內(nèi)科上-風(fēng)濕性疾病

病歷資料病史：女患，23歲，發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛半年，抽搐反復(fù)發(fā)作1天查體：T39.2℃，神志清晰，查體合作，顏面可見紅色斑丘疹，周身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），雙側(cè)巴氏征（+）輔助檢查：血常規(guī)：WBC2.6×109/L,HB116g/l,plt45×109/L尿常規(guī)：尿蛋白（+++），潛血（++）生化檢查：ALT112IU/L,AST204IU/L,IgG21.2g/l,IgA5.3g/l,C30.55g/l腦電圖：廣泛中度異常診斷？血小板減少白細(xì)胞減少——血液蛋白尿、血尿——腎內(nèi)

抽搐，癲癇——神內(nèi)肝功異?！?/p>

皮疹

——皮膚發(fā)熱

——感染風(fēng)濕性疾病

（rheumaticdiseases）

第一章總論遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科高薇主要內(nèi)容風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展史概述風(fēng)濕性疾病的范疇和分類病理病史的采集和體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查治療風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展史“古老”的疾病公元前4500年美洲土著人的骨骼中發(fā)現(xiàn)了迄今最古老的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證據(jù)在2500年前的木乃伊體內(nèi)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)的有力證據(jù)公元300年，古羅馬皇帝頒布法律，規(guī)定對嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎患者可以免征賦稅美國獨(dú)立戰(zhàn)爭期間，10%的部隊(duì)醫(yī)院病人是風(fēng)濕病患者風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展史漫長的認(rèn)識過程公元前3世紀(jì)～公元18世紀(jì)：風(fēng)濕病只是個(gè)模糊的概念公元18世紀(jì)～20世紀(jì)80年代：風(fēng)濕病是一組全身性疾病近30年：分子生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)的發(fā)展開辟了風(fēng)濕病學(xué)新紀(jì)元風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展史風(fēng)濕病學(xué)在各國的發(fā)展歷史

1928年美國最先成立美國控制風(fēng)濕性疾病委員會

1988年改為美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）1949年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR)成立1958年前蘇聯(lián)成立了風(fēng)濕性疾病研究所。1965年亞洲太平洋地區(qū)風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟(APLAR)成立1985年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會成立

風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展史“新興”的學(xué)科風(fēng)濕病學(xué)是研究風(fēng)濕性疾病的學(xué)科，是內(nèi)科各專業(yè)中最年輕的一個(gè)醫(yī)學(xué)分支研究起步較晚，但發(fā)展很快現(xiàn)狀：病人多，?？漆t(yī)生少風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展史概述

content風(fēng)濕性疾病百姓心目中的風(fēng)濕病－自然界“風(fēng)”、“濕”祖國醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕概念－“痹證”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性疾病（RheumaticDiseases）－是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。概述風(fēng)濕性疾病危害性病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，最終可導(dǎo)致殘疾或死亡國外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為5“D”痛苦（fort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）概述風(fēng)濕性疾病的范疇和分類1983年ACR將風(fēng)濕病分為10大類，近200種。彌漫性結(jié)締組織?。?/p>

SLE,RA，SSc，pSS，PM/DM，MCTD，血管炎脊柱關(guān)節(jié)病

AS，Reiter’s，PsA，IBD退行性變OA與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病痛風(fēng),假性痛風(fēng)與感染相關(guān)的風(fēng)濕病風(fēng)濕熱,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕性疾病的范疇和分類6.與腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病

原發(fā)性、繼發(fā)性神經(jīng)血管疾病

神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性關(guān)節(jié)病骨與軟骨病變

骨質(zhì)疏松、骨軟化、彌漫性原發(fā)性骨肥厚非關(guān)節(jié)型風(fēng)濕病

關(guān)節(jié)周圍病變其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病

周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液

風(fēng)濕性疾病的范疇和分類彌漫性結(jié)締組織病的特點(diǎn)屬自身免疫病以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)不僅是關(guān)節(jié)病變，而有多器官、多系統(tǒng)受累異質(zhì)性對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)病程大多呈慢性、反復(fù)發(fā)作，不能根治風(fēng)濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科循環(huán)內(nèi)科消化內(nèi)科泌尿內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科流行病學(xué)

