胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理-課件

胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理

careofpatientwithchesttrauma

胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理

careofpatien1三、臨床表現(xiàn)胸痛主要癥狀，位于傷處，呼吸時(shí)加重。呼吸困難第二癥狀，原因疼痛；血液或分泌物阻塞氣管、支氣管；肺損傷導(dǎo)致肺水腫、出血或淤血；氣胸、血胸引起肺萎陷；多根多處肋骨骨折引起反常呼吸等。三、臨床表現(xiàn)胸痛主要癥狀，位于傷處，呼吸時(shí)加重。2咯血因支氣管損傷引起；肺泡破裂、肺水腫及毛細(xì)血管出血，咳泡沫樣血痰。休克因胸腔內(nèi)大出血，循環(huán)血量減少；張力性氣胸，影響靜脈回流；開(kāi)放性氣胸，引起縱隔擺動(dòng)；心包出血，引起心臟壓塞；疼痛和繼發(fā)感染等引起。其它

意識(shí)障礙咯血因支氣管損傷引起；肺泡破裂、肺水腫及毛細(xì)血管出血，咳3體征

望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況

觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等

叩：積氣鼓音、積液濁音

聽(tīng)：呼吸音減弱或消失體征望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況4四、診斷要點(diǎn)外傷史、臨床表現(xiàn)

一般可作出初步診斷穿刺對(duì)疑有氣胸、血胸、心包積血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出氣體或血液，即可明確診斷X線片可查明骨折情況，并了解有無(wú)氣胸、血胸及肺萎縮等四、診斷要點(diǎn)外傷史、臨床表現(xiàn)一般可作出初步診斷5五、處理原則1、吸氧，鎮(zhèn)痛，抗感染2、保持呼吸道通暢3、胸穿、引流等4、抗休克等治療（一）非手術(shù)治療五、處理原則1、吸氧，鎮(zhèn)痛，抗感染（一）非手術(shù)治療6（二）手術(shù)治療

持續(xù)出血、大量漏氣、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物（二）手術(shù)治療7肋骨骨折

（ribfracture）

最常見(jiàn)胸部損傷，以第4～7肋骨骨折多見(jiàn)。病因1、外來(lái)暴力直接、間接暴力2、病理性骨折腫瘤侵犯或營(yíng)養(yǎng)不良，老年人骨質(zhì)疏松肋骨骨折

（ribfracture）最常見(jiàn)胸部損傷8直接暴力與間接暴力引起的骨折直接暴力與間接暴力引起的骨折9胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理-課件10一、病理生理骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管出血撕破動(dòng)脈噴射性出血多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”一、病理生理骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫11連枷胸（flailchest）多根多處肋骨骨折時(shí)，胸壁失去完整肋骨的支持而軟化。吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化的胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓減低，軟化的胸壁向外突出，此類胸廓稱～。連枷胸（flailchest）多根多處肋骨骨折時(shí)，胸12反常呼吸運(yùn)動(dòng)“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，現(xiàn)在認(rèn)為肺挫傷是主要原因。反常呼吸運(yùn)動(dòng)“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足13胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)14二、臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇，部分病人可有咯血體征多根多處肋骨骨折時(shí)，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)X線檢查顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯(cuò)位二、臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇，15三、處理原則固定胸廓胸帶、膠布固定胸廓，可收到止痛、固定效果1、藥物止痛可口服消炎痛、可待因等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥物；或用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處2、防止并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽排痰（一）閉合性單處肋骨骨折三、處理原則固定胸廓胸帶、膠布固定胸廓，可收到止痛、固定161、止痛、局部固定或加壓包扎包扎固定法、牽引固定法、內(nèi)固定法2、處理合并癥

反常呼吸運(yùn)動(dòng)，用厚棉墊加壓包扎3、建立人工氣道呼吸功能不全者可行氣管插管或切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸4、預(yù)防感染清除呼吸道分泌物，防止感染（二）閉合性多根多處肋骨骨折1、止痛、局部固定或加壓包扎包扎固定法、牽引固定法、內(nèi)固171、清創(chuàng)與固定骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎2、行胸腔閉式引流

