易栓癥教學(xué)課件

獲得性易栓癥的認(rèn)識(shí)

及中醫(yī)治療

獲得性易栓癥的認(rèn)識(shí)

及中醫(yī)治療2易栓癥不是單一疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。易栓癥是一類容易發(fā)生血栓的止血機(jī)理異常的病癥。在臨床上易栓病病人通常指的是有自發(fā)性血栓、反復(fù)發(fā)作性血栓或年輕時(shí)即發(fā)生血栓的患者。對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查有易栓癥異常的人，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性明顯增高。易栓癥定義2易栓癥不是單一疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白3遺傳性易栓癥獲得性易栓癥易栓癥分類3遺傳性易栓癥易栓癥分類4抗凝血酶-Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化的蛋白C抵抗肝素輔因子-Ⅱ缺乏異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原缺乏高同型半胱氨酸血癥遺傳性易栓癥4抗凝血酶-Ⅲ缺乏蛋白C缺乏遺傳性易栓癥5抗磷脂抗體綜合癥惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤）骨髓增生性疾病陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿PNH腎病綜合征充血性心力衰竭(CHF)嚴(yán)重呼吸疾病炎性腸病年齡增加血栓形成既往史口服避孕藥和激素替代療法手術(shù)和創(chuàng)傷凝血因子處于高水平狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（癱瘓、久臥）妊娠和產(chǎn)褥期腫瘤放、化療中心靜脈插管紅細(xì)胞生成素治療易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）易栓狀態(tài)5抗磷脂抗體綜合癥年齡增加易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝狀6易栓癥臨床表現(xiàn)血栓形成的傾向性增高血栓類型：主要是深靜脈血栓也可發(fā)生在動(dòng)脈血栓部位：下肢多見(jiàn)（DVT）、肺6易栓癥臨床表現(xiàn)血栓形成的傾向性增高7診斷由于多種因素，目前易栓癥的診斷相對(duì)困難部分患者表現(xiàn)比較隱蔽，缺乏特異性，容易誤診為其他疾病，例如腸扭轉(zhuǎn)、壞死性腸炎等；人們對(duì)易栓癥缺乏理性認(rèn)識(shí)，例如有相當(dāng)部分的醫(yī)務(wù)人員根本沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)本病，診斷更無(wú)從談起；有關(guān)本病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目比較多，技術(shù)條件要求比較高，普及程度有限，對(duì)本病的診斷造成一定的困難。

其中最為關(guān)鍵的是人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠。7診斷由于多種因素，目前易栓癥的診斷相對(duì)困難8易栓癥治療原則：目前對(duì)易栓癥尚無(wú)根治的手段，關(guān)鍵在于預(yù)防本病的血栓形成。具體措施：主要為避免誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生。例如：防止受寒、外傷、避免口服避孕藥等。一旦有誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生，可給予抗凝劑預(yù)防血栓形成，8易栓癥治療原則：目前對(duì)易栓癥尚無(wú)根治的手段，關(guān)鍵在于預(yù)防本9十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)化學(xué)性損傷機(jī)械性損傷感染性損傷手術(shù)麻醉久臥獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）深靜脈血栓形成機(jī)制9十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：10抗磷脂抗體綜合癥惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤）骨髓增生性疾病陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿PNH腎病綜合征充血性心力衰竭(CHF)嚴(yán)重呼吸疾病炎性腸病年齡增加血栓形成既往史口服避孕藥和激素替代療法手術(shù)和創(chuàng)傷凝血因子處于高水平狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（癱瘓、久臥）妊娠和產(chǎn)褥期腫瘤放、化療中心靜脈插管紅細(xì)胞生成素治療易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）易栓狀態(tài)10抗磷脂抗體綜合癥年齡增加易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝11有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必會(huì)發(fā)生血栓形成，是否發(fā)生血栓形成與易栓因素有關(guān)。血栓病的發(fā)生，20%與遺傳因素有關(guān)，80%與獲得性易栓因素（易栓疾?。┯嘘P(guān)。11有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必會(huì)發(fā)生血栓形成，是否發(fā)生血12獲得性易栓癥(acquiredthrombophilia,AT)

