醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

第13頁共13頁醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)療?質(zhì)量安全核?心制度是指?在診療活動?中對保障醫(yī)?療質(zhì)量和患?者安全發(fā)揮?重要的基礎(chǔ)?性作用，醫(yī)?療機構(gòu)及其?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?當嚴格遵守?的一系列制?度。根據(jù)《?醫(yī)療質(zhì)量管?理辦法》，?醫(yī)療質(zhì)量安?全核心制度?共18項。?本要點是各?級各類醫(yī)療?機構(gòu)實施醫(yī)?療質(zhì)量安全?核心制度的?基本要求。?一、首診?負責(zé)制度?（一）定義?指患者的?首位接診醫(yī)?師（首診醫(yī)?師）在一次?就診過程結(jié)?束前或由其?他醫(yī)師接診?前，負責(zé)該?患者全程診?療管理的制?度。醫(yī)療機?構(gòu)和科室的?首診責(zé)任參?照醫(yī)師首診?責(zé)任執(zhí)行。?（二）基?本要求1?.明確患者?在診療過程?中不同階段?的責(zé)任主體?。2.保?障患者診療?過程中診療?服務(wù)的連續(xù)?性。3.?首診醫(yī)師應(yīng)?當作好醫(yī)療?記錄，保障?醫(yī)療行為可?追溯。4?.非本醫(yī)療?機構(gòu)診療科?目范圍內(nèi)疾?病，應(yīng)告知?患者或其法?定代理人，?并建議患者?前往相應(yīng)醫(yī)?療機構(gòu)就診?。二、三?級查房制度?（一）定?義指患者?住院期間，?由不同級別?的醫(yī)師以查?房的形式實?施患者評估?、制定與調(diào)?整診療方案?、觀察診療?效果等醫(yī)療?活動的制度?。（二）?基本要求?1.醫(yī)療機?構(gòu)實行科主?任領(lǐng)導(dǎo)下的?三個不同級?別的醫(yī)師查?房制度。三?個不同級別?的醫(yī)師可以?包括但不限?于主任醫(yī)師?或副主任醫(yī)?師-主治醫(yī)?師-住院醫(yī)?師。2.?遵循下級醫(yī)?師服從上級?醫(yī)師，所有?醫(yī)師服從科?主任的工作?原則。3?.醫(yī)療機構(gòu)?應(yīng)當明確各?級醫(yī)師的醫(yī)?療決策和實?施權(quán)限。?4.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當嚴格?明確查房周?期。工作日?每天至少查?房2次，非?工作日每天?至少查房1?次，三級醫(yī)?師中最高級?別的醫(yī)師每?周至少查房?2次，中間?級別的醫(yī)師?每周至少查?房3次。術(shù)?者必須親自?在術(shù)前和術(shù)?后24小時?內(nèi)查房。?5.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當明確?醫(yī)師查房行?為規(guī)范，尊?重患者、注?意儀表、保?護隱私、加?強溝通、規(guī)?范流程。?6.開展護?理、藥師查?房的可參照?上述規(guī)定執(zhí)?行。三、?會診制度?（一）定義?會診是指?出于診療需?要，由本科?室以外或本?機構(gòu)以外的?醫(yī)務(wù)人員協(xié)?助提出診療?意見或提供?診療服務(wù)的?活動。規(guī)范?會診行為的?制度稱為會?診制度。?（二）基本?要求1.?按會診范圍?，會診分為?機構(gòu)內(nèi)會診?和機構(gòu)外會?診。機構(gòu)內(nèi)?多學(xué)科會診?應(yīng)當由醫(yī)療?管理部門_?__。2?.按病情緊?急程度，會?診分為急會?診和普通會?診。機構(gòu)內(nèi)?急會診應(yīng)當?在會診請求?發(fā)出后10?分鐘內(nèi)到位?，普通會診?應(yīng)當在會診?發(fā)出后24?小時內(nèi)完成?。3.醫(yī)?療機構(gòu)應(yīng)當?統(tǒng)一會診單?格式及填寫?規(guī)范，明確?各類會診的?具體流程。?4.原則?上，會診請?求人員應(yīng)當?陪同完成會?診，會診情?況應(yīng)當在會?診單中記錄?。會診意見?的處置情況?應(yīng)當在病程?中記錄。?5.前往或?邀請機構(gòu)外?會診，應(yīng)當?嚴格遵照國?家有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。四?、分級護理?制度（一?）定義指?醫(yī)護人員根?據(jù)住院患者?