胸膜穿破者3、預(yù)防感染（三）開(kāi)放性肋骨骨折1、清創(chuàng)與固定骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎（三）開(kāi)放性18氣胸胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸(pneumothorax)氣胸的形成多由于肺組織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜所致氣胸分為閉合性、開(kāi)放性和張力性三類氣胸胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸(pneumothorax)19一、閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和診斷肺萎縮30%以下者多無(wú)明顯癥狀，大量氣胸可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失處理原則小量氣胸可自行吸收，大量氣胸需行胸腔閉式引流，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染一、閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）閉20氣胸造成肺容量的損失氣胸造成肺容量的損失21二、開(kāi)放性氣胸

（Openpneumothorax）概念

胸膜腔經(jīng)胸壁切口與外界大氣相通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔，稱～。病理生理1、傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷；2、兩側(cè)壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。二、開(kāi)放性氣胸

（Openpneumothorax）概223、縱隔撲動(dòng)(mediastinalflutter)：吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)，稱為～。 3、縱隔撲動(dòng)(mediastinalflutter)：吸23縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流，循環(huán)嚴(yán)重功能障礙含氧低的氣體重復(fù)交換，缺氧縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流，含氧低的氣體24臨床表現(xiàn)和診斷癥狀胸悶痛、氣促、呼吸困難、休克。體征胸部吸吮傷口，呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。臨床表現(xiàn)和診斷癥狀胸悶痛、氣促、呼吸困難、休克。25處理原則緊急封閉傷口變“開(kāi)放－閉合”抽氣減壓暫時(shí)解決呼吸困難清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查預(yù)防及處理并發(fā)癥吸氧、糾正休克、預(yù)防感染處理原則緊急封閉傷口變“開(kāi)放－閉合”26三、張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax）概念：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，吸氣時(shí)開(kāi)放，呼氣時(shí)關(guān)閉，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。病理生理：呼吸循環(huán)嚴(yán)重功能障礙，迅速致死的危急重癥！三、張力性氣胸

（HighPressurePneumot27張力性氣胸張力性氣胸28臨床表現(xiàn)和診斷癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、休克甚至昏迷體征可見(jiàn)氣管向健側(cè)移位，明顯皮下氣腫胸部X線檢查

胸腔積氣胸膜腔穿刺

有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但又加重臨床表現(xiàn)和診斷癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、休29處理原則立即排氣減壓

鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔排氣，以降低胸膜腔內(nèi)壓力胸腔閉式引流術(shù)一般肺裂口多在3～7日內(nèi)閉合，待漏氣停止24小時(shí)經(jīng)檢查肺已膨脹后拔出引流管剖胸探查預(yù)防感染處理原則立即排氣減壓鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔排氣，以30插針排氣插針排氣31三種氣胸的比較

閉合性氣胸

開(kāi)放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

>大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開(kāi)放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰/肺裂傷，支氣管破裂>>>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸的比較閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸病因32血胸胸膜腔積血稱為血胸(hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。病因和病理生理1、多因利器損傷或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起胸腔內(nèi)積血。2、由于心、肺和膈肌的運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白的作用，故胸膜腔內(nèi)的積血不易凝固3、從傷口進(jìn)入的細(xì)菌很快繁殖可形成膿胸。血胸胸膜腔積血稱為血胸(hemothorax)，可與氣胸33胸部的解剖胸部的解剖34臨床表現(xiàn)和診斷小量血胸可無(wú)明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失。中量和大量血胸可產(chǎn)生失血性休克，同時(shí)可伴有胸膜腔積液征象。臨床表現(xiàn)和診斷小量血胸可無(wú)明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消35血胸繼發(fā)感染可有膿胸表現(xiàn)胸部X線檢查可見(jiàn)胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位胸腔穿刺抽得血液即可確診血胸繼發(fā)感染可有膿胸表現(xiàn)36進(jìn)行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降經(jīng)輸血補(bǔ)液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持續(xù)下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進(jìn)行性增大引流后，引流量＞200ml/h。持續(xù)3小時(shí)進(jìn)行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降37處理原則非進(jìn)行性血胸

小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多則行胸膜穿刺抽血或胸腔閉式引流，并給與抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行性血胸