12獲得性易栓癥131234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病及易栓狀態(tài)中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)及治療131234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常141234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)141234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床151、年齡年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素,老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍?？赡艿脑虬ɡ夏耆嘶顒?dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多、靜脈受損、凝血因子活性增高等。年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素,老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍。可能的原因包括老年人活動(dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多、靜脈受損、凝血因子活性增高等。151、年齡年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素,老年人的靜脈血162、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%~18%。惡性腫瘤引起靜脈血栓的機(jī)制為多方面,包括腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)、腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈、患病后活動(dòng)減少、手術(shù)、放化療等。162、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高173、凝血因子處于高水平狀態(tài)高水平的凝血酶原、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ以及高水平的凝血酶激活的纖溶抑制物(TAFI)與靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。凝血因子高水平的人群(占普通人群的10%),靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加2~3倍。173、凝血因子處于高水平狀態(tài)高水平的凝血酶原184、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長(zhǎng)距離司乘旅行等情況下,由于通過(guò)肢體肌肉活動(dòng)、促進(jìn)靜脈回流的功能受到影響,導(dǎo)致血流淤滯易發(fā)生靜脈血栓。184、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長(zhǎng)距195、抗磷脂抗體綜合癥

抗磷脂抗體主要包括狼瘡型抗凝物和抗心磷脂抗體,是引起AT的最常見(jiàn)原因?？沽字贵w患者血栓形成的發(fā)生率約30%~40%。血栓既可發(fā)生于動(dòng)脈也可發(fā)生于靜脈,但以靜脈為主,占70%左右。在一些抗磷脂抗體陽(yáng)性患者的血清中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)蛋白C、S（PC、PS）或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等抗凝蛋白的抗體，抗磷脂抗體還可能通過(guò)影響血小板活性、凝血或抗凝血機(jī)制和血管內(nèi)皮功能而誘發(fā)血栓形成。195、抗磷脂抗體綜合癥抗磷脂抗體主要包括狼瘡型206、手術(shù)和創(chuàng)傷不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率有很大差異,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)的血栓發(fā)生率為30%~50%，腹部手術(shù)可達(dá)30%，婦科和泌尿科手術(shù)(特別是前列腺根除術(shù))也有較高的靜脈血栓危險(xiǎn)。手術(shù)和外傷導(dǎo)致血栓形成的主要原因是組織因子的釋放、血管內(nèi)皮損傷及術(shù)后制動(dòng)等。206、手術(shù)和創(chuàng)傷不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率有很大217、口服避孕藥（OCs）和激素替代療法（HRT）OCs和HRT可使凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和XIII水平增加，多種抗凝蛋白水平降低，破壞了正常的止血平衡，從而導(dǎo)致血栓形成。217、口服避孕藥（OCs）和激素替代療法（HRT）228、妊娠和產(chǎn)褥期據(jù)估計(jì)，年齡<35歲的婦女妊娠期間急性深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率為0·6/1000，年齡>35歲者為1·2/1000，是同齡非妊娠婦女的10倍。妊娠后下肢靜脈回流障礙、多種凝血因子活性增強(qiáng)、活動(dòng)減少等是易栓傾向的原因。228、妊娠和產(chǎn)褥期據(jù)估計(jì)，年齡<35歲的婦女妊娠期231234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素

臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)231234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常24出凝血系統(tǒng)（凝血、纖溶系統(tǒng)）血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能動(dòng)態(tài)平衡凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能出血凝血24出凝血系統(tǒng)（凝血、纖溶系統(tǒng)）血流動(dòng)態(tài)平衡凝血因子出血凝血25傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB

）、血小板粘附性和聚集性、血小板計(jì)數(shù)（PLT)二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常用的凝血指標(biāo)不能完全反映凝血、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài),且靈敏性不高,不能敏感檢測(cè)血栓前狀態(tài)及早期凝血功能改變25傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間（PT）、二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常26二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常組織因子(TF)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物(TAT)D一二聚體血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)血漿纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）血漿血小板α顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）蛋白C(PC)凝血分子標(biāo)志物可直接反映體內(nèi)凝血及纖溶激活，且較PLT、PT、APTT等反應(yīng)消耗性異常指標(biāo)出現(xiàn)早。26二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常組織因子(TF)凝可直接反映體271234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素

臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病及易栓因素中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)271234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床28一、急性白血病與易栓癥大約80%的APL患者在發(fā)病早期就已經(jīng)存在凝血功能異常，DIC是APL最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且常為患者致死的直接原因。其影響出凝血系統(tǒng)主要是通過(guò)以下途徑：①表達(dá)細(xì)胞內(nèi)促凝物質(zhì)，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)；②表達(dá)纖溶蛋白及其受體；③分泌炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子等，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。

