wú)創(chuàng)血壓和心電圖監(jiān)測(cè)，誘導(dǎo)前局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，直接監(jiān)測(cè)血壓，監(jiān)測(cè)尿量。2．開(kāi)放兩條靜脈通路（中心靜脈和外周靜脈）。3．準(zhǔn)備苯腎上腺素（25μg/ml）或多巴胺（50μg/ml）等急救藥品，準(zhǔn)備除顫器及體外除顫電極板。4．靜脈緩注安定5～10mg和γ—OH60～80mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg，使病人漸漸入睡，再給芬太尼3～5μg/kg和潘侃羅寧0.15～0.2mg/kg，如心率快可用卡肌寧或萬(wàn)可松，行氣管插管?！韭樽砭S持】1．靜吸復(fù)合麻醉：芬太尼30～40μg/kg，潘侃羅寧0.15～0.2mg/kg吸入安氟醚或異氟醚(慎用)。2．監(jiān)測(cè)血壓、CVP、血?dú)?、電解質(zhì)。3．輸血輸液不宜過(guò)快，心包剝離前要等量輸血，剝離后限量輸血。4．術(shù)中如發(fā)生連續(xù)室性心律應(yīng)暫停手術(shù)，靜脈給予小劑量利多卡因(0.5～1.0mg/kg)并尋找原因。5．剝隨著心包剝脫、心肌壓迫松解，及時(shí)給予西地蘭（0.2～0.4mg)和利尿劑。6．術(shù)后應(yīng)維持機(jī)械通氣，根據(jù)心臟功能決定拔管及停止機(jī)械呼吸的時(shí)間?！静l(fā)癥及處理】1．急性左心衰竭：麻醉和手術(shù)中，病人缺氧，血壓過(guò)低，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，可導(dǎo)致急性肺水腫；處理除間歇正壓通氣、積極糾正缺氧外，給予嗎啡、速尿和西地蘭等藥物。2．大出血：術(shù)中發(fā)生心肌或腔靜脈破裂出現(xiàn)大出血，應(yīng)緊急等量補(bǔ)血，針對(duì)出血原因止血。3．心室纖顫：術(shù)中血壓過(guò)低、心肌抑制或低鉀導(dǎo)致心室纖顫時(shí)，心臟擠壓和除顫都極為困難，可考慮體外循環(huán)下復(fù)蘇。

動(dòng)脈導(dǎo)管末閉手術(shù)的麻醉嬰幼兒和兒童期單純的動(dòng)脈導(dǎo)管末閉(PDA)，一般在常溫控制性降壓下實(shí)施結(jié)扎術(shù)或切斷縫合術(shù)。成人型或合并肺動(dòng)脈高壓或其它畸形則應(yīng)在體外循環(huán)下手術(shù)。【麻醉方法】1．麻醉誘導(dǎo)：小兒不合作者居多，在手術(shù)室外行基礎(chǔ)麻醉，用氯胺酮6～8mg肌注，或靜注1.5～2mg，待病兒入睡后進(jìn)手術(shù)室，避免病兒哭鬧。用芬太尼8～10μg，潘侃羅寧0.15～0.2mg/kg誘導(dǎo)插管。2．麻醉維持：由于要求術(shù)后盡早拔管，故麻醉維持以吸入為主。但麻醉不宜過(guò)淺，一般吸入2%～3%安氟醚或異氟醚。保持麻醉穩(wěn)定，MAP在60mmHg左右，在維持適當(dāng)深度麻醉后，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥行控制性降壓。3．控制性低血壓：（1）靜脈給硝普鈉或硝酸甘油，用微量泵輸入，劑量從0.5～1.0μg/kg/min開(kāi)始試探地增加劑量，使病人血壓在結(jié)扎PDA時(shí)收縮壓降至80mmHg。如劑量超過(guò)5～10μg/kg/min而降壓效果不明顯，檢查是否麻醉不夠深，可加大安氟醚或異氟醚的吸入濃度。（2）靜注ATP：一次1mg/kg，ATP屬腺甙類(lèi)藥，有明顯的血管擴(kuò)張作用，沒(méi)有反射性心動(dòng)過(guò)速和高血壓反跳，但作用時(shí)間短，需在結(jié)扎PDA時(shí)靜脈推注?！境Ｒ?jiàn)并發(fā)癥及處理】1．大出血：保證通暢的靜脈通路和快速輸血準(zhǔn)備，備有足夠血源，必要時(shí)立即在體外循環(huán)下修補(bǔ)血管破口。2．急性左心衰：結(jié)扎或鉗閉導(dǎo)管時(shí)，可導(dǎo)致心律紊亂和左心衰竭，因此應(yīng)進(jìn)行控制性降壓，降低后負(fù)荷。兒童非紫紺型先心病手術(shù)麻醉【術(shù)前用藥】術(shù)前常用東茛菪堿0.01mg/kg或阿托品0.1mg，體重大于20公斤者可考慮給嗎啡0.2mg/kg，年齡小病情重的患兒不用嗎啡。【麻醉誘導(dǎo)】1．