深靜脈血栓課件

DVT的定義及背景DVT的形成機(jī)制DVT的表現(xiàn)及診斷DVT的治療及預(yù)防1234目錄DVT的SOP51DVT的定義及背景DVT的形成機(jī)制DVT的表現(xiàn)及診斷DVT的定義深靜脈血栓（DVT）

是指在某些情況下,血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié),并阻塞靜脈腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙而引起的臨床癥狀，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE）深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一

定義深靜脈血栓（DVT）是指在某些情況下,血液在深背景深靜脈血栓（DVT）住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生

肺栓塞（PE）沉寂的“殺手”背景深靜脈血栓（DVT）住院患者大約1%死于PE肺栓塞（背景深靜脈血栓（DVT）

美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂

另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍

背景深靜脈血栓（DVT）美國每年約有50萬人患此病背景所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)

AB深靜脈血栓（DVT）致死性PEDVTDVT經(jīng)常得不到及時診斷背景所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DDVT的形成機(jī)制血流血管壁血液成分改變緩慢破損高凝狀態(tài)

三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因DVT的形成機(jī)制血流血管壁血液成分改變緩慢破損高凝狀態(tài)深靜脈血栓的形成機(jī)制深靜脈血栓的形成機(jī)制深靜脈血栓的形成機(jī)制添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分標(biāo)題二分標(biāo)題三分標(biāo)題一深靜脈血栓的形成機(jī)制添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加DVT臨床表現(xiàn)中度輕度重度下肢重垂不適，淺靜脈曲張，踝部輕度腫脹足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，但尚無潰瘍久站后可出現(xiàn)脹痛，患肢中度腫脹站久后疼痛腫脹更為明顯，淺靜脈明顯曲張足靴區(qū)伴有廣泛性的色素沉著，濕疹和潰瘍DVT臨床表現(xiàn)中度輕度重度下肢重垂不適，淺足靴區(qū)皮膚色素沉著下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀臨床表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)股白腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，全下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)全下肢明顯腫、劇痛，股三角、腘窩、小腿肌層都有壓痛，伴體溫升高，脈搏加速的現(xiàn)象股青腫使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，同時還引起動脈強(qiáng)烈痙攣表現(xiàn)下肢動脈血供障礙出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈搏動消失，進(jìn)而小腿及足背出現(xiàn)水泡皮溫明顯降低呈青紫色DVT臨床表現(xiàn)股白腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，全下肢深靜脈血栓形DVT診斷大腿：髕骨上緣10cm小腿：髕骨下緣15cm下肢周徑的測量方法DVT診斷大腿：髕骨上緣10cm下肢周徑的測量方法DVT診斷血管多普勒超聲檢查DVT診斷血管多普勒超聲檢查DVT診斷超聲表現(xiàn)DVT診斷超聲表現(xiàn)DVT診斷下肢順行性靜脈造影DVT診斷下肢順行性靜脈造影DVT診斷DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影DVT診斷DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影治療DVT的治療治療DVT的治療DVT治療抗凝藥物是治療DVT的最重要的藥物普通肝素低分子肝素華發(fā)林新的抗凝藥物fondaparinux

Xa抑制劑ximelagatran

抗凝血酶藥物抗凝治療在DVT治療中的重要地位DVT治療抗凝藥物是治療DVT的最重要的藥物抗凝治療在DVTDVT治療1980年由Holmen首先報道分子量4000—6500D能特異性地與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，不受血漿蛋白的影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。半衰期較長，為UFH的2—4倍皮下注射，皮下注射生物利用度90~99%。可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，即使在門診治療也非常安全。出血危險性小,血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)持續(xù)用藥7—10天建議用量0.1ml/10kgq12h低分子肝素（LMWH）DVT治療低分子肝素（LMWH）DVT治療INR≥5INR5-9INR顯著升高INR輕度高于預(yù)期值無出血，減量或暫停藥物，INR降低后重新開始無嚴(yán)重出血口服VitK無明顯出血停藥1-2次，監(jiān)測，口服VitK中和，使INR在24小時內(nèi)下降停藥，VitK110mg靜推，輸注新鮮冰凍血漿，濃縮凝血酶原復(fù)合物，重組VIIa因子，12小時后重復(fù)VitK110mg靜推DVT治療INR≥5INR5-9INR顯著升高INR輕DVT的溶栓治療系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管直接溶栓手術(shù)取栓DVT經(jīng)皮機(jī)械取栓DVT的溶栓治療系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管直接溶栓手術(shù)取栓DVT經(jīng)皮機(jī)械取