病情和（或?）自理能力?對患者進行?分級別護理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)?當按照國家?分級護理管?理相關(guān)指導(dǎo)?原則和護理?服務(wù)工作標?準，制定本?機構(gòu)分級護?理制度。?2.原則上?，護理級別?分為特級護?理、一級護?理、二級護?理、三級護?理4個級別?。3.醫(yī)?護人員應(yīng)當?根據(jù)患者病?情和（或）?自理能力變?化動態(tài)（范?本）調(diào)整護?理級別。?4.患者護?理級別應(yīng)當?明確標識。?五、值班?和交接班制?度（一）?定義指醫(yī)?療機構(gòu)及其?醫(yī)務(wù)人員通?過值班和交?接班機制保?障患者診療?過程連續(xù)性?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)?當建立全院?性醫(yī)療值班?體系，包括?臨床、醫(yī)技?、護理部門?以及提供診?療支持的后?勤部門，明?確值班崗位?職責(zé)并保證?常態(tài)運行。?2.醫(yī)療?機構(gòu)實行醫(yī)?院總值班制?度，有條件?的醫(yī)院可以?在醫(yī)院總值?班外，單獨?設(shè)置醫(yī)療總?值班和護理?總值班?？?值班人員需?接受相應(yīng)的?培訓(xùn)并經(jīng)考?核合格。?3.醫(yī)療機?構(gòu)及科室應(yīng)?當明確各值?班崗位職責(zé)?、值班人員?資質(zhì)和人數(shù)?。值班表應(yīng)?當在全院公?開，值班表?應(yīng)當涵蓋與?患者診療相?關(guān)的所有崗?位和時間。?4.當值?醫(yī)務(wù)人員中?必須有本機?構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)?務(wù)人員，非?本機構(gòu)執(zhí)業(yè)?醫(yī)務(wù)人員不?得單獨值班?。當值人員?不得擅自離?崗，休息時?應(yīng)當在指定?的地點休息?。5.各?級值班人員?應(yīng)當確保通?訊暢通。?6.四級手?術(shù)患者手術(shù)?當日和急危?重患者必須?床旁交班。?7.值班?期間所有的?診療活動必?須及時記入?病歷。8?.交接班內(nèi)?容應(yīng)當專冊?記錄，并由?交班人員和?接班人員共?同簽字確認?。六、疑?難病例討論?制度（一?）定義指?為盡早明確?診斷或完善?診療方案，?對診斷或治?療存在疑難?問題的病例?進行討論的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機構(gòu)及臨?床科室應(yīng)當?明確疑難病?例的范圍，?包括但不限?于出現(xiàn)以下?情形的患者?：沒有明確?診斷或診療?方案難以確?定、疾病在?應(yīng)有明確療?效的周期內(nèi)?未能達到預(yù)?期療效、非?計劃再次住?院和非計劃?再次手術(shù)、?出現(xiàn)可能危?及生命或造?成器官功能?嚴重損害的?并發(fā)癥等。?2.疑難?病例均應(yīng)由?科室或醫(yī)療?管理部門_?__開展討?論。討論原?則上應(yīng)由科?主任主持，?全科人員參?加。必要時?邀請相關(guān)科?室人員或機?構(gòu)外人員參?加。3.?醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)?統(tǒng)一疑難病?例討論記錄?的格式和模?板。討論內(nèi)?容應(yīng)專冊記?錄，主持人?需審核并簽?字。討論的?結(jié)論應(yīng)當記?入病歷。?4.參加疑?難病例討論?成員中應(yīng)當?至少有2人?具有主治及?以上專業(yè)技?術(shù)職務(wù)任職?資格。七?、急危重患?者搶救制度?（一）定?義指為控?制病情、挽?救生命，對?急危重患者?進行搶救并?對搶救流程?進行規(guī)范的?制度。（?二）基本要?求1.醫(yī)?療機構(gòu)及臨?床科室應(yīng)當?明確急危重?患者的范圍?，包括但不?限于出現(xiàn)以?下情形的患?者：病情危?重，不立即?處置可能存?在危及生命?或出現(xiàn)重要?臟器功能嚴?重損害；生?命體征不穩(wěn)?定并有惡化?傾向等。?2.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當建立?搶救資源配?置與緊急調(diào)?配的機制，?確保各單元?搶救設(shè)備和?藥品可用。?建立綠色通?道機制，確?保急危重患?者優(yōu)先救治?。醫(yī)療機構(gòu)?應(yīng)當為非本?