不合作患兒：肌注氯胺酮5～8mg/kg基礎(chǔ)麻醉。入手術(shù)室后建立靜脈通路，靜脈注射芬太尼3～10μg/kg，潘侃羅寧0.08～0.1mg/kg或卡肌寧0.3～0.5mg/kg。2．合作患兒，進(jìn)手術(shù)室后，靜脈注射依托咪0.2～0.3mg/kg或氯胺酮2～7mg/kg，芬太尼5～10μg/kg及肌松劑。3．面罩吸氧控制呼吸3～4分鐘，經(jīng)鼻或口行氣管插管。4．插管后調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，潮氣量10～12ml/kg，呼吸頻率：嬰幼20～30次/分，兒童14～20次/分，吸呼比1:1.5或1:2。根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)潮氣量或頻率,使PaCO2達(dá)35～40mmHg。5．放置溫度電極?！敬┴輨?dòng)脈及深靜脈】1.動(dòng)脈：抗凝液用生理鹽水配制1ml含肝素1U。選橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。穿剌針：嬰兒24號(hào)，兒童22號(hào)。2.靜脈通路：準(zhǔn)備三條靜脈通路（包括一條中心靜脈、二條末梢套管針)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或心功能不全者，增加一條中心靜脈通路，便于搶救時(shí)給藥及輸液。嬰幼兒注意防止輸液過(guò)量。深靜脈穿剌選右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈。管深達(dá)胸骨角為宜，一般嬰幼兒4～5厘米，兒童6～7厘米?！韭樽砭S持及管理】1．選擇對(duì)心臟抑制輕、血流動(dòng)力學(xué)影響小的藥物。靜脈維持藥首選芬太尼30～50μg/kg，肌松劑首選潘侃羅寧0.15～0.2mg/kg，這種配伍使兩者副作用抵消。其他常用藥有舒芬太尼5～10μg/kg、異丙酚1mg/kg；卡肌寧0.5～0.8mg/kg，萬(wàn)可松0.05～0.1mg/kg，吸入1%～3%安氟醚或異氟醚。2．輸液種類(lèi)有乳酸林格氏液、5%葡萄糖和生理鹽水。體外循環(huán)前按10ml/kg/h，建立中心靜脈后，參考CVP輸液。在主動(dòng)脈及上腔靜脈插管時(shí)根據(jù)情況加快輸液。如插管時(shí)出血多，可經(jīng)升主動(dòng)脈插管輸入。停機(jī)后根據(jù)體外循環(huán)中失血量、尿量以及CVP補(bǔ)足血容量。根據(jù)血?dú)饧m正酸堿及電解質(zhì)紊亂。每排出100毫升尿從靜脈補(bǔ)鉀2毫克當(dāng)量?！靖嗡鼗捌滢卓埂?．肝素化：體外循環(huán)前從中心靜脈給肝素400U/kg，8～10分鐘后查ACT，300秒以上可以插管，480秒以上才可轉(zhuǎn)機(jī)。2．拮抗肝素：停機(jī)后用魚(yú)精蛋白拮抗肝素，首次劑量4mg/kg并加氯化鈣15mg/kg（嬰幼兒宜用葡萄糖酸鈣）經(jīng)中心靜脈緩慢推注。注射時(shí)應(yīng)注意觀察血壓、心率及氣道阻力變化。血壓下降、氣道阻力升高時(shí)，應(yīng)停止注射，并可從主動(dòng)脈輸血，待血壓升高后再緩慢給藥；重癥者可從升主動(dòng)脈根部注入魚(yú)精蛋白，給藥后10分鐘查ACT。直到接近生理值（±30秒）。【心肌保護(hù)】CPB全身降溫，心臟局部用冰泥降溫。阻斷循環(huán)后，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌入冷停跳液，首次劑量為10～15ml/kg，每30分鐘重復(fù)一次?！境Ｒ?jiàn)并發(fā)癥及其處理】1．心律失常：最常見(jiàn)的有竇性心動(dòng)過(guò)緩，室上性心動(dòng)過(guò)速，室性心律失常，交界區(qū)心律，房撲，房顫等，多為一過(guò)性，在糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)后多數(shù)可恢復(fù)，未恢復(fù)者可根據(jù)其性質(zhì)給藥處理，或小功率電除顫。其次常有Ⅰ°～Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn)，應(yīng)裝起搏器治療。2．低心排：多見(jiàn)于肺血管阻力增高及心功能較差的病人，應(yīng)根據(jù)病人情況，給予降肺血管阻力的藥（硝普鈉、硝酸甘油）和正性肌力藥物?？