需在抗休克的同時(shí)行剖胸探查凝固性血胸

應(yīng)在出血停止數(shù)日內(nèi)清除血塊，預(yù)防感染和機(jī)化。已感染的血胸按膿胸處理處理原則非進(jìn)行性血胸小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，38護(hù)理評(píng)估－身體狀況1、生命體征？2、疼痛的部位與性質(zhì)，有無(wú)開(kāi)放性傷口，有無(wú)氣管移位和反常呼吸運(yùn)動(dòng)3、有無(wú)咳嗽、咯血、咳痰等一、胸部損傷病人的一般護(hù)理護(hù)理評(píng)估－身體狀況一、胸部損傷病人的一般護(hù)理39護(hù)理診斷/問(wèn)題氣體交換受損與疼痛、胸部損傷等有關(guān)心輸出量減少與大出血、心功能衰竭有關(guān)疼痛

與組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥肺部或胸腔感染、心臟壓塞恐懼

與突然、強(qiáng)烈的意外創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題氣體交換受損與疼痛、胸部損傷等有關(guān)40護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救1、連枷胸用厚敷料加壓包扎，以消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)。2、開(kāi)放性氣胸迅速封閉傷口，以消滅縱隔擺動(dòng)。3、積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸，應(yīng)立即穿刺抽氣或胸膜腔引流4、血胸立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔閉式引流護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救41維持呼吸功能1、保持呼吸道通暢預(yù)防窒息。2、痰液粘稠時(shí)應(yīng)用祛痰藥或做霧化吸入。3、病情穩(wěn)定者取半臥位，吸氧。維持呼吸功能424、每小時(shí)協(xié)助病人咳嗽、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。5、協(xié)助病人翻身、拍背以減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。6、必要時(shí)氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)。4、每小時(shí)協(xié)助病人咳嗽、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。43病情觀察1、嚴(yán)密觀察生命體征2、注意觀察有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難3、有無(wú)氣管移位，皮下氣腫等4、觀察有無(wú)心臟壓塞征象病情觀察441、迅速建立靜脈通路補(bǔ)充液體，監(jiān)測(cè)CVP2、剖胸止血術(shù)的指征①P逐漸增快，BP持續(xù)下降;②胸腔閉式引流量≥200ml/h，并持續(xù)2～3h以上③HB、RBC、HCT持續(xù)降低④胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出血液，且X線顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量1、迅速建立靜脈通路補(bǔ)充液體，監(jiān)測(cè)CVP補(bǔ)充血容量，維持正45減輕疼痛與不適預(yù)防感染1、密切觀察T變化2、及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口3、鼓勵(lì)病人深呼吸有效咳嗽排痰4、保持胸腔引流通暢，及時(shí)引流出積血5、合理應(yīng)用抗生素6、有開(kāi)放性傷口者，應(yīng)用TAT減輕疼痛與不適1、密切觀察T變化46床旁急救對(duì)疑有心臟壓塞者，應(yīng)迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿刺或心包開(kāi)窗探查術(shù)，并盡快做好剖胸探查術(shù)的準(zhǔn)備。心理護(hù)理床旁急救對(duì)疑有心臟壓塞者，應(yīng)迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿47二、胸腔閉式引流病人的護(hù)理目的

1、引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體2、重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置3、促進(jìn)肺的膨脹適應(yīng)癥用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流二、胸腔閉式引流病人的護(hù)理目的48胸膜腔閉式引流原理依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離當(dāng)胸膜腔呈高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