28一、急性白血病與易栓癥大約80%的APL患者在發(fā)病早期就29二、PNH與易栓癥陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者溶血主要原因是細(xì)胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白CD55和CD59缺乏只對(duì)紅細(xì)胞起溶血作用，并不破壞血小板。PNH血小板上由于補(bǔ)體調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)生血栓素，是血栓形成的主要原因。29二、PNH與易栓癥陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者溶30三、其他惡性腫瘤與易栓癥

靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞（PE），是惡性腫瘤患者的常見(jiàn)的一種并發(fā)癥VTE也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)可增加數(shù)倍，而在所有VTE患者中，惡性腫瘤約占20%。腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是最重要的致栓因素。30三、其他惡性腫瘤與易栓癥靜脈血栓栓塞（venoust31四、化療與易栓癥

化療可以增加血栓危險(xiǎn)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高的患者在接受大劑量化療時(shí)較容易并發(fā)DIC，可能和大劑量化療后白細(xì)胞破裂,大量促凝活性物質(zhì)釋放入血,激活血漿中凝血-纖溶系統(tǒng)的反應(yīng),引起血管內(nèi)凝血有關(guān)。放療、化療時(shí)導(dǎo)致瘤體壞死、組織損傷及繼發(fā)感染等,均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是可以獨(dú)立形成血栓的條件。常見(jiàn)：左旋門(mén)冬酰胺酶（L-Asp）（急性淋巴細(xì)胞白血病化療的基本藥物）、免疫調(diào)節(jié)藥物沙利度胺和雷利度胺（治療MM的主要藥物）。沙利度胺與地塞米松聯(lián)合治療顯著增加VTE的發(fā)生危險(xiǎn)，尤其是同時(shí)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素治療。31四、化療與易栓癥化療可以增加血栓危險(xiǎn)：32五、PICC與易栓癥發(fā)生血栓的原因與靜脈壁損傷、繼發(fā)血液高凝狀態(tài)及置管側(cè)肢體隨意性的自主活動(dòng)受限制導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢有關(guān)。32五、PICC與易栓癥發(fā)生血栓的原因與靜脈壁損傷、繼發(fā)血液331234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病中醫(yī)藥對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)與治療331234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床34中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)病名--中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)基本歸屬于“血瘀證”。病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)--孫思邀的《備急千金藥方》中有“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”的記載，說(shuō)明了在祖國(guó)醫(yī)學(xué)形成和發(fā)展的初期對(duì)本病的病因及臨床表現(xiàn)有了一定的認(rèn)識(shí)。治療原則--清代唐宗海在《血證論》中提出了“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”34中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)病名--中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)基本歸屬于“35一、病機(jī)分析寒凝--以致血液瘀阻，氣滯--引起血瘀；氣虛--推動(dòng)無(wú)力，血液瘀滯；外傷及其它原因--血液流溢脈外，不能及時(shí)排出和消散所形成。35一、病機(jī)分析寒凝--以致血液瘀阻，36二、臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛是瘀血常見(jiàn)的癥狀，特點(diǎn)是刺痛、固定不移、拒按、經(jīng)久不愈。（如下肢靜脈栓塞）腫塊：外傷出血，可于傷處見(jiàn)青紫色腫塊或觸到腫塊。體內(nèi)臟腑組織發(fā)生瘀血，也在患處多可觸到堅(jiān)硬的腫塊。（如導(dǎo)管相關(guān)血栓）出血：出血也是瘀血常見(jiàn)的癥狀，特點(diǎn)是血色多紫暗，常夾有血塊。體征：舌色紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，蜘蛛痣、表淺靜脈怒張或有瘀斑。36二、臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛是瘀血常見(jiàn)的癥狀，特點(diǎn)是刺痛、固定37三、臨床治療

活血化瘀十八法，即活血清熱法、活血解毒法、活血益氣法、活血補(bǔ)血法、活血養(yǎng)陰法、活血助陽(yáng)法、活血理氣法、活血攻下法、活血涼血法、活血止血法、活血開(kāi)竅法、活血利水法、活血化痰法、活血通絡(luò)法、活血祛風(fēng)法、活血軟堅(jiān)法、活血攻堅(jiān)法及活血祛寒法。這些配伍完整地反映活血化瘀的辯證應(yīng)用，對(duì)血瘀證的治療有著重要的指導(dǎo)意義。37三、臨床治療活血化瘀十八法，即38四、瘀血證常用治療方劑

