急診科常見(jiàn)急危重癥搶救流程

WORD格式..可編輯.糖尿病高滲性昏迷的急救程序嚴(yán)重高血糖及無(wú)明顯酮癥酸中毒，常伴血鈉升高，可有意識(shí)障礙嚴(yán)重高血糖及無(wú)明顯酮癥酸中毒，常伴血鈉升高，可有意識(shí)障礙血漿有效滲透壓≥320mOsm/L,PH≥7.30，血糖≥33mmol/L有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷手術(shù)、高糖飲食、水?dāng)z入不足、服利尿劑或糖皮質(zhì)激素、好發(fā)于老人補(bǔ)充總量略高于失液總量的估計(jì)值。包括生理鹽水，低滲鹽水或低滲葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血漿，5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水處理病發(fā)癥去除病因一般經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療后酸中毒可糾正，當(dāng)HCOˉ3恢復(fù)到11~14mmol/L以上時(shí)，則停止補(bǔ)堿。搞高滲碳酸氫鈉液不宜用于HNDC（高滲性非酮癥糖尿病昏迷）患者。乳酸鈉可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于HNDC的治療如疑有感染，應(yīng)根據(jù)不同的病原菌種，采用足量的適用的抗生素治療主要補(bǔ)鉀，24h內(nèi)補(bǔ)鉀4~6g，當(dāng)尿量＜50mL/h，血鉀＞5mmol/L時(shí)，可暫緩補(bǔ)鉀常用劑量為靜脈滴注4~6U/h，使糖量保持在+~++，血糖下降速度以每小時(shí)3.3~5.6mmol/L為宜。當(dāng)血糖降至16.7mmol/時(shí)，改為5%葡萄糖液加胰島素（3~4）g：1胰島素補(bǔ)液糾正酸中毒電解質(zhì)治療補(bǔ)充總量略高于失液總量的估計(jì)值。包括生理鹽水，低滲鹽水或低滲葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血漿，5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水處理病發(fā)癥去除病因一般經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療后酸中毒可糾正，當(dāng)HCOˉ3恢復(fù)到11~14mmol/L以上時(shí)，則停止補(bǔ)堿。搞高滲碳酸氫鈉液不宜用于HNDC（高滲性非酮癥糖尿病昏迷）患者。乳酸鈉可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于HNDC的治療如疑有感染，應(yīng)根據(jù)不同的病原菌種，采用足量的適用的抗生素治療主要補(bǔ)鉀，24h內(nèi)補(bǔ)鉀4~6g，當(dāng)尿量＜50mL/h，血鉀＞5mmol/L時(shí)，可暫緩補(bǔ)鉀常用劑量為靜脈滴注4~6U/h，使糖量保持在+~++，血糖下降速度以每小時(shí)3.3~5.6mmol/L為宜。當(dāng)血糖降至16.7mmol/時(shí)，改為5%葡萄糖液加胰島素（3~4）g：1胰島素補(bǔ)液糾正酸中毒電解質(zhì)23.高溫急救程序?qū)ΠY治療對(duì)癥治療23.高溫急救程序病因治療明確原因不明原因測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓詢(xún)問(wèn)病史高熱病因治療明確原因不明原因測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓詢(xún)問(wèn)病史高熱 輔助檢查：B超、CT、血尿常規(guī)、CRP、血沉、肥達(dá)氏試驗(yàn)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、血?dú)夥治觥⒐撬柘蠹凹?xì)菌培養(yǎng)、腦脊液檢查、血涂片找原蟲(chóng)、血培養(yǎng)等輔助檢查：B超、CT、血尿常規(guī)、CRP、血沉、肥達(dá)氏試驗(yàn)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、血?dú)夥治觥⒐撬柘蠹凹?xì)菌培養(yǎng)、腦脊液檢查、血涂片找原蟲(chóng)、血培養(yǎng)等對(duì)癥治療對(duì)癥治療1．給氧2．物理降溫，如冰塊、乙醇擦浴、噴霧蒸發(fā)降溫1．給氧2．物理降溫，如冰塊、乙醇擦浴、噴霧蒸發(fā)降溫3.藥物降溫4.人工冬眠5.腎上腺素皮質(zhì)激素6.鎮(zhèn)靜7.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂8.治療并發(fā)癥9.昏迷病人氣管插管24.昏迷的急救程序24.昏迷的急救程序發(fā)展治療治療病因病因昏迷原因顱內(nèi)顱外1.腦卒中2.腦外傷3.顱內(nèi)腫瘤4.顱內(nèi)感染降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)手術(shù)解除占位病變，選擇敏感性抗生素一氧化碳中毒，放射性損傷，藥物、食物中毒，休克，糖尿病代謝紊亂，肺、肝、腎衰竭脫離疾病環(huán)境，減少毒物吸收（洗胃），促進(jìn)毒物排泄（利尿，血液凈化），有機(jī)磷中毒可用阿托品，糾正糖代謝紊亂，抗休克昏迷1.加強(qiáng)護(hù)理：氣道、口腔等。