胸膜腔閉式引流原理依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離49胸腔閉式引流胸腔閉式引流50胸膜腔引流管的安置部位與方法目的部位管徑排液腋中/后線第6~8肋間1.5~2cm排氣鎖骨中線第2肋間1cm排膿膿腔最低點(diǎn)1.5~2cm胸膜腔引流管的安置部位與方法目的部位管徑排液腋中/后線第6511、單瓶水封式系統(tǒng)2、雙瓶水封式系統(tǒng)3、三瓶水封式系統(tǒng)胸膜腔引流的裝置1、單瓶水封式系統(tǒng)胸膜腔引流的裝置52胸膜腔閉式引流管的護(hù)理措施保持管道的密閉1、使用前仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性2、水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3～4cm，并始終保持直立3、引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密胸膜腔閉式引流管的護(hù)理措施保持管道的密閉534、搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)需雙重關(guān)閉引流管以防空氣進(jìn)入5、連接處脫落或引流瓶損壞應(yīng)立即夾閉導(dǎo)管并更換引流裝置6、若引流管從胸腔滑脫，立即用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師作進(jìn)一步處理4、搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)需雙重關(guān)閉引流管以防空氣進(jìn)入54引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌1、保持胸壁引流口處敷料干燥2、引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm3、每天更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染551、病人取半坐臥位2、定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓3、鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

保持引流管通暢1、病人取半坐臥位保持引流管通暢561、注意觀察玻璃管中水柱波動(dòng)2、觀察引流液體的質(zhì)、量、色，并準(zhǔn)確記錄。觀察和記錄1、注意觀察玻璃管中水柱波動(dòng)觀察和記錄57

一般置引流管48～72小時(shí)后，臨床觀察無(wú)氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。拔管一般置引流管48～72小時(shí)后，臨床觀察無(wú)氣體溢出，或引流量58胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理-課件59Thanks！Thanks！60

胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理

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胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理

careofpatien61三、臨床表現(xiàn)胸痛主要癥狀，位于傷處，呼吸時(shí)加重。呼吸困難第二癥狀，原因疼痛；血液或分泌物阻塞氣管、支氣管；肺損傷導(dǎo)致肺水腫、出血或淤血；氣胸、血胸引起肺萎陷；多根多處肋骨骨折引起反常呼吸等。三、臨床表現(xiàn)胸痛主要癥狀，位于傷處，呼吸時(shí)加重。62咯血因支氣管損傷引起；肺泡破裂、肺水腫及毛細(xì)血管出血，咳泡沫樣血痰。休克因胸腔內(nèi)大出血，循環(huán)血量減少；張力性氣胸，影響靜脈回流；開(kāi)放性氣胸，引起縱隔擺動(dòng)；心包出血，引起心臟壓塞；疼痛和繼發(fā)感染等引起。其它

意識(shí)障礙咯血因支氣管損傷引起；肺泡破裂、肺水腫及毛細(xì)血管出血，咳63體征

望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況

觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等

叩：積氣鼓音、積液濁音

聽(tīng)：呼吸音減弱或消失體征望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況64四、診斷要點(diǎn)外傷史、臨床表現(xiàn)

一般可作出初步診斷穿刺對(duì)疑有氣胸、血胸、心包積血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出氣體或血液，即可明確診斷X線片可查明骨折情況，并了解有無(wú)氣胸、血胸及肺萎縮等四、診斷要點(diǎn)外傷史、臨床表現(xiàn)一般可作出初步診斷65五、處理原則1、吸氧，鎮(zhèn)痛，抗感染2、保持呼吸道通暢3、胸穿、引流等4、抗休克等治療（一）非手術(shù)治療五、處理原則1、吸氧，鎮(zhèn)痛，抗感染（一）非手術(shù)治療66（二）手術(shù)治療

持續(xù)出血、大量漏氣、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物（二）手術(shù)治療67肋骨骨折

（ribfracture）

最常見(jiàn)胸部損傷，以第4～7肋骨骨折多見(jiàn)。病因1、外來(lái)暴力直接、間接暴力2、病理性骨折腫瘤侵犯或營(yíng)養(yǎng)不良，老年人骨質(zhì)疏松肋骨骨折