1、血府逐瘀湯組成：當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、生地、枳殼、桔梗、柴胡、牛膝、甘草)功用：活血祛瘀、行氣止痛。主治：胸中血瘀證。癥狀可見(jiàn)胸痛、頭痛，痛如針刺，入暮潮熱，唇暗、兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦或緊。方解：方中桔梗開(kāi)宣肺氣，載藥上行，枳殼開(kāi)胸行氣，使氣行血行，二藥一升一將，使氣行血活，諸癥自愈。現(xiàn)代應(yīng)用：胸中血瘀證臨床亦可見(jiàn)突發(fā)喘促、張口抬肩、息粗氣憋、胸悶胸痛，故可用于肺栓塞、急性心肌梗塞的預(yù)防和治療。38四、瘀血證常用治療方劑1、血府逐瘀湯39瘀血證常用治療方劑

2、補(bǔ)陽(yáng)還五湯組成：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁功用：補(bǔ)氣活血通絡(luò)。主治：氣虛血瘀之中風(fēng)。癥狀可見(jiàn)半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)音謇澀、口角流涎、小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌暗淡，苔白，脈緩。方解：對(duì)患肢發(fā)涼、疼痛有瘀者,應(yīng)益氣活血,使氣鼓而血充,方中可重用黃芪百克,促進(jìn)血液循環(huán),進(jìn)一步起到溶化血栓的目的?，F(xiàn)代應(yīng)用：臨床顱腦血栓栓塞可有半身不遂等后遺癥，動(dòng)脈栓塞亦可見(jiàn)到皮溫減低、肢體疼痛等癥，故本方可用于腦梗塞后遺癥及動(dòng)脈血栓栓塞癥。

39瘀血證常用治療方劑2、補(bǔ)陽(yáng)還五湯40瘀血證常用治療方劑

3、失笑勇安湯組成：五靈脂、蒲黃、忍冬藤、玄參、當(dāng)歸、甘草功能：清熱解毒、行瘀止痛。主治：熱毒熾盛之脫疽。癥見(jiàn)肢體暗紅微腫灼熱，疼痛劇烈，甚至潰爛腐臭，煩熱口渴，舌紅脈數(shù)。方解：本病初發(fā)之時(shí),若濕熱之證明顯，可投蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、防己等清熱祛濕;金銀花、玄參、連翹、蒲公英以解其蘊(yùn)毒,共奏濕祛熱清之效?，F(xiàn)代應(yīng)用：臨床下肢血栓栓塞因血運(yùn)不通，可致肢體潰爛甚至截肢，與本方病癥相符。故可用于下肢血栓栓塞癥。

40瘀血證常用治療方劑3、失笑勇安湯41瘀血證常用治療方劑

4、桃核承氣湯組成：桃仁、大黃、芒硝、桂枝、甘草功用：泄熱逐瘀主治：下焦蓄血證。癥見(jiàn)少腹急結(jié)，小便自利，煩躁，至夜發(fā)熱，脈象沉實(shí)或澀。現(xiàn)代應(yīng)用：本方大黃逐瘀泄熱、芒硝咸寒軟堅(jiān)，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腑而去，故臨床可適于腹痛、腹脹、大便不通之急腹癥。故可用于腸系膜靜脈栓塞癥。41瘀血證常用治療方劑4、桃核承氣湯42活血化瘀中藥現(xiàn)代藥理機(jī)制①降低血液黏滯度及抑制血小板的聚集作用和黏附作用。②抗凝、抗栓、抑制血小板聚集作用。③改變紅細(xì)胞的變形能力，提高組織單位時(shí)間血流量，利于創(chuàng)傷修復(fù)。④穩(wěn)定血管壁，清除氧自由基，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，保護(hù)血管內(nèi)膜的作用。⑤降低血管外周阻力，使血管擴(kuò)張，器官血流量增加。⑥與西藥產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，并減少西藥的用量。42活血化瘀中藥現(xiàn)代藥理機(jī)制①降低血液黏滯度及抑制血小板的聚43五、活血化瘀藥按其作用特點(diǎn)及程度分為四類活血止痛藥—川芎、延胡索、乳香、沒(méi)藥、五靈脂（養(yǎng)血、和血脈）活血調(diào)經(jīng)藥—丹參、紅花、益母草、桃仁、雞血藤（行血通脈）活血療傷藥—血竭（行血止痛）破血散結(jié)藥—三棱、莪術(shù)、水蛭（破血、消瘀、軟堅(jiān)）43五、活血化瘀藥按其作用特點(diǎn)及程度分為四類44臨癥體會(huì)