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2.對(duì)癥處理：抽搐、高熱等3.保護(hù)腦細(xì)胞：能量合劑、激素、胞二磷膽堿，亞低溫4.促醒藥物：甲氯芬酯，醒腦靜，腦活素，納洛酮等5.臟器功能支持，防止并發(fā)癥腦水腫脫水劑，人血白蛋白呼吸、循環(huán)功能衰竭應(yīng)用呼吸興奮劑及血管活性藥物，必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療治療治療發(fā)展25.抽搐急救程序25.抽搐急救程序四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強(qiáng)直行收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時(shí)發(fā)生?？砂橛辛骺谒⒋笮”闶Ы?、暫時(shí)性呼吸停止、意識(shí)喪失等癥狀立即平躺，解開(kāi)衣領(lǐng)和褲帶，頭偏向一側(cè)，清除氣道分泌物，保證氣道通暢轉(zhuǎn)移病人周?chē)锲反矙诒Ｗo(hù)、適當(dāng)保護(hù)、防止外傷吸氧觀察有無(wú)呼吸無(wú)有CPR神志、生命體征監(jiān)測(cè)使用地西泮、苯巴比妥或水合氯醛，脫水，腦保護(hù)治療用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間癲癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中毒全身性疾病癔癥突然停藥或不適當(dāng)減藥流腦、化腦、病毒性腦炎、結(jié)腦、乙腦等化學(xué)性毒物、藥物、有毒動(dòng)植物、重金屬中毒低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高熱抗癲癇藥測(cè)血藥濃度物理和（或）藥物降溫根據(jù)疾病應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核治療催吐、洗胃、導(dǎo)瀉靜脈輸液，根據(jù)中毒性質(zhì)使用拮抗藥糾正低血糖及水、電解質(zhì)、酸堿失衡高熱時(shí)降溫暗示、鎮(zhèn)靜治療26.26.腦疝急救程序無(wú)手術(shù)指征有手術(shù)指征一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大意識(shí)進(jìn)行性障礙肌力進(jìn)行性下降甘露醇125ml或250ml快速靜滴或呋塞米20mg靜推每6h或每8h抬高床頭15°~30°高流量吸氧，保持呼吸道通暢做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀如出現(xiàn)呼吸困難平臥位，開(kāi)放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管、氣管切開(kāi)如果已有腦室外引流者，放低引流袋加快引流有手術(shù)指征無(wú)手術(shù)指征做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀27.急性腦血管病急救程序27.急性腦血管病急救程序頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙癱瘓、失語(yǔ)、顱神經(jīng)麻痹、中樞性偏癱眼部瞳孔改變、光反射消失或遲鈍1.詢(xún)問(wèn)病史、體格監(jiān)測(cè)2.測(cè)血壓、脈搏3.檢查瞳孔，測(cè)呼吸、體溫4.給氧5.準(zhǔn)備搶救車(chē)（箱）6.病情允許時(shí)做頭顱CT或MRI檢查7.急診科常規(guī)藥械準(zhǔn)備高血壓腦病腦梗死或TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血1.降血壓、顱壓2.鎮(zhèn)靜劑1.早期（6h內(nèi)）可溶栓，降纖，抗凝。2.擴(kuò)張血管，應(yīng)用自由基對(duì)抗劑，改善微循環(huán)，防治腦水腫3.開(kāi)顱減壓1.脫水劑2.止血?jiǎng)?.降壓藥4.防止感染等并發(fā)癥5.護(hù)理：吸氧，保持呼吸道暢通，冰帽，防褥瘡6.數(shù)字減影血管造影（DSA）下治療7.開(kāi)顱清除血腫或減壓，CT導(dǎo)向下立體定向血腫抽吸留觀出院住院28.高血壓急癥急救程序28.高血壓急癥急救程序有高血壓病史突然高壓升高急進(jìn)性高血壓：舒張壓持續(xù)＞120或130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全高血壓危象：血壓明顯升高（收縮壓為主）頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫、顱內(nèi)壓增高快速降壓治療（硝普鈉、鹽酸烏拉地爾、硝酸甘油、美托洛爾）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥20%甘露醇或呋塞米降顱內(nèi)壓心電監(jiān)測(cè)觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔監(jiān)測(cè)降壓效果臥床休息環(huán)境安靜心理護(hù)理保持呼吸道順暢吸氧29.29.