(1)短期目的：防止肺栓塞;迅速恢復(fù)靜脈通暢性,減輕肢體的腫脹與疼痛;阻止病情進(jìn)展，預(yù)防股青腫和靜脈性壞疽的發(fā)生(2)遠(yuǎn)期目的：早期迅速清除血栓后,可以保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)與功能,免遭血栓機(jī)化造成不可逆損害,解除靜脈回流障礙,防止導(dǎo)致下游靜脈高壓和遠(yuǎn)端瓣膜的繼發(fā)性損害,以預(yù)防或減少血栓形成再發(fā)治療目的DVT的溶栓治療治療目的DVT的溶栓治療

患者類別DVT患病率%

內(nèi)科患者10-20

普外手術(shù)15-40

婦產(chǎn)科手術(shù)15-40

泌尿外科手術(shù)15-40

神經(jīng)外科手術(shù)15-40

腦卒中20-50

髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)40-60

創(chuàng)傷40-80

脊髓損傷60-80ICU10-80住院患者DVT患病率患者類別DVT患病率%內(nèi)科患者10在亞洲國家，DVT的預(yù)防明顯低于西方在亞洲國家，DVT的預(yù)防明顯低于西方改變生活方式：避免肥胖、多動、避免長時間臥床及航空旅行、戒煙多飲水，保持大便通暢，和控制血壓，血糖和血脂早期下床活動，指導(dǎo)功能鍛煉機(jī)械措施穿加壓彈力襪，氣壓靴藥物肝素（目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、華法林阿司匹林（對任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）DVT的預(yù)防改變生活方式：避免肥胖、多動、避免長時間臥床及航空旅行、戒機(jī)械性預(yù)防(GEC&IPC)間歇充氣壓力泵(IPC)DVT減少69%梯度壓力襪(GEC)DVT減少50-60%機(jī)械性預(yù)防(GEC&IPC)間歇充氣壓力泵(IPC)彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到3DVT急性期的處理絕對臥床，并抬高患肢15-30度，利于下肢靜脈回流減輕水腫采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部

的藥物濃度嚴(yán)禁按摩，推拿患肢，保持大便通暢，避免用力過大，導(dǎo)致腹壓

突然增高致血栓脫落避免碰撞患肢，翻身時動作不易過大給予高維生素，高蛋白，低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加

血液黏度加重病情每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色，溫度變化預(yù)防最嚴(yán)重并發(fā)癥：肺栓塞DVT急性期的處理絕對臥床，并抬高患肢15-30度，利于下肢

危

險

度DVT

PTE小腿近端

臨床性致命性低

危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min

以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床

2

0.4

0.2

＜0.01中

危有危險因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)；＜40歲，無危險因素的大手術(shù)