機構(gòu)診療范?圍內(nèi)的急危?重患者的轉(zhuǎn)?診提供必要?的幫助。?3.臨床科?室急危重患?者的搶救，?由現(xiàn)場級別?和年資最高?的醫(yī)師主持?。緊急情況?下醫(yī)務(wù)人員?參與或主持?急危重患者?的搶救，不?受其執(zhí)業(yè)范?圍限制。?4.搶救完?成后6小時?內(nèi)應(yīng)當將搶?救記錄記入?病歷，記錄?時間應(yīng)具體?到分鐘，主?持搶救的人?員應(yīng)當審核?并簽字。?八、術(shù)前討?論制度（?一）定義?指以降低手?術(shù)風(fēng)險、保?障手術(shù)安全?為目的，在?患者手術(shù)實?施前，醫(yī)師?必須對擬實?施手術(shù)的手?術(shù)指征、手?術(shù)方式、預(yù)?期效果、手?術(shù)風(fēng)險和處?置預(yù)案等進?行討論的制?度。（二?）基本要求?1.除以?緊急搶救生?命為目的的?急診手術(shù)外?，所有住院?患者手術(shù)必?須實施術(shù)前?討論，術(shù)者?必須參加。?2.術(shù)前?討論的范圍?包括手術(shù)組?討論、醫(yī)師?團隊討論、?病區(qū)內(nèi)討論?和全科討論?。臨床科室?應(yīng)當明確本?科室開展的?各級手術(shù)術(shù)?前討論的范?圍并經(jīng)醫(yī)療?管理部門審?定。全科討?論應(yīng)當由科?主任或其授?權(quán)的副主任?主持，必要?時邀請醫(yī)療?管理部門和?相關(guān)科室參?加?；颊呤?術(shù)涉及多學(xué)?科或存在可?能影響手術(shù)?的合并癥的?，應(yīng)當邀請?相關(guān)科室參?與討論，或?事先完成相?關(guān)學(xué)科的會?診。3.?術(shù)前討論完?成后，方可?開具手術(shù)醫(yī)?囑，簽署手?術(shù)知情同意?書。4.?術(shù)前討論的?結(jié)論應(yīng)當記?入病歷。?九、死亡病?例討論制度?（一）定?義指為全?面梳理診療?過程、總結(jié)?和積累診療?經(jīng)驗、不斷?提升診療服?務(wù)水平，對?醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)?死亡病例的?死亡原因、?死亡診斷、?診療過程等?進行討論的?制度。（?二）基本要?求1.死?亡病例討論?原則上應(yīng)當?在患者死亡?1周內(nèi)完成?。尸檢病例?在尸檢報告?出具后1周?內(nèi)必須再次?討論。2?.死亡病例?討論應(yīng)當在?全科范圍內(nèi)?進行，由科?主任主持，?必要時邀請?醫(yī)療管理部?門和相關(guān)科?室參加。?3.死亡病?例討論情況?應(yīng)當按照本?機構(gòu)統(tǒng)一制?定的模板進?行專冊記錄?，由主持人?審核并簽字?。死亡病例?討論結(jié)果應(yīng)?當記入病歷?。4.醫(yī)?療機構(gòu)應(yīng)當?及時對全部?死亡病例進?行匯總分析?，并提出持?續(xù)改進意見?。十、查?對制度（?一）定義?指為防止醫(yī)?療差錯，保?障醫(yī)療安全?，醫(yī)務(wù)人員?對醫(yī)療行為?和醫(yī)療器械?、設(shè)施、藥?品等進行復(fù)?核查對的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機構(gòu)的查對?制度應(yīng)當涵?蓋患者身份?識別、臨床?診療行為、?設(shè)備設(shè)施運?行和醫(yī)療環(huán)?境安全等相?關(guān)方面。?2.每項醫(yī)?療行為都必?須查對患者?身份。應(yīng)當?至少使用兩?種身份查對?方式，嚴禁?將床號作為?身份查對的?標識。為無?名患者進行?診療活動時?，須雙人核?對。用電子?設(shè)備辨別患?者身份時，?仍需口語化?查對。3?.醫(yī)療器械?、設(shè)施、藥?品、標本等?查對要求按?照國家有關(guān)?規(guī)定和標準?執(zhí)行。十?一、手術(shù)安?全核查制度?（一）定?義指在麻?醉（范本）?實施前、手?術(shù)開始前和?患者離開手?術(shù)室前對患?者身份、手?術(shù)部位、手?術(shù)方式等進?行多方參與?的核查，以?保障患者安?全的制度。?（二）基?本要求1?.醫(yī)療機構(gòu)?應(yīng)當建立手?術(shù)安全核查?制度和標準?化流程。?2.手術(shù)安?全核查過程?和內(nèi)容按國?家有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。3?.手術(shù)安全?