骨科骨質(zhì)疏松癥診療常規(guī)

骨科骨質(zhì)疏松癥診療常規(guī)【病史采集】1.骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；老年人70歲后易發(fā)骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。2.許多內(nèi)科疾病易引起骨質(zhì)疏松癥（糖尿?。?型、2型）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）【臨床表現(xiàn)】：1）疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難。2.）脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。3）.骨折：非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折為脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如從站高或小于站高跌倒或因其它日?；顒佣l(fā)生的骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端?！据o助檢查】骨密度檢查，X線雙能骨吸收法（DXA），定量超聲骨密度（QUS），胸腰椎側(cè)位X線片?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】目前骨質(zhì)疏松癥的診斷主要依靠骨密度檢查，目前公認(rèn)的是X線雙能骨吸收法（DXA）用于診斷。骨密度報告中的T值=（測得的骨密度-正常人同性別的峰值骨密度）÷（正常人同性別人群骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差），主要用于表示絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。Z值=（測得的骨密度-正常人同性別同年齡的骨密度均值）÷（正常人同性別同年齡人群骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差），用于表示絕經(jīng)前婦女、兒童和50歲以前男性的骨密度水平。T值≥-1為骨量正常，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5<T值<-1為骨量低下。骨質(zhì)疏松伴1處或多處骨折者診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。確認(rèn)骨質(zhì)疏松或低骨量后的第二個診斷步驟是判斷是否存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因，只有排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松后才能診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松。因此需要進(jìn)行的包括血常規(guī)、肝腎功、血鈣磷、堿性磷酸酶、血甲狀旁腺激素、24小時尿鈣磷和懷疑疾病的相關(guān)化驗，常規(guī)要做的檢查有胸腰椎側(cè)位X線片、腎臟B超及懷疑疾病的相關(guān)檢查等。【治療原則】（一）基礎(chǔ)措施1.調(diào)整生活方式1)富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。2)注意適當(dāng)戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。3)避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。4)采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。2．骨健康基本補(bǔ)充劑1）鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量），絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500mg-600mg。2）維生素D：成年人推薦劑量為200單位5μg/d，老年人推薦劑量為400-800IU（10-20μg/d）。治療骨質(zhì)疏松癥時劑量可為800-1200IU（目前國內(nèi)銷售的鈣劑和維生素D復(fù)合制劑中維生素D含量普遍偏少）。建議老年人血清25OHD水平應(yīng)為30ng/ml(75nmol/L)以上，以降低跌倒和骨折風(fēng)險。應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。如患者伴有腎結(jié)石及高尿鈣，則應(yīng)慎用鈣劑及維生素D制劑[2]。（二）藥物干預(yù)僅補(bǔ)充鈣劑對于骨質(zhì)疏松的治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需根據(jù)患者情況加用下列藥物：藥物治療適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松癥危險因素者。無條件測定骨密度，但具備以下情況者，也需藥物治療：a.已發(fā)生過脆性骨折；b.OSTA篩查為高風(fēng)險；c.FRAX工具計算出髖部骨折發(fā)生概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。1．抗骨吸收藥物1）雙膦酸鹽類：可選擇的藥物有阿侖膦酸鹽（Alendronate）、唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。2）降鈣素類：更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。不宜長期使用。鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2~5次；鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日；鰻魚降鈣素20U/周，肌肉注射。3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：用于女性患者，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險。雷諾昔芬（Raloxifene），每日60mg，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。4）雌激素類：只能用于女性患者。應(yīng)全面評估利與弊，遵循以下原則：適應(yīng)癥：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開始用，收益更大風(fēng)險更小。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應(yīng)用雌激素時應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化。應(yīng)用最低有效劑量。堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估。2．促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH），治療時間不宜超過2年。一般劑量是20μg/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。3．鍶鹽：雷奈酸鍶，2g/日，睡前服用。不推薦CCr<30ml/min者使用。4.其它藥物1）活性維生素D：更適合老年人，腎功能不全，1α羥化酶缺乏者。包括1α羥維生素D（α骨化醇）和1,25雙羥維生素D（骨化三醇）兩種。定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑量為0.25~0.5μg/d；α-骨化醇為0.5~1.0μg/d。在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。2）維生素K2（四烯甲萘醌）：15mgtid，餐后服用。禁用于服用華法令的患者。（三）外科治療主要指骨質(zhì)疏松性骨折的治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（vertibroplasty）和后凸成形術(shù)（kyphoplasty）是脊柱微創(chuàng)治療的新進(jìn)展之一，適用于新鮮不伴脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴(yán)重德爾椎體壓縮性骨折，有很好的止痛效果。老年人骨質(zhì)疏松性橈尺骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，且累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