（ribfracture）最常見(jiàn)胸部損傷68直接暴力與間接暴力引起的骨折直接暴力與間接暴力引起的骨折69胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)后的護(hù)理-課件70一、病理生理骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管出血撕破動(dòng)脈噴射性出血多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”一、病理生理骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫71連枷胸（flailchest）多根多處肋骨骨折時(shí)，胸壁失去完整肋骨的支持而軟化。吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化的胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓減低，軟化的胸壁向外突出，此類胸廓稱～。連枷胸（flailchest）多根多處肋骨骨折時(shí)，胸72反常呼吸運(yùn)動(dòng)“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，現(xiàn)在認(rèn)為肺挫傷是主要原因。反常呼吸運(yùn)動(dòng)“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足73胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)74二、臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇，部分病人可有咯血體征多根多處肋骨骨折時(shí)，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)X線檢查顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯(cuò)位二、臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇，75三、處理原則固定胸廓胸帶、膠布固定胸廓，可收到止痛、固定效果1、藥物止痛可口服消炎痛、可待因等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥物；或用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處2、防止并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽排痰（一）閉合性單處肋骨骨折三、處理原則固定胸廓胸帶、膠布固定胸廓，可收到止痛、固定761、止痛、局部固定或加壓包扎包扎固定法、牽引固定法、內(nèi)固定法2、處理合并癥

反常呼吸運(yùn)動(dòng)，用厚棉墊加壓包扎3、建立人工氣道呼吸功能不全者可行氣管插管或切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸4、預(yù)防感染清除呼吸道分泌物，防止感染（二）閉合性多根多處肋骨骨折1、止痛、局部固定或加壓包扎包扎固定法、牽引固定法、內(nèi)固771、清創(chuàng)與固定骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎2、行胸腔閉式引流

胸膜穿破者3、預(yù)防感染（三）開(kāi)放性肋骨骨折1、清創(chuàng)與固定骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎（三）開(kāi)放性78氣胸胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸(pneumothorax)氣胸的形成多由于肺組織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜所致氣胸分為閉合性、開(kāi)放性和張力性三類氣胸胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸(pneumothorax)79一、閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和診斷肺萎縮30%以下者多無(wú)明顯癥狀，大量氣胸可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失處理原則小量氣胸可自行吸收，大量氣胸需行胸腔閉式引流，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染一、閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）閉80氣胸造成肺容量的損失氣胸造成肺容量的損失81二、開(kāi)放性氣胸

（Openpneumothorax）概念

胸膜腔經(jīng)胸壁切口與外界大氣相通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔，稱～。病理生理1、傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷；2、兩側(cè)壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。二、開(kāi)放性氣胸

（Openpneumothorax）概823、縱隔撲動(dòng)(mediastinalflutter)：吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)，稱為～。 3、縱隔撲動(dòng)(mediastinalflutter)：吸83縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流，循環(huán)嚴(yán)重功能障礙含氧低的氣體重復(fù)交換，缺氧縱隔撲動(dòng)影響靜脈回流，含氧低的氣體84臨床表現(xiàn)和診斷癥狀胸悶痛、氣促、呼吸困難、休克。體征胸部吸吮傷口，呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。臨床表現(xiàn)和診斷癥狀胸悶痛、氣促、呼吸困難、休克。85處理原則緊急封閉傷口變“開(kāi)放－閉合”抽氣減壓暫時(shí)解決呼吸困難清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查預(yù)防及處理并發(fā)癥吸氧、糾正休克、預(yù)防感染處理原則緊急封閉傷口變“開(kāi)放－閉合”86三、張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax）概念：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，吸氣時(shí)開(kāi)放，呼氣時(shí)關(guān)閉，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。病理生理：呼吸循環(huán)嚴(yán)重功能障礙，迅速致死的危急重癥！三、張力性氣胸

（HighPressurePneumot87張力性氣胸張力性氣胸88臨床表現(xiàn)和診斷癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、休克甚至昏迷體征可見(jiàn)氣管向健側(cè)移位，明顯皮下氣腫胸部X線檢查

胸腔積氣胸膜腔穿刺

有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但又加重臨床表現(xiàn)和診斷癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、休89處理原則立即排氣減壓

鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔排氣，以降低胸膜腔內(nèi)壓力胸腔閉式引流術(shù)一般肺裂口多在3～7日內(nèi)閉合，待漏氣停止24小時(shí)經(jīng)檢查肺已膨脹后拔出引流管剖胸探查預(yù)防感染處理原則立即排氣減壓鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔排氣，以90插針排氣插針排氣91三種氣胸的比較