裳娱L(zhǎng)CPB輔助時(shí)間。3．高血壓：多發(fā)于CPB后期及停機(jī)后，原因?yàn)槁樽碜儨\，血容量過(guò)多。先加深麻醉，再用硝普鈉或硝酸甘油，降低心臟后負(fù)荷。機(jī)器還血和輸液時(shí)應(yīng)注意速度，防止血容量突然增加。4．ARDS：見(jiàn)于術(shù)前嚴(yán)重肺血管病變，及復(fù)雜手術(shù)；術(shù)后往往需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械呼吸，可使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑和降溫34℃可減低代謝率，及早應(yīng)用呼氣末正壓呼吸。適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥以增加心排量；注意抗感染。5．出血：原因復(fù)雜，可由于肝素拮抗不夠，CPB時(shí)間長(zhǎng)，人造血管滲漏，外科止血不全引起。采用輸新鮮血、血小板或自體血，也可酌情用纖維蛋白原及止血藥治療，大量出血應(yīng)迅速開(kāi)胸止血。兒童紫紺型先心病手術(shù)麻醉【麻醉方法】1．入室即面罩吸純氧，嬰幼兒不合作時(shí)可肌注氯胺酮5～8mg/kg基礎(chǔ)麻醉，入睡后進(jìn)行。2．麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯0.2～0.3mg/kg或氯胺酮2～5mg/kg，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者可用硫賁妥鈉灌腸（10%濃度）基礎(chǔ)麻醉；芬太尼5～10μg/kg和潘侃羅寧0.12～0.2mg/kg誘導(dǎo)。經(jīng)鼻（無(wú)套囊）或經(jīng)口（有套囊）氣管內(nèi)插管。體重10公斤左右或術(shù)后需長(zhǎng)期用呼吸機(jī)者應(yīng)選擇經(jīng)鼻插管。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，潮氣量10～15ml/kg，呼吸頻率：嬰幼兒20～30次/分，兒童14～20次/分，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者呼吸頻率增加2～4次/分，吸呼比1:1.5或1:2。根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)潮氣量或頻率，使PaCO2達(dá)35～40mmHg。3．麻醉維持：用芬太尼30～50μg/kg，潘侃羅寧0.15～0.2mg/kg，溶于5%葡萄糖用微量泵輸入，于CBP前輸完。根據(jù)情況吸入安（異）氟醚。重癥者少用或不用。4．輸液：建立四條靜脈通路（二條中心靜脈、二條外周靜脈）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或心功能不全者，增加一條中心靜脈通路，便于搶救時(shí)給藥及輸液。輸液種類(lèi)有乳酸林格氏液、5%葡萄糖和生理鹽水。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果補(bǔ)充碳酸氫鈉。輸液量：（1）無(wú)心衰，Hb＞16g%者，麻醉后適當(dāng)擴(kuò)容，10～15ml/kg/h（不放血時(shí)）。（2）完全性肺靜脈畸形引流或其它肺血流量明顯增多或有心衰的患兒應(yīng)控制入量，8～10ml/kg/h，并根據(jù)MAP、CVP、尿量、手術(shù)失血量適時(shí)調(diào)整。5．放血：適用于Hb＞180g/L，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患兒，途徑：動(dòng)脈、深靜脈或體外循環(huán)機(jī)。放血量：Hb180～200g/L者，10～15ml/kg；Hb＞200g/L時(shí)，20～25ml/kg。輸液總量為放血量的2～3倍，包括放血等量的膠體成份，如血漿或白蛋白。【體外循環(huán)中麻醉處理】1．CPB開(kāi)始，停止輸液，停止吸入麻醉藥，室顫后停呼吸機(jī)，靜態(tài)膨肺，壓力保持在5cmH2O左右，如果心內(nèi)回血多，壓力可適當(dāng)增至15～20cmH2O。2．