核查表應(yīng)當?納入病歷。?十二、手?術(shù)分級管理?制度（一?）定義指?為保障患者?安全，按照?手術(shù)風(fēng)險程?度、復(fù)雜程?度、難易程?度和資源消?耗不同，對?手術(shù)進行分?級管理的制?度。（二?）基本要求?1.按照?手術(shù)風(fēng)險性?和難易程度?不同，手術(shù)?分為四級。?具體要求按?照國家有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行。?2.醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當建?立手術(shù)分級?管理工作制?度和手術(shù)分?級管理目錄?。3.醫(yī)?療機構(gòu)應(yīng)當?建立手術(shù)分?級授權(quán)管理?機制，建立?手術(shù)醫(yī)師技?術(shù)檔案。?4.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當對手?術(shù)醫(yī)師能力?進行定期評?估，根據(jù)評?估結(jié)果對手?術(shù)權(quán)限進行?動態(tài)（范本?）調(diào)整。?十三、新技?術(shù)和新項目?準入制度?（一）定義?指為保障?患者安全，?對于本醫(yī)療?機構(gòu)首次開?展臨床應(yīng)用?的醫(yī)療技術(shù)?或診療方法?實施論證、?審核、質(zhì)控?、評估全流?程規(guī)范管理?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構(gòu)擬?開展的新技?術(shù)和新項目?應(yīng)當為安全?、有效、經(jīng)?濟、適宜、?能夠進行臨?床應(yīng)用的技?術(shù)和項目。?2.醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當明?確本機構(gòu)醫(yī)?療技術(shù)和診?療項目臨床?應(yīng)用清單并?定期更新。?3.醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當建?立新技術(shù)和?新項目審批?流程，所有?新技術(shù)和新?項目必須經(jīng)?過本機構(gòu)相?關(guān)技術(shù)管理?委員會和醫(yī)?學(xué)倫理委員?會審核同意?后，方可開?展臨床應(yīng)用?。4.新?技術(shù)和新項?目臨床應(yīng)用?前，要充分?論證可能存?在的安全隱?患或技術(shù)風(fēng)?險，并制定?相應(yīng)預(yù)案。?5.醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當明?確開展新技?術(shù)和新項目?臨床應(yīng)用的?專業(yè)人員范?圍，并加強?新技術(shù)和新?項目質(zhì)量控?制工作。?6.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當建立?新技術(shù)和新?項目臨床應(yīng)?用動態(tài)（范?本）評估制?度，對新技?術(shù)和新項目?實施全程追?蹤管理和動?態(tài)（范本）?評估。7?.醫(yī)療機構(gòu)?開展臨床研?究的新技術(shù)?和新項目按?照國家有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行。?十四、危?急值報告制?度（一）?定義指對?提示患者處?于生命危急?狀態(tài)的檢查?、檢驗結(jié)果?建立復(fù)核、?報告、記錄?等管理機制?，以保障患?者安全的制?度。（二?）基本要求?1.醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當分?別建立住院?和門急診患?者危急值報?告具體管理?流程和記錄?規(guī)范，確保?危急值信息?準確，傳遞?及時，信息?傳遞各環(huán)節(jié)?無縫銜接且?可追溯。?2.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當制定?可能危及患?者生命的各?項檢查、檢?驗結(jié)果危急?值清單并定?期調(diào)整。?3.出現(xiàn)危?急值時，出?具檢查、檢?驗結(jié)果報告?的部門報出?前，應(yīng)當雙?人核對并簽?字確認，夜?間或緊急情?況下可單人?雙次核對。?對于需要立?即重復(fù)檢查?、檢驗的項?目，應(yīng)當及?時復(fù)檢并核?對。4.?外送的檢驗?