羊水栓塞急救程序產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然寒戰(zhàn)、尖叫、咳嗆、呼吸困難、皮膚青紫、不明原因休克或出血、血不凝羊水栓塞床邊心電圖、胸片、下腔靜脈血找羊水成分，DIC篩查及確診全套胎兒娩出前胎兒娩出后肺動(dòng)脈高壓、心衰、呼衰、腦缺氧產(chǎn)后出血、休克加壓面罩、氣管插管給氧罌粟堿30~90mg阿托品1~2mg氨茶堿250~500mg毛花苷C0.4g能量合劑，如ATP、CoA補(bǔ)充血容量血管活性藥物多巴胺20~80mg阿拉明20~80mg酚妥拉明20~40mg糾酸、水、電解質(zhì)平衡抗過(guò)敏氫可的松300~400mg地塞米松20~40mgDIC高凝階段消耗性低凝期纖溶階段補(bǔ)充凝血因子新鮮血、冰凍血漿纖維蛋白凝血酶原復(fù)合物維生素K肝素50mg雙嘧達(dá)莫、阿司匹林右旋糖酐抑肽酶2~4萬(wàn)U6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸腎衰竭呋塞米甘露醇透析廣譜抗生素頭孢類(lèi)首選產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程產(chǎn)后抑制宮縮，剖宮產(chǎn)檢查。修補(bǔ)產(chǎn)道、剝離胎盤(pán)子宮切除術(shù)助產(chǎn)、縮短第二產(chǎn)程，禁用宮縮素30.30.產(chǎn)后出血急救程序高危因素：子癇前期、重度子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)多、巨大兒、多胎妊娠、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、羊水栓塞致出血傾向、嚴(yán)重貧血產(chǎn)后出血出血量：≥500ml/24h稱(chēng)重法：1.05g=1ml容積法：積血盤(pán)休克指數(shù)=脈率x收縮壓=0.5血容量正常=1.0失血量20%~30%＞1失血量30%~50%＞2失血量50%~70%產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤(pán)滯留凝血功能障礙開(kāi)放二路靜脈、備血生命體征、CVP（中心靜脈壓）出血量、尿量統(tǒng)計(jì)按摩子宮，宮縮劑、催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素（欣母沛）預(yù)防感染、防止并發(fā)癥：DIC、腎衰竭、ARDS等糾正休克補(bǔ)充血容量糾正酸中毒應(yīng)用血管活性藥物胎盤(pán)娩出之前胎盤(pán)娩出之后檢查胎盤(pán)完整否檢查修復(fù)軟產(chǎn)道剝離胎盤(pán)清宮按摩子宮，縮宮劑子宮冷敷、宮腔填塞子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎查凝血功能、對(duì)因治療子宮次（全）切除術(shù)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入3131.子癇急救程序孕產(chǎn)婦在子癇前期（高血壓、蛋白尿等）基礎(chǔ)上進(jìn)而抽搐發(fā)作或伴有昏迷子癇了解病史記錄生命體征留置導(dǎo)尿，記錄尿量血生化監(jiān)測(cè)平臥，側(cè)頭，置開(kāi)口器避光、聲刺激，眼罩清理呼吸道，給氧開(kāi)放靜脈控制抽搐：地西泮、苯巴比妥、冬眠一號(hào)解痙：硫酸鎂2.5g，稀釋后20分鐘注入，維持1.0~1.5g./h降壓：肼屈噠嗪酚妥拉明拉貝洛爾硝酸甘油解除腦水腫：甘露醇腦部低溫冰帽產(chǎn)科處理臨產(chǎn)未臨產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)鉗助產(chǎn)抽搐控制2h短期內(nèi)不能分娩血壓未控制胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)預(yù)防感染：廣譜抗生素頭孢類(lèi)首選糾酸，維持水、電解質(zhì)平衡腎衰心衰利尿強(qiáng)心顱內(nèi)出血止血?jiǎng)?、頭顱CT32.產(chǎn)科感染診治規(guī)程誘因：胎膜早破、宮內(nèi)感染、死胎、慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前和產(chǎn)后出血病原菌：需氧性鏈球菌、厭氧性G32.產(chǎn)科感染診治規(guī)程誘因：胎膜早破、宮內(nèi)感染、死胎、慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前和產(chǎn)后出血病原菌：需氧性鏈球菌、厭氧性G+球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、類(lèi)桿菌屬、厭氧芽孢梭菌、支原體、衣原體、淋球菌體征：發(fā)熱T≥38℃，2次/10天39~40腹痛、陰道流液、流膿血切口紅腫、硬結(jié)、裂開(kāi)遷徙性膿腫肢體腫脹休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀產(chǎn)科感染（產(chǎn)褥感染）：急性外陰陰道宮頸炎急性子宮內(nèi)膜炎、子宮頸炎急性盆腔結(jié)締組織炎急性盆腔腹膜炎血栓靜脈炎膿毒血癥、敗血癥切口感染輔助檢查：B超、CT、MRI血常規(guī)、CRP血尿培養(yǎng)、陰道分泌物、傷口膿液涂片、培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)特異性血清學(xué)抗體、抗原檢測(cè)支持療法：血壓、T、P、心電監(jiān)測(cè)記尿量吸氧，降溫，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，輸血、白蛋白清除感染灶：清宮、膿腫切排引流、傷口清創(chuàng)、換藥，必要時(shí)子宮附件切除抗生素應(yīng)用：廣譜、高效、聯(lián)合；根據(jù)藥敏選用33.