1、破血消徵藥物水蛭、穿山甲、全蟲(chóng)、三菱、莪術(shù)等破血消徵藥物，為血栓栓塞癥常用之品，用量大，見(jiàn)效快，須辨證準(zhǔn)確，以使藥力迅速到達(dá)有效劑量,解除病痛。常用于骨髓增殖性腫瘤及預(yù)防脾梗塞。44臨癥體會(huì)1、破血消徵藥物452、引經(jīng)藥善于選擇易入脈絡(luò)之品和引經(jīng)藥，如雞血藤、木瓜、全蟲(chóng)、細(xì)辛、刺五加等。脈絡(luò)以通為用，主入脈絡(luò)之品，可為先鋒之帥，逢山開(kāi)道，又引諸藥入脈絡(luò)，可得大勝。如治療紅細(xì)胞增多癥所致頭暈、頭痛，活血之中加入引血下行之牛膝。臨癥體會(huì)

452、引經(jīng)藥臨癥體會(huì)463、活血同時(shí)重用黃芪

根據(jù)“氣行則血行、氣滯則血凝”的原則，重用黃芪可以促進(jìn)血液運(yùn)行。病到后期，氣陰耗傷，采用益氣活血，重用黃芪是有益的。骨髓增殖性腫瘤繼發(fā)中風(fēng)偏癱，尤其是后遺癥期。臨癥體會(huì)

463、活血同時(shí)重用黃芪臨癥體會(huì)474、炎癥進(jìn)展期活血藥慎用在炎癥進(jìn)展的情況下不宜運(yùn)用活血化瘀藥物，以免使炎癥擴(kuò)散,病情加重，必須在炎癥消退之后出現(xiàn)瘀血的癥狀時(shí)運(yùn)用活血化瘀藥物才能有效。臨癥體會(huì)

474、炎癥進(jìn)展期活血藥慎用臨癥體會(huì)48結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：易栓癥治療重在預(yù)防血栓的發(fā)生易栓癥的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果往往較難分析，可能造成漏診或誤診。

實(shí)際上，只要做出臨床診斷即使無(wú)客觀證據(jù)就可給予抗凝治療，治療及預(yù)防血栓。

--重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院

張建華

了解獲得性易栓癥的易栓因素，隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)癥候的觀察，包括癥狀、體征，尤其是舌、脈的變化，適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀法，期待能預(yù)防血栓的發(fā)生。48結(jié)語(yǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：易栓癥治療重在預(yù)防血栓的發(fā)生ThankYou!ThankYou!獲得性易栓癥的認(rèn)識(shí)

及中醫(yī)治療

獲得性易栓癥的認(rèn)識(shí)

及中醫(yī)治療51易栓癥不是單一疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。易栓癥是一類容易發(fā)生血栓的止血機(jī)理異常的病癥。在臨床上易栓病病人通常指的是有自發(fā)性血栓、反復(fù)發(fā)作性血栓或年輕時(shí)即發(fā)生血栓的患者。對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查有易栓癥異常的人，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性明顯增高。易栓癥定義2易栓癥不是單一疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白52遺傳性易栓癥獲得性易栓癥易栓癥分類3遺傳性易栓癥易栓癥分類53抗凝血酶-Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化的蛋白C抵抗肝素輔因子-Ⅱ缺乏異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原缺乏高同型半胱氨酸血癥遺傳性易栓癥4抗凝血酶-Ⅲ缺乏蛋白C缺乏遺傳性易栓癥54抗磷脂抗體綜合癥惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤）骨髓增生性疾病陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿PNH腎病綜合征充血性心力衰竭(CHF)嚴(yán)重呼吸疾病炎性腸病年齡增加血栓形成既往史口服避孕藥和激素替代療法手術(shù)和創(chuàng)傷凝血因子處于高水平狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（癱瘓、久臥）妊娠和產(chǎn)褥期腫瘤放、化療中心靜脈插管紅細(xì)胞生成素治療易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）易栓狀態(tài)5抗磷脂抗體綜合癥年齡增加易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝狀55易栓癥臨床表現(xiàn)血栓形成的傾向性增高血栓類型：主要是深靜脈血栓也可發(fā)生在動(dòng)脈血栓部位：下肢多見(jiàn)（DVT）、肺6易栓癥臨床表現(xiàn)血栓形成的傾向性增高56診斷由于多種因素，目前易栓癥的診斷相對(duì)困難部分患者表現(xiàn)比較隱蔽，缺乏特異性，容易誤診為其他疾病，例如腸扭轉(zhuǎn)、壞死性腸炎等；人們對(duì)易栓癥缺乏理性認(rèn)識(shí)，例如有相當(dāng)部分的醫(yī)務(wù)人員根本沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)本病，診斷更無(wú)從談起；有關(guān)本病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目比較多，技術(shù)條件要求比較高，普及程度有限，對(duì)本病的診斷造成一定的困難。

