慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂

關(guān)于慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第一頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日分類及發(fā)病機(jī)制1243臨床表現(xiàn)評(píng)估及診斷治療主要內(nèi)容第二頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日1、分類及發(fā)病機(jī)制甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,骨形成率(BFR)↑↑,以纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。典型生化改變:Ca2+↓、AKP↑,iPTH↑↑。以無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、BFR、骨礦化率↓為特征，又分骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨病。兼有高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化腎性骨病的表現(xiàn)，常以纖維性骨炎和骨軟化癥并存。BFR正?；颉偣橇孔兓欢?。組織形態(tài)學(xué)和骨動(dòng)力狀態(tài)第三頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)第四頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日3、評(píng)價(jià)及診斷*.美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南。第五頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日3、評(píng)估及診斷第六頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日4、治療CKD5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，Ca×P<4.25mmol2/L2(<55mg2/dl2)12

3第七頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日腎單位減少磷潴留1,25(OH)2D3水平↓低鈣血癥腸道鈣吸收↓腸道鈣吸收↓甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺自身異常（CaR、VitD-R↓）PTH分泌↑高轉(zhuǎn)化性腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制（破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍）第八頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制活性維生素D不合理應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑透析液中的鈣鈣攝入↑血鈣↑甲狀旁腺功能相對(duì)減低骨形成障礙骨礦化障礙第九頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制鋁的蓄積直接抑制骨礦化減少骨細(xì)胞數(shù)目沉積于甲狀旁腺，抑制PTH分泌*隨著透析用水質(zhì)量的提高，其發(fā)病率明顯下降，而活性維生素D不合理應(yīng)用、磷結(jié)合劑和高鈣透析液導(dǎo)致的低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。骨礦化障礙骨形成障礙第十頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日4、治療第十一頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療1、磷結(jié)合劑使用時(shí)機(jī):(1)經(jīng)控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標(biāo)范圍；

(2)只有通過(guò)嚴(yán)格控制飲食才能控制血磷，而因此會(huì)影響其他重要營(yíng)養(yǎng)素的攝入;

(3)限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升高，血iPTH的水平仍偏高。種類：含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、

不含鈣的磷結(jié)合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁*等）*.長(zhǎng)期使用可致鋁蓄積，造成骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)損害。第十三頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療2、含鈣制劑*使用時(shí)機(jī):當(dāng)患者血清總鈣校正水平<2.1mmol/L，且伴(1)有低鈣血癥癥狀，如感覺異常、手足抽搐、喉痙攣等；

或(2)血iPTH的水平高于慢性腎臟病分期的目標(biāo)范圍。種類：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。*.高磷血癥者，口服大量鈣劑可使鈣磷乘積升高，有導(dǎo)致軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在血磷<1.78mmol/L時(shí)補(bǔ)鈣為宜。第十四頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療3、活性維生素D

原則：最小劑量維持血iPTH、鈣、磷在合適的目標(biāo)范圍。種類：1,25-(OH)2D3(骨化三醇)、1α-羥維生素D3（阿法骨化醇）。

每日口服：輕中度者，起始0.25-0.5ugqn。

方法：口服

口服沖擊：中重度者,常為血透患者,我國(guó)推薦起始量:

靜脈(沖擊)：血液透析者

不良反應(yīng)：高鈣血癥。第十五頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療4、維生素D衍生物有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺PTH合成與分泌的作用，單很少引起高鈣血癥。種類：帕立骨化醇、度骨化醇。5、鈣敏感受體（CaR）激動(dòng)劑機(jī)制：增強(qiáng)甲狀旁腺CaR的敏感度。6、充分透析、糾正酸中毒等第十六頁(yè)，共十八頁(yè)，2022年，8月28日低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療

1、骨軟化(鋁中毒)：祛除鋁中毒因素+去鐵胺治療2、無(wú)動(dòng)力性腎性骨病：(1)合理應(yīng)用活性維生素D，