急性中毒急救程序迅速阻斷毒物吸收、充分提供O2急性中毒查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚黏膜色、味等快速撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，清洗污染皮膚或催吐、洗胃，留標(biāo)本鑒定開(kāi)放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2，呼吸抑制時(shí)用尼可剎米，開(kāi)放靜脈通道輸液維持呼吸通暢吸痰氣管插管、氣管切開(kāi)人工通氣留置導(dǎo)尿管補(bǔ)充血容量，糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物強(qiáng)制利尿滲透性利尿堿性利尿酸性利尿有對(duì)抗劑（解毒劑）的應(yīng)及早應(yīng)用，腐蝕性毒物盡早使用胃腸道保護(hù)劑，如蛋清、凍牛奶重度中毒，有條件者及早使用血液灌流及血液透析記24小時(shí)出入量記每小時(shí)尿量監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛虺Ｒ?guī)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充熱量，防治感染嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并防治并發(fā)癥進(jìn)一步清除已吸收毒物維護(hù)呼吸與循環(huán)功能34.多發(fā)傷復(fù)合傷急救程序34.多發(fā)傷復(fù)合傷急救程序傷員急診室進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估對(duì)心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征對(duì)其他患者須排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象初期搶救：VIPCO程序V.通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開(kāi)氣管切開(kāi)輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P.心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停者，立即行CPR，必要時(shí)開(kāi)胸內(nèi)心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補(bǔ)），二捏后快速輸血補(bǔ)液抗休克，再進(jìn)一步治療O.確定性手術(shù)治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評(píng)估病史采集受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史體格檢查按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、頭部、動(dòng)脈、神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查血型、交叉配血，查血?dú)?、電解質(zhì)、了解酸堿平衡、查生化，評(píng)估肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評(píng)估出血情況特殊檢查X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺多發(fā)性的再評(píng)估：動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷，繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥顱腦損傷：明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)；不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療胸部損傷：加壓包扎、心包穿刺引流或胸腔閉式引流、呼吸支持、開(kāi)胸手術(shù)腹部損傷：診斷明確，及時(shí)行剖腹探查；動(dòng)態(tài)觀察處理四肢、盆骨損傷：四肢開(kāi)放性骨折：盡早清創(chuàng)，行內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后進(jìn)一步處理；單純性骨盆骨折：臥床休息合并神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；單純脊柱骨折：臥床休息，骨折不穩(wěn)定，移位和合并脊髓損傷時(shí)，盡早手術(shù)其他損傷對(duì)癥處理35.脊柱和脊椎交通傷急救程序35.脊柱和脊椎交通傷急救程序了解損傷的方式（十分重要）頸椎揮鞭樣