其中最為關(guān)鍵的是人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠。7診斷由于多種因素，目前易栓癥的診斷相對(duì)困難57易栓癥治療原則：目前對(duì)易栓癥尚無(wú)根治的手段，關(guān)鍵在于預(yù)防本病的血栓形成。具體措施：主要為避免誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生。例如：防止受寒、外傷、避免口服避孕藥等。一旦有誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生，可給予抗凝劑預(yù)防血栓形成，8易栓癥治療原則：目前對(duì)易栓癥尚無(wú)根治的手段，關(guān)鍵在于預(yù)防本58十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)化學(xué)性損傷機(jī)械性損傷感染性損傷手術(shù)麻醉久臥獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）深靜脈血栓形成機(jī)制9十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：59抗磷脂抗體綜合癥惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤）骨髓增生性疾病陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿PNH腎病綜合征充血性心力衰竭(CHF)嚴(yán)重呼吸疾病炎性腸病年齡增加血栓形成既往史口服避孕藥和激素替代療法手術(shù)和創(chuàng)傷凝血因子處于高水平狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（癱瘓、久臥）妊娠和產(chǎn)褥期腫瘤放、化療中心靜脈插管紅細(xì)胞生成素治療易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）易栓狀態(tài)10抗磷脂抗體綜合癥年齡增加易栓疾病獲得性易栓癥（獲得性高凝60有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必會(huì)發(fā)生血栓形成，是否發(fā)生血栓形成與易栓因素有關(guān)。血栓病的發(fā)生，20%與遺傳因素有關(guān)，80%與獲得性易栓因素（易栓疾?。┯嘘P(guān)。11有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必會(huì)發(fā)生血栓形成，是否發(fā)生血61獲得性易栓癥(acquiredthrombophilia,AT)

12獲得性易栓癥621234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病及易栓狀態(tài)中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)及治療131234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常631234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)141234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床641、年齡年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素,老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍。可能的原因包括老年人活動(dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多、靜脈受損、凝血因子活性增高等。年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素,老年人的靜脈血栓形成的可能性比兒童高近千倍?？赡艿脑虬ɡ夏耆嘶顒?dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多、靜脈受損、凝血因子活性增高等。151、年齡年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素,老年人的靜脈血652、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%~18%。惡性腫瘤引起靜脈血栓的機(jī)制為多方面,包括腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)、腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈、患病后活動(dòng)減少、手術(shù)、放化療等。162、惡性腫瘤惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高663、凝血因子處于高水平狀態(tài)高水平的凝血酶原、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ以及高水平的凝血酶激活的纖溶抑制物(TAFI)與靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。凝血因子高水平的人群(占普通人群的10%),靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加2~3倍。173、凝血因子處于高水平狀態(tài)高水平的凝血酶原674、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長(zhǎng)距離司乘旅行等情況下,由于通過(guò)肢體肌肉活動(dòng)、促進(jìn)靜脈回流的功能受到影響,導(dǎo)致血流淤滯易發(fā)生靜脈血栓。184、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、長(zhǎng)距685、抗磷脂抗體綜合癥