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高

危＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

40～80

10～20

4～10

0.2～5外科患者DVT的危險分級及發(fā)生率%DVT

PTE小腿近端

臨床性致命性低

危

中

危

病史及臨床表現(xiàn)評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈行走的局部壓痛1雙下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（患肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2DVT診斷的臨床特征評分≤0為低度；1-2分為中度；≥3為高度病史及臨床表現(xiàn)評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)流程DVT可能性評估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性診斷成立陰性排除診斷陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性診斷成立排除診斷31DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)流程DVT可能性評估低度可能中、高度可能D-二深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)流程預(yù)防提示深靜脈血栓形成的臨床特征改變生活方式機(jī)械措施藥物彈力襪功能鍛煉氣壓泵控制血壓血糖血脂戒煙控制體重運(yùn)動多飲水肝素華法林阿司匹林開始低分子肝素治療超聲檢查陽性陰性D-二聚體檢測繼續(xù)低分子肝素治療陽性陰性臨床隨訪疑似血栓形成5-7天后重復(fù)超聲檢查是否陽性陰性臨床隨訪開始低分子肝素治療脈沖多普勒檢查深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)流程預(yù)防提示深靜脈血栓形成的臨床特征改變生機(jī)械

謝謝33 謝謝333434DVT的定義及背景DVT的形成機(jī)制DVT的表現(xiàn)及診斷DVT的治療及預(yù)防1234目錄DVT的SOP535DVT的定義及背景DVT的形成機(jī)制DVT的表現(xiàn)及診斷DVT的定義深靜脈血栓（DVT）

是指在某些情況下,血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié),并阻塞靜脈腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙而引起的臨床癥狀，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE）深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一

定義深靜脈血栓（DVT）是指在某些情況下,血液在深背景深靜脈血栓（DVT）住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生

肺栓塞（PE）沉寂的“殺手”背景深靜脈血栓（DVT）住院患者大約1%死于PE肺栓塞（背景深靜脈血栓（DVT）

美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂

另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍

背景深靜脈血栓（DVT）美國每年約有50萬人患此病背景所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)

AB深靜脈血栓（DVT）致死性PEDVTDVT經(jīng)常得不到及時診斷背景所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DDVT的形成機(jī)制血流血管壁血液成分改變緩慢破損高凝狀態(tài)

三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因DVT的形成機(jī)制血流血管壁血液成分改變緩慢破損高凝狀態(tài)深靜脈血栓的形成機(jī)制深靜脈血栓的形成機(jī)制深靜脈血栓的形成機(jī)制添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分標(biāo)題二分標(biāo)題三分標(biāo)題一深靜脈血栓的形成機(jī)制添加標(biāo)題點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加DVT臨床表現(xiàn)中度輕度重度下肢重垂不適，淺靜脈曲張，踝部輕度腫脹足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，但尚無潰瘍久站后可出現(xiàn)脹痛，患肢中度腫脹站久后疼痛腫脹更為明顯，淺靜脈明顯曲張足靴區(qū)伴有廣泛性的色素沉著，濕疹和潰瘍DVT臨床表現(xiàn)中度輕度重度下肢重垂不適，淺足靴區(qū)皮膚色素沉著下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀臨床表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)股白腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，全下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)全下肢明顯腫、劇痛，股三角、腘窩、小腿肌層都有壓痛，伴體溫升高，脈搏加速的現(xiàn)象股青腫使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，同時還引起動脈強(qiáng)烈痙攣表現(xiàn)下肢動脈血供障礙出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈搏動消失，進(jìn)而小腿及足背出現(xiàn)水泡皮溫明顯降低呈青紫色DVT臨床表現(xiàn)股白腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，全下肢深靜脈血栓形DVT診斷大腿：髕骨上緣10cm小腿：髕骨下緣15cm下肢周徑的測量方法DVT診斷大腿：髕骨上緣10cm下肢周徑的測量方法DVT診斷血管多普勒超聲檢查DVT診斷血管多普勒超聲檢查DVT診斷超聲表現(xiàn)DVT診斷超聲表現(xiàn)DVT診斷下肢順行性靜脈造影DVT診斷下肢順行性靜脈造影DVT診斷DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影DVT診斷DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影治療DVT的治療治療DVT的治療DVT治療抗凝藥物是治療DVT的最重要的藥物普通肝素低分子肝素華發(fā)林新的抗凝藥物fondaparinux