阻斷升主動(dòng)脈后，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌入含鉀冷停跳液或含氧血灌注液，首次量為10～15ml/kg，每30分鐘重復(fù)一次。3．CPB時(shí)間長(zhǎng)，麻醉會(huì)轉(zhuǎn)淺，如MAP升至70mmHg以上，可由CPB機(jī)注入安定0.1～0.2mg/kg或氯胺酮2～5mg/kg或異丙酚1mg/kg；或芬太尼5～10μg/kg，以加深麻醉。4．合并肺動(dòng)脈高壓或左心功能不全者，復(fù)溫后可根據(jù)MAP用微量泵輸入硝普鈉0.5～2μg/kg/min。5．心臟復(fù)跳后恢復(fù)人工呼吸。如MAP低，HR慢，用微量泵輸入多巴胺和多巴酚丁胺1～10μg/kg/min，心功能不全者用腎上腺素0.01～0.1μg/kg/min，心率慢者用異丙腎上腺素0.01～0.1μg/kg/min，心電圖示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，如不考慮再次手術(shù)可先用藥物糾正，無(wú)效后，安置起搏器?！就＾D(zhuǎn)機(jī)后處理】1．根據(jù)循環(huán)情況調(diào)整血管活性藥和硝普鈉劑量，根據(jù)左、右心功能情況調(diào)整通過(guò)主動(dòng)脈插管輸血速度以及靜脈輸血、輸液速度。Fonton手術(shù)或改良Fonton手術(shù)，常需逾時(shí)輸血、輸液以維持CVP在較高水平。完全性肺靜脈畸形引流、法樂(lè)氏三聯(lián)癥或其它左心發(fā)育不良者，在左房壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行輸血。根據(jù)尿量和血鉀適當(dāng)補(bǔ)充3‰～6‰氯化鉀溶液。2．中和肝素應(yīng)注意：（1）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或心功能不全患兒，最好從主動(dòng)脈根部注射魚(yú)精蛋白。（2）體外循環(huán)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)可輸入纖維蛋白原，濃縮血小板等，凝血功能差時(shí)靜注止血敏、維生素K、立止血、凝血酶原復(fù)合物等。（3）注射魚(yú)精蛋白同時(shí)用鈣劑。3．術(shù)畢送ICU途中，危重患兒用氧氣袋供氧，并維持血管活性藥物的濃度，停用擴(kuò)血管藥物。瓣膜病手術(shù)的麻醉【麻醉方法】1．術(shù)前訪視術(shù)前充分了解病人各瓣膜病變的程度，左右心功能，肺功能以及是否合并有肺淤血，肺高壓和電解質(zhì)紊亂等情況。做好病人的思想工作，避免病人緊張。2．術(shù)前用藥麻醉前常規(guī)用藥為嗎啡0.2mg/kg、東茛菪堿0.3mg，如心率快則可不用東茛菪堿。3．麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)前常規(guī)面罩吸氧，并進(jìn)行心電圖和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。心功能好，體重大的病人可用咪唑安定0.1～0.15mg/kg，心功能不全，體質(zhì)弱者可用依托咪酯0.2～0.3mg/kg，與芬太尼和潘侃羅寧一起進(jìn)行誘導(dǎo)。氣管插管后，穿剌深靜脈、橈動(dòng)脈，測(cè)CVP、MAP；重癥者可先在局麻下做橈動(dòng)脈穿剌監(jiān)測(cè)血壓，再誘導(dǎo)插管。4．麻醉維持以靜脈芬太尼為主，輔以少量安氟醚或異氟醚吸入。芬太尼30～50μg/kg，潘侃羅寧0.15～0.2mg/kg。5．輸液管理麻醉后建立1～2條深靜脈通路。一般為右側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。CPB前輸液量為10ml/kg，以乳酸林格氏液為主。病人Hb＞129g/L，可進(jìn)行血液稀釋?zhuān)瑥纳铎o脈或CPB機(jī)放血10～15ml/kg，同時(shí)輸入液體20～45ml/kg。輸入液體晶：膠比例2∶1左右。6.術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及中心靜脈壓，觀察體溫、血?dú)?、電解質(zhì)和尿量，及時(shí)估價(jià)病人前負(fù)荷、左右心室功能。7.