風(fēng)濕性疾病在我國發(fā)病并不少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人群為例

RA0.32%-0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%OA50歲以上50%風(fēng)濕性疾病的范疇和分類病理

風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)疾病名稱靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎(OA)關(guān)節(jié)軟骨變性硬皮病(SSc)皮下纖維組織增生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)滑膜炎強(qiáng)直性脊柱炎(AS)附著點(diǎn)炎干燥綜合征(SS)唾液腺炎、淚腺炎皮肌炎／多發(fā)性肌炎(DM/PM)肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)小血管炎血管炎不同大小的動靜脈炎痛風(fēng)(gout)關(guān)節(jié)腔炎癥病理病史的采集和體格檢查病史采集年齡、性別、職業(yè)、家族史受累關(guān)節(jié)：起病方式、受累部位、數(shù)目、對稱與否、疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及演變、緩解方式系統(tǒng)癥狀病史的采集和體格檢查常見關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病首發(fā)痛性質(zhì)腫性質(zhì)畸形演變脊柱炎和(或)偶有骶髂關(guān)節(jié)病變有緩PIP、MCP持續(xù)性,休息后加重軟組織為主常見,明顯影響功能對稱性多關(guān)節(jié)炎偶有有緩膝、髖、踝休息后加重軟組織為主部分不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎必有,功能受限有緩膝、腰、DIP活動后加重骨性肥大小部分負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯腰椎增生,唇樣變有急聚大拇趾痛劇烈,夜重紅、腫、熱、少見反復(fù)發(fā)作無有不定手關(guān)節(jié)或其它部位不定少見偶見無注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；體格檢查一般內(nèi)科檢查專科檢查：肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱檢查（肌力、關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、畸形、功能等）系統(tǒng)檢查：雷諾現(xiàn)象，骨擦音，痛風(fēng)石，眼炎，皮疹、粘膜潰瘍，血管雜音，皮下結(jié)節(jié)等

臨床體征突出，有特征性，有時(shí)可作為診斷的指標(biāo)。病史的采集和體格檢查蝶形紅斑26盤狀紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡光過敏系統(tǒng)性紅斑狼瘡網(wǎng)狀青斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡掌指紅斑眶周水腫性紫紅色斑Gottron征肌炎/皮肌炎“披肩”征

“V”字征肌炎/皮肌炎硬皮病Raynaud現(xiàn)象硬指指端缺血性潰瘍壞死硬皮病干燥綜合癥牛肉舌猖獗性齲齒白塞病口腔潰瘍白塞病外陰潰瘍眼炎白塞病結(jié)節(jié)性紅斑皮膚膿皰類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)梭型腫脹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“天鵝頸征”、“紐扣花征”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)發(fā)作性拇趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛痛風(fēng)痛風(fēng)石銀屑病關(guān)節(jié)炎指甲頂針樣凹陷非對稱性指趾關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查血常規(guī)血沉尿常規(guī)C反應(yīng)蛋白肝功能蛋白電泳腎功能免疫球蛋白心肌酶譜補(bǔ)體免疫復(fù)合物抗鏈球菌素“O”特異性檢查自身抗體檢查抗核抗體（anti-nuclearantibodies,ANA)ANA是抗細(xì)胞核抗原成份的自身抗體的總稱。ANA是針對細(xì)胞核內(nèi)DNA、RNA、蛋白質(zhì)、脂類、酶類或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物的抗體。上述這些物質(zhì)不僅存在細(xì)胞核內(nèi)，也可存在于細(xì)胞漿和其他細(xì)胞器中。因此，ANA的概念已不再局限于抗核成份。用間接免疫熒光法（IIF）檢測，大于1：40為ANA陽性。特異性檢查ANA陽性的臨床意義是結(jié)締組織?。–TD）的篩選試驗(yàn)見于SLE、SS、SSc、MCTD等。肝臟病如CAH、PBC、AIH等。肺疾患原發(fā)性肺纖維化（IPF）、原發(fā)性肺動脈高壓、石棉肺等。血液病淋巴瘤、骨髓瘤、ITP、AIHA等。慢性感染如肺結(jié)核、麻風(fēng)、血吸蟲病等。特異性檢查抗雙鏈DNA抗體（

anti-dsDNAantibody

）以馬疫錐蟲為底物，用IIF檢測，在SLE的陽性率為40%是SLE的標(biāo)記性抗體抗體滴度的高低與SLE病情活動正相關(guān)此抗體陽性時(shí)，易罹患狼瘡性腎炎抗Sm抗體