抗磷脂抗體主要包括狼瘡型抗凝物和抗心磷脂抗體,是引起AT的最常見(jiàn)原因?？沽字贵w患者血栓形成的發(fā)生率約30%~40%。血栓既可發(fā)生于動(dòng)脈也可發(fā)生于靜脈,但以靜脈為主,占70%左右。在一些抗磷脂抗體陽(yáng)性患者的血清中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)蛋白C、S（PC、PS）或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等抗凝蛋白的抗體，抗磷脂抗體還可能通過(guò)影響血小板活性、凝血或抗凝血機(jī)制和血管內(nèi)皮功能而誘發(fā)血栓形成。195、抗磷脂抗體綜合癥抗磷脂抗體主要包括狼瘡型696、手術(shù)和創(chuàng)傷不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率有很大差異,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)的血栓發(fā)生率為30%~50%，腹部手術(shù)可達(dá)30%，婦科和泌尿科手術(shù)(特別是前列腺根除術(shù))也有較高的靜脈血栓危險(xiǎn)。手術(shù)和外傷導(dǎo)致血栓形成的主要原因是組織因子的釋放、血管內(nèi)皮損傷及術(shù)后制動(dòng)等。206、手術(shù)和創(chuàng)傷不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率有很大707、口服避孕藥（OCs）和激素替代療法（HRT）OCs和HRT可使凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和XIII水平增加，多種抗凝蛋白水平降低，破壞了正常的止血平衡，從而導(dǎo)致血栓形成。217、口服避孕藥（OCs）和激素替代療法（HRT）718、妊娠和產(chǎn)褥期據(jù)估計(jì)，年齡<35歲的婦女妊娠期間急性深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率為0·6/1000，年齡>35歲者為1·2/1000，是同齡非妊娠婦女的10倍。妊娠后下肢靜脈回流障礙、多種凝血因子活性增強(qiáng)、活動(dòng)減少等是易栓傾向的原因。228、妊娠和產(chǎn)褥期據(jù)估計(jì)，年齡<35歲的婦女妊娠期721234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素

臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)231234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常73出凝血系統(tǒng)（凝血、纖溶系統(tǒng)）血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能動(dòng)態(tài)平衡凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能出血凝血24出凝血系統(tǒng)（凝血、纖溶系統(tǒng)）血流動(dòng)態(tài)平衡凝血因子出血凝血74傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB

）、血小板粘附性和聚集性、血小板計(jì)數(shù)（PLT)二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常用的凝血指標(biāo)不能完全反映凝血、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài),且靈敏性不高,不能敏感檢測(cè)血栓前狀態(tài)及早期凝血功能改變25傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間（PT）、二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常75二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常組織因子(TF)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物(TAT)D一二聚體血漿組織型纖溶酶原激活物(t-PA)血漿纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）血漿血小板α顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）蛋白C(PC)凝血分子標(biāo)志物可直接反映體內(nèi)凝血及纖溶激活，且較PLT、PT、APTT等反應(yīng)消耗性異常指標(biāo)出現(xiàn)早。26二、常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常組織因子(TF)凝可直接反映體761234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素

臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病及易栓因素中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)271234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床77一、急性白血病與易栓癥大約80%的APL患者在發(fā)病早期就已經(jīng)存在凝血功能異常，DIC是APL最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且常為患者致死的直接原因。其影響出凝血系統(tǒng)主要是通過(guò)以下途徑：①表達(dá)細(xì)胞內(nèi)促凝物質(zhì)，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)；②表達(dá)纖溶蛋白及其受體；③分泌炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子等，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。

28一、急性白血病與易栓癥大約80%的APL患者在發(fā)病早期就78二、PNH與易栓癥陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者溶血主要原因是細(xì)胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白CD55和CD59缺乏只對(duì)紅細(xì)胞起溶血作用，并不破壞血小板。PNH血小板上由于補(bǔ)體調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)生血栓素，是血栓形成的主要原因。29二、PNH與易栓癥陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者溶79三、其他惡性腫瘤與易栓癥

靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞（PE），是惡性腫瘤患者的常見(jiàn)的一種并發(fā)癥VTE也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)可增加數(shù)倍，而在所有VTE患者中，惡性腫瘤約占20%。腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是最重要的致栓因素。30三、其他惡性腫瘤與易栓癥靜脈血栓栓塞（venoust80四、化療與易栓癥

化療可以增加血栓危險(xiǎn)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高的患者在接受大劑量化療時(shí)較容易并發(fā)DIC，可能和大劑量化療后白細(xì)胞破裂,大量促凝活性物質(zhì)釋放入血,激活血漿中凝血-纖溶系統(tǒng)的反應(yīng),引起血管內(nèi)凝血有關(guān)。放療、化療時(shí)導(dǎo)致瘤體壞死、組織損傷及繼發(fā)感染等,均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是可以獨(dú)立形成血栓的條件。常見(jiàn)：左旋門(mén)冬酰胺酶（L-Asp）（急性淋巴細(xì)胞白血病化療的基本藥物）、免疫調(diào)節(jié)藥物沙利度胺和雷利度胺（治療MM的主要藥物）。沙利度胺與地塞米松聯(lián)合治療顯著增加VTE的發(fā)生危險(xiǎn)，尤其是同時(shí)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素治療。31四、化療與易栓癥化療可以增加血栓危險(xiǎn)：81五、PICC與易栓癥發(fā)生血栓的原因與靜脈壁損傷、繼發(fā)血液高凝狀態(tài)及置管側(cè)肢體隨意性的自主活動(dòng)受限制導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢有關(guān)。32五、PICC與易栓癥發(fā)生血栓的原因與靜脈壁損傷、繼發(fā)血液821234