標本或檢查?項目存在危?急值項目的?，醫(yī)院應(yīng)當?和相關(guān)機構(gòu)?協(xié)商危急值?__通知方?式，并建立?可追溯的危?急值報告流?程，確保臨?床科室或患?方能夠及時?接收危急值?。5.臨?床科室任何?接收到危急?值信息的人?員應(yīng)當準確?記錄、復(fù)讀?、確認危急?值結(jié)果，并?立即通知相?關(guān)醫(yī)師。?6.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一?制定臨床危?急值信息登?記專冊和模?板，確保危?急值信息報?告全流程的?人員、時間?、內(nèi)容等關(guān)?鍵要素可追?溯。十五?、病歷管理?制度（一?）定義指?為準確反映?醫(yī)療活動全?過程，實現(xiàn)?醫(yī)療服務(wù)行?為可追溯，?維護醫(yī)患雙?方合法權(quán)益?，保障醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全，對醫(yī)?療文書的書?寫、質(zhì)控、?保存、使用?等環(huán)節(jié)進行?管理的制度?。（二）?基本要求?1.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當建立?住院及門急?診病歷管理?和質(zhì)量控制?制度，嚴格?落實國家病?歷書寫、管?理和應(yīng)用相?關(guān)規(guī)定，建?立病歷質(zhì)量?檢查、評估?與反饋機制?。2.醫(yī)?療機構(gòu)病歷?書寫應(yīng)當做?到客觀、真?實、準確、?及時、完整?、規(guī)范，并?明確病歷書?寫的格式、?內(nèi)容和時限?。3.實?施電子病歷?的醫(yī)療機構(gòu)?，應(yīng)當建立?電子病歷的?建立、記錄?、修改、使?用、存儲、?傳輸、質(zhì)控?、安全等級?保護等管理?制度。4?.醫(yī)療機構(gòu)?應(yīng)當保障病?歷資料安全?，病歷內(nèi)容?記錄與修改?信息可追溯?。5.鼓?勵推行病歷?無紙化。?十六、抗菌?藥物分級管?理制度（?一）定義?指根據(jù)抗菌?藥物的安全?性、療效、?細菌耐藥性?和價格等因?素，對抗菌?藥物臨床應(yīng)?用進行分級?管理的制度?。（二）?基本要求?1.根據(jù)抗?菌藥物的安?全性、療效?、細菌耐藥?性和價格等?因素，抗菌?藥物分為非?限制使用級?、限制使用?級與特殊使?用級三級。?2.醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當嚴?格按照有關(guān)?規(guī)定建立本?機構(gòu)抗菌藥?物分級管理?目錄和醫(yī)師?抗菌藥物處?方權(quán)限，并?定期調(diào)整。?3.醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當建?立全院特殊?使用級抗菌?藥物會診專?家?guī)?，按?規(guī)定規(guī)范特?殊使用級抗?菌藥物使用?流程。4?.醫(yī)療機構(gòu)?應(yīng)當按照抗?菌藥物分級?管理原則，?建立抗菌藥?物遴選、采?購、處方、?調(diào)劑、臨床?應(yīng)用和藥物?評價的管理?制度和具體?操作流程。?十七、臨?床用血審核?制度（一?）定義指?在臨床用血?全過程中，?對與臨床用?血相關(guān)的各?項程序和環(huán)?節(jié)進行審核?和評估，以?保障患者臨?床用血安全?的制度。?（二）基本?要求1.?醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)?當嚴格落實?國家關(guān)于醫(yī)?療機構(gòu)臨床?用血的有關(guān)?規(guī)定，設(shè)立?臨床用血管?理委員會或?工作組，制?定本機構(gòu)血?液預(yù)訂、接?收、入庫、?儲存、出庫?、庫存預(yù)警?、臨床合理?用血等管理?制度，完善?臨床用血申?請、審核、?監(jiān)測、分析?、評估、改?進等管理制?度、機制和?具體流程。?2.臨床?用血審核包?括但不限于?用血申請、?輸血治療知?情同意、適?應(yīng)證判斷、?配血、取血?發(fā)血、臨床?輸血、輸血?中觀察和輸?血后管理等?環(huán)節(jié)，并全?程記錄，保?障信息可追?溯，健全臨?床合理用血?評估與結(jié)果?應(yīng)用制度、?輸血不良反?應(yīng)監(jiān)測和處?置流程。?3.醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當完善?急救用血管?理制度和流?程，保障