SLE（20%～30%）標(biāo)記性抗體抗U1RNP抗體

MCTD（100%）SLE，SSc等抗SS-A/Ro抗體

SS（60%～76%）SLE（30%～40%）抗SS-B/La抗體

SS（50%～60%）SLE（10%～15%）抗Scl-70抗體

SSc（15%～20%）標(biāo)記性抗體抗著絲點(diǎn)抗體

SSc局限型（80%）標(biāo)記性抗體抗Jo-1抗體

PM（31%）標(biāo)記性抗體目前我們實(shí)驗(yàn)室開展的抗ENA抗體譜特異性檢查特異性檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF)是變性IgG刺激機(jī)體產(chǎn)生的一種自身抗體，分為IgM、IgG、IgA、IgE和IgD五類，其中IgMRF是主要類型。臨床意義：1.在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎陽性率可達(dá)70%左右，但無特異性；2.其他結(jié)締組織病和非結(jié)締組織病也可陽性。3.正常人陽性率3%～5%。特異性檢查抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)靶抗原是絲氨酸蛋白酶-3（PR3)和髓過氧化物酶（MPO)對血管炎的診斷和活動性判定有幫助抗磷脂抗體抗角蛋白抗體譜：APF、AKA、CCP等補(bǔ)體包括總補(bǔ)體（CH50)、C3、C4對SLE和血管炎的診斷、活動性及療效判定有意義特異性檢查人類白細(xì)胞抗原（HLA）脊柱關(guān)節(jié)病關(guān)系密切強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎正常人特異性檢查關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)液的檢查診斷意義直視及活檢對疾病的診斷有重要作用關(guān)節(jié)液治療作用組織病理

狼瘡帶試驗(yàn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）腎組織活檢狼瘡性腎炎（LN）肌活檢多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）唇腺活檢干燥綜合征（SS）關(guān)節(jié)滑膜活檢各種關(guān)節(jié)炎影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查

X線

早期病變：軟組織腫脹，近關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松

典型病變：骨、軟骨、軟組織鈣化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)侵蝕，新骨形成，軟骨下囊腫，纖維性及骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直

CT

骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷和分級——應(yīng)用廣泛

MRI軟組織損傷、缺血性骨壞死、骨髓炎、脊柱病

變、早期微小骨侵蝕——靈敏可靠

ECT唾液腺功能檢查——對診斷SS有幫助治療

治療非甾體抗炎藥(NSAID)糖皮質(zhì)激素改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)輔助治療(如丙球、血漿置換)外科治療生物制劑非甾體抗炎藥

(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)解熱、鎮(zhèn)痛、消腫，但不能控制病程進(jìn)展作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶生成而減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生起效快副作用：胃腸道反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少腎臟損害水鈉潴留、高血壓肝功能損害，過敏、耳鳴及聽力下降糖皮質(zhì)激素（Corticosteroids）作用機(jī)理：通過抑制白細(xì)胞的趨化作用、抗原提呈作用、細(xì)胞激活和分化作用而達(dá)到抑制T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的功能，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而抑制免疫反應(yīng)。常用氫化可的松（短效）、潑尼松、甲基潑尼松龍（中效）、地塞米松（長效）。藥物特點(diǎn)：強(qiáng)有力的抗炎、抗過敏作用不能控制疾病的自然病程副作用多，且隨劑量增加和療程延長而增加糖皮質(zhì)激素（Corticosteroids）改變病情抗風(fēng)濕藥

（diseasemodifyingantirematicdrug,DMARD)作用機(jī)理：抑制免疫反應(yīng)過程中的不同環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗風(fēng)濕作用，無即刻止痛和消炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的