Xa抑制劑ximelagatran

抗凝血酶藥物抗凝治療在DVT治療中的重要地位DVT治療抗凝藥物是治療DVT的最重要的藥物抗凝治療在DVTDVT治療1980年由Holmen首先報道分子量4000—6500D能特異性地與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，不受血漿蛋白的影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。半衰期較長，為UFH的2—4倍皮下注射，皮下注射生物利用度90~99%?？筛鶕?jù)體重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，即使在門診治療也非常安全。出血危險性小,血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)持續(xù)用藥7—10天建議用量0.1ml/10kgq12h低分子肝素（LMWH）DVT治療低分子肝素（LMWH）DVT治療INR≥5INR5-9INR顯著升高INR輕度高于預(yù)期值無出血，減量或暫停藥物，INR降低后重新開始無嚴(yán)重出血口服VitK無明顯出血停藥1-2次，監(jiān)測，口服VitK中和，使INR在24小時內(nèi)下降停藥，VitK110mg靜推，輸注新鮮冰凍血漿，濃縮凝血酶原復(fù)合物，重組VIIa因子，12小時后重復(fù)VitK110mg靜推DVT治療INR≥5INR5-9INR顯著升高INR輕DVT的溶栓治療系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管直接溶栓手術(shù)取栓DVT經(jīng)皮機(jī)械取栓DVT的溶栓治療系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管直接溶栓手術(shù)取栓DVT經(jīng)皮機(jī)械取

(1)短期目的：防止肺栓塞;迅速恢復(fù)靜脈通暢性,減輕肢體的腫脹與疼痛;阻止病情進(jìn)展，預(yù)防股青腫和靜脈性壞疽的發(fā)生(2)遠(yuǎn)期目的：早期迅速清除血栓后,可以保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)與功能,免遭血栓機(jī)化造成不可逆損害,解除靜脈回流障礙,防止導(dǎo)致下游靜脈高壓和遠(yuǎn)端瓣膜的繼發(fā)性損害,以預(yù)防或減少血栓形成再發(fā)治療目的DVT的溶栓治療治療目的DVT的溶栓治療

患者類別DVT患病率%

內(nèi)科患者10-20

普外手術(shù)15-40

婦產(chǎn)科手術(shù)15-40

泌尿外科手術(shù)15-40

神經(jīng)外科手術(shù)15-40

腦卒中20-50

髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)40-60

創(chuàng)傷40-80

脊髓損傷60-80ICU10-80住院患者DVT患病率患者類別DVT患病率%內(nèi)科患者10在亞洲國家，DVT的預(yù)防明顯低于西方在亞洲國家，DVT的預(yù)防明顯低于西方改變生活方式：避免肥胖、多動、避免長時間臥床及航空旅行、戒煙多飲水，保持大便通暢，和控制血壓，血糖和血脂早期下床活動，指導(dǎo)功能鍛煉機(jī)械措施穿加壓彈力襪，氣壓靴藥物肝素（目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、華法林阿司匹林（對任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防）DVT的預(yù)防改變生活方式：避免肥胖、多動、避免長時間臥床及航空旅行、戒機(jī)械性預(yù)防(GEC&IPC)間歇充氣壓力泵(IPC)DVT減少69%梯度壓力襪(GEC)DVT減少50-60%機(jī)械性預(yù)防(GEC&IPC)間歇充氣壓力泵(IPC)彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到3DVT急性期的處理絕對臥床，并抬高患肢15-30度，利于下肢靜脈回流減輕水腫采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部

的藥物濃度嚴(yán)禁按摩，推拿患肢，保持大便通暢，避免用力過大，導(dǎo)致腹壓

突然增高致血栓脫落避免碰撞患肢，翻身時動作不易過大給予高維生素，高蛋白，低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加

血液黏度加重病情每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色，溫度變化預(yù)防最嚴(yán)重并發(fā)癥：肺栓塞DVT急性期的處理絕對臥床，并抬高患肢15-30度，利于下肢

危

險

度DVT

PTE小腿近端

臨床性致命性低

危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min

以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床

2

0.4