常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床中常見(jiàn)的幾種易栓疾病中醫(yī)藥對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)與治療331234常見(jiàn)凝血分子標(biāo)志物異常常見(jiàn)的AT影響因素臨床83中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)病名--中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)基本歸屬于“血瘀證”。病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)--孫思邀的《備急千金藥方》中有“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”的記載，說(shuō)明了在祖國(guó)醫(yī)學(xué)形成和發(fā)展的初期對(duì)本病的病因及臨床表現(xiàn)有了一定的認(rèn)識(shí)。治療原則--清代唐宗海在《血證論》中提出了“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”34中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)病名--中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)基本歸屬于“84一、病機(jī)分析寒凝--以致血液瘀阻，氣滯--引起血瘀；氣虛--推動(dòng)無(wú)力，血液瘀滯；外傷及其它原因--血液流溢脈外，不能及時(shí)排出和消散所形成。35一、病機(jī)分析寒凝--以致血液瘀阻，85二、臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛是瘀血常見(jiàn)的癥狀，特點(diǎn)是刺痛、固定不移、拒按、經(jīng)久不愈。（如下肢靜脈栓塞）腫塊：外傷出血，可于傷處見(jiàn)青紫色腫塊或觸到腫塊。體內(nèi)臟腑組織發(fā)生瘀血，也在患處多可觸到堅(jiān)硬的腫塊。（如導(dǎo)管相關(guān)血栓）出血：出血也是瘀血常見(jiàn)的癥狀，特點(diǎn)是血色多紫暗，常夾有血塊。體征：舌色紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，蜘蛛痣、表淺靜脈怒張或有瘀斑。36二、臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛是瘀血常見(jiàn)的癥狀，特點(diǎn)是刺痛、固定86三、臨床治療

活血化瘀十八法，即活血清熱法、活血解毒法、活血益氣法、活血補(bǔ)血法、活血養(yǎng)陰法、活血助陽(yáng)法、活血理氣法、活血攻下法、活血涼血法、活血止血法、活血開(kāi)竅法、活血利水法、活血化痰法、活血通絡(luò)法、活血祛風(fēng)法、活血軟堅(jiān)法、活血攻堅(jiān)法及活血祛寒法。這些配伍完整地反映活血化瘀的辯證應(yīng)用，對(duì)血瘀證的治療有著重要的指導(dǎo)意義。37三、臨床治療活血化瘀十八法，即87四、瘀血證常用治療方劑

1、血府逐瘀湯組成：當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、生地、枳殼、桔梗、柴胡、牛膝、甘草)功用：活血祛瘀、行氣止痛。主治：胸中血瘀證。癥狀可見(jiàn)胸痛、頭痛，痛如針刺，入暮潮熱，唇暗、兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，脈弦或緊。方解：方中桔梗開(kāi)宣肺氣，載藥上行，枳殼開(kāi)胸行氣，使氣行血行，二藥一升一將，使氣行血活，諸癥自愈。現(xiàn)代應(yīng)用：胸中血瘀證臨床亦可見(jiàn)突發(fā)喘促、張口抬肩、息粗氣憋、胸悶胸痛，故可用于肺栓塞、急性心肌梗塞的預(yù)防和治療。38四、瘀血證常用治療方劑1、血府逐瘀湯88瘀血證常用治療方劑

2、補(bǔ)陽(yáng)還五湯組成：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁功用：補(bǔ)氣活血通絡(luò)。主治：氣虛血瘀之中風(fēng)。癥狀可見(jiàn)半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)音謇澀、口角流涎、小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌暗淡，苔白，脈緩。方解：對(duì)患肢發(fā)涼、疼痛有瘀者,應(yīng)益氣活血,使氣鼓而血充,方中可重用黃芪百克,促進(jìn)血液循環(huán),進(jìn)一步起到溶化血栓的目的?，F(xiàn)代應(yīng)用：臨床顱腦血栓栓塞可有半身不遂等后遺癥，動(dòng)脈栓塞亦可見(jiàn)到皮溫減低、肢體疼痛等癥，故本方可用于腦梗塞后遺癥及動(dòng)脈血栓栓塞癥。

39瘀血證常用治療方劑2、補(bǔ)陽(yáng)還五湯89瘀血