停機(jī)前準(zhǔn)備好多巴胺或多巴酚丁胺、硝普鈉泵，心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患者，可單次靜注異丙腎上腺素5μg/kg或配制0.03μg/ml用微量泵以0.01～0.05μg/kg/h速度輸入。若心室率仍慢,應(yīng)及早安裝起搏器。8.電解質(zhì)的補(bǔ)充瓣膜病因術(shù)前口服利尿劑或轉(zhuǎn)中使用速尿，一般轉(zhuǎn)中尿量較多。轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)查血清鉀濃度，并可根據(jù)尿量補(bǔ)充鉀，每排出100毫升尿補(bǔ)6‰氯化鉀25ml。9.麻醉中特殊問(wèn)題處理（1）低血壓：適當(dāng)?shù)販p淺麻醉，檢查液體入量和中心靜脈壓。若中心靜脈壓低，液體入量不夠，則補(bǔ)充液體。若液體入量不少，中心靜脈壓高，可靜注多巴胺或苯腎上腺素。（2）高血壓：多為麻醉淺造成，應(yīng)針對(duì)原因作出處理。（3）心動(dòng)過(guò)緩：風(fēng)心病患者麻醉后易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，在排除麻醉過(guò)深的因素后，可用阿托品或多巴胺，一般給藥后心率都有不同程度地增加。（4）心動(dòng)過(guò)速：在排除各種誘發(fā)因素和針對(duì)各種因素作出處理后可選擇美速克新明、新福林或Esmolol10～20μg/kg靜脈注射。

冠心病手術(shù)麻醉【手術(shù)前處理】冠心病患者經(jīng)常合并有其它病癥，如合并高血壓，應(yīng)在高血壓得到滿意地控制后再考慮手術(shù)。一般認(rèn)為降壓藥可用到手術(shù)前。使血壓控制在適當(dāng)?shù)乃?，在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，血壓應(yīng)維持在相對(duì)高水平(MAP80mmHg)。如合并糖尿病時(shí)應(yīng)控制糖尿病病情(包括藥物治療和飲食治療)。術(shù)前應(yīng)達(dá)到以下指標(biāo)：1．無(wú)酮癥酸中毒，尿酮體為陰性；2．空腹血糖應(yīng)在150mg/dl以下，最好能在110～130mg/dl，最高不超過(guò)200mg/dl；3．尿糖應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性(或弱陽(yáng)性)，24小時(shí)尿糖定量應(yīng)在0.5g以下?！韭樽矸椒ā?．麻醉前用藥（1）嗎啡0.2mg/kg，東莨菪堿0.3mg術(shù)前半小時(shí)肌注。（2）心絞痛發(fā)作頻繁者，送入手術(shù)室前在心前區(qū)或兩肩胛間貼硝酸甘油軟膏及口含硝酸甘油片。2．入手術(shù)室（1）面罩吸氧，聯(lián)接心電圖和無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)，開(kāi)始監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏和氧飽和度。（2）局麻下穿剌左橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓。3．麻醉誘導(dǎo)緩慢靜脈注射，依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼5～10μg/kg和潘侃羅寧0.15～0.20mg/kg誘導(dǎo)插管。4．穿剌靜脈一般四條靜脈通路：其中兩條中心靜脈，兩條外周靜脈。（1）中心靜脈，穿剌右鎖骨下靜脈作為輸液、測(cè)CVP、給藥及補(bǔ)鉀用，右頸內(nèi)靜脈穿剌，放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、輸血和輸液用。（2）外周靜脈，取上肢靜脈，采用16號(hào)及14號(hào)套管針。5．麻醉維持芬太尼40～60μg/kg，潘侃羅寧0.15～2.0mg/kg緩慢點(diǎn)滴或分次推注，必要時(shí)吸入安氟醚或異氟醚（1%～2%）。6．心肌保護(hù)（1）全身血液降溫(鼻溫28～26℃)。（2）心表面持續(xù)冰泥降溫。（3）阻斷升主動(dòng)脈后立即自根部灌注含鉀冷停跳液（4～6℃）使心電圖呈直線，首次量為500～1000ml，此后每隔30分鐘再灌注一次300～500ml。冷停跳液為晶體溶液或稀釋氧合血液。（4）每搭一根橋經(jīng)橋灌注冷停跳液50～100ml。