閉合性氣胸

開(kāi)放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

>大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開(kāi)放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰/肺裂傷，支氣管破裂>>>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸的比較閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸病因92血胸胸膜腔積血稱為血胸(hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。病因和病理生理1、多因利器損傷或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起胸腔內(nèi)積血。2、由于心、肺和膈肌的運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白的作用，故胸膜腔內(nèi)的積血不易凝固3、從傷口進(jìn)入的細(xì)菌很快繁殖可形成膿胸。血胸胸膜腔積血稱為血胸(hemothorax)，可與氣胸93胸部的解剖胸部的解剖94臨床表現(xiàn)和診斷小量血胸可無(wú)明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失。中量和大量血胸可產(chǎn)生失血性休克，同時(shí)可伴有胸膜腔積液征象。臨床表現(xiàn)和診斷小量血胸可無(wú)明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消95血胸繼發(fā)感染可有膿胸表現(xiàn)胸部X線檢查可見(jiàn)胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位胸腔穿刺抽得血液即可確診血胸繼發(fā)感染可有膿胸表現(xiàn)96進(jìn)行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降經(jīng)輸血補(bǔ)液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持續(xù)下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進(jìn)行性增大引流后，引流量＞200ml/h。持續(xù)3小時(shí)進(jìn)行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降97處理原則非進(jìn)行性血胸

小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多則行胸膜穿刺抽血或胸腔閉式引流，并給與抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行性血胸

需在抗休克的同時(shí)行剖胸探查凝固性血胸

應(yīng)在出血停止數(shù)日內(nèi)清除血塊，預(yù)防感染和機(jī)化。已感染的血胸按膿胸處理處理原則非進(jìn)行性血胸小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，98護(hù)理評(píng)估－身體狀況1、生命體征？2、疼痛的部位與性質(zhì)，有無(wú)開(kāi)放性傷口，有無(wú)氣管移位和反常呼吸運(yùn)動(dòng)3、有無(wú)咳嗽、咯血、咳痰等一、胸部損傷病人的一般護(hù)理護(hù)理評(píng)估－身體狀況一、胸部損傷病人的一般護(hù)理99護(hù)理診斷/問(wèn)題氣體交換受損與疼痛、胸部損傷等有關(guān)心輸出量減少與大出血、心功能衰竭有關(guān)疼痛

與組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥肺部或胸腔感染、心臟壓塞恐懼

與突然、強(qiáng)烈的意外創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題氣體交換受損與疼痛、胸部損傷等有關(guān)100護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救1、連枷胸用厚敷料加壓包扎，以消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)。2、開(kāi)放性氣胸迅速封閉傷口，以消滅縱隔擺動(dòng)。3、積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸，應(yīng)立即穿刺抽氣或胸膜腔引流4、血胸立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔閉式引流護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救101維持呼吸功能1、保持呼吸道通暢預(yù)防窒息。2、痰液粘稠時(shí)應(yīng)用祛痰藥或做霧化吸入。3、病情穩(wěn)定者取半臥位，吸氧。維持呼吸功能1024、每小時(shí)協(xié)助病人咳嗽、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。5、協(xié)助病人翻身、拍背以減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。6、必要時(shí)氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)。4、每小時(shí)協(xié)助病人咳嗽、做深呼吸運(yùn)動(dòng)。103病情觀察1、嚴(yán)密觀察生命體征2、注意觀察有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難3、有無(wú)氣管移位，皮下氣腫等4、觀察有無(wú)心臟壓塞征象病情觀察1041、迅速建立靜脈通路補(bǔ)充液體，監(jiān)測(cè)CVP2、剖胸止血術(shù)的指征①P逐漸增快，BP持續(xù)下降;②胸腔閉式引流量≥200ml/h，并持續(xù)2～3h以上③HB、RBC、HCT持續(xù)降低④胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出血液，且X線顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量1、迅速建立靜脈通路補(bǔ)充液體，監(jiān)測(cè)CVP補(bǔ)充血容量，維持正105減輕疼痛與不適預(yù)防感染1、密切觀察T變化2、及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口3、鼓勵(lì)病人深呼吸有效咳嗽排痰4、保持胸腔引流通暢，及時(shí)引流出積血5、合理應(yīng)用抗生素6、有開(kāi)放性傷口者，應(yīng)用TAT減輕疼痛與不