一例肝膿腫患者的病例討論

一例肝膿腫患者的病例討論病歷特點：該患者為老年女性患者，考慮可能是食用被污染的食物后導致消化道或者膽道感染，病原菌經(jīng)腸道或膽道入血后，經(jīng)血液引發(fā)肝膿腫及肺膿腫?；颊咦≡浩陂g，先后兩次在肝膿腫引流的引流液中培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，經(jīng)抗感染治療后，膿腫吸收良好，咳嗽、咳痰癥狀明顯改善后出院?；颊呋厩闆r：患者女，76歲，體重50kg，身高156cm，體重指數(shù)20.55kg/m2。主訴：因間斷發(fā)熱15天入院?，F(xiàn)病史：該患于15天前吃隔夜的鍋包肉后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，體溫最高可達39℃伴寒顫，就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“膽囊炎”，行抗感染治療（具體藥物及方案不詳），病情未見明顯好轉(zhuǎn)。8天前就診于吉林市醫(yī)院，行肺CT檢查示：雙肺多發(fā)團塊狀陰影，其間可見空洞，先后給予“亞胺培南”、“頭孢吡肟”抗感染治療，患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，但肺部CT可見病情進展。今為求進一步明確診治來我院就診。既往史：：糖尿病史2年；高血壓病史1年，血壓最高達180/110mmHg。家族史、過敏史：否認。入院查體：體溫37.1℃，心率：90次/分，血壓110/70mmHg。查體：胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及散在濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心音正常，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC↑15×109/L，中性粒細胞百分比↑88%。2、肝功、血糖、離子：白蛋白↓29.4g/L，葡萄糖：↑9.10mmol/L,鉀↓3.28mmol/L，鈉↓135.1mmol/L。3、腹部彩超：脂肪肝；肝右葉異常，膿腫？；膽囊增大；膽囊泥沙樣結(jié)石；膽總管擴大。4、肝膽脾增強CT：肝右葉改變考慮膿腫所致可能性大，建議治療后復查；膽總管結(jié)石伴膽道梗阻。5、肺部CT：兩肺內(nèi)多發(fā)病變考慮炎性病變所致，建議治療后復查。6、頭部CT：雙側(cè)丘腦、基底節(jié)、放射冠及半卵圓中心區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞。7、尿常規(guī)、免疫常規(guī)、凝血常規(guī)及心臟彩超無明顯異常。入院診斷：肺膿腫；肝膿腫；膽囊炎；膽總管結(jié)石；2型糖尿??；高血壓病3級（高危險組）；低蛋白血癥；低鉀、低鈉血癥。出院診斷：肺膿腫；肝膿腫；膽囊炎；膽總管結(jié)石；2型糖尿??；高血壓病3級（高危險組）；低蛋白血癥；低鉀、低鈉血癥。藥物使用記錄：藥物\日期頭孢米諾萬古霉素依替米星哌拉西林/舒巴坦氨溴索氨溴索乙酰半胱氨酸泡騰片大株紅景天枸櫞酸鉀顆粒重組甘精胰島素重組人胰島素胸腺肽10.1610.170.5gBIDiv10.1810.1910.2010.2110.2210.23肝膿腫引流液培養(yǎng)出：肺炎克雷伯菌10.232.0gBIDiv0.1gBIDiv60mgBIDiv30mgBID霧化吸入0.6gBIDpo10mlQDiv2.0gTIDpo10UQD晚餐前H3UTID早中午餐前H10.2410.2510.2610.2710.2910.3010.3111.1240mgQDiv11.211.311.45.0gBIDiv11.511.611.711.8血尿常規(guī)變化表血常規(guī)尿常規(guī)離子肝功日期WBC(109/L)NE（%）WBC(/HPF)血鉀(mmol/L)白蛋白(g/L)2012.10.1615.0↑88.0↑1.93.28↓29.4↓2012.10.2210.4↑70.6↑----3.4↓22.4↓2012.10.23肝膿腫引流液培養(yǎng)出：肺炎克雷伯菌2012.10.299.868.52.64.0636.12012.11.59.758.9----3.9936.1藥敏結(jié)果表1：2012.10.23表2：2012.10.26病程記錄：2012-10-17（住院第2天）主訴：一般狀態(tài)差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰。查體：胸廓對稱，雙肺可聞及散在濕羅音。處置：1、明確臨床診斷。2、用藥情況：用藥目的藥品名稱單次劑量用藥頻次給藥途徑抗感染頭孢米諾2.0gBID靜滴萬古霉素0.5gBID靜滴祛痰氨溴索60mgBID推注氨溴索30mgBID霧化吸入改善循環(huán)大株紅景天10mlQD靜滴補充電解質(zhì)枸櫞酸鉀顆粒2.0gTID口服2012-10-19（住院第4天）主訴：一般狀態(tài)差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，右上腹疼痛。查體：血壓110/70mmHg，胸廓對稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：G試驗結(jié)果回報為陰性。處置：1、肝膽外科會診：建議請超聲會診行肝膿腫穿刺引流，并請內(nèi)鏡科會診行ERCP（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)）。2、提檢血培養(yǎng)檢查。2012-10-21（住院第5天）主訴：一般狀態(tài)差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，右上腹疼痛。查體：血壓110/70mmHg，胸廓對稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、胸腹水生化回報，未見異常。2、復查肺部CT：兩肺內(nèi)多發(fā)空洞性病變考慮炎性病變所致。處置：1、患者血糖控制不佳，請內(nèi)分泌科會診：重組甘精胰島素注射液10UQD晚餐前皮下注射重組人胰島素注射液3UTID餐前皮下注射2、肝膿腫穿刺引流液提檢抗酸桿菌及培養(yǎng)。2012-10-23（住院第7天）主訴：一般狀態(tài)較差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，右上腹疼痛緩解。查體：血壓120/70mmHg，胸廓對稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、復查血常規(guī)回報：WBC↑10.4×109/L，NE↑70.6%。2、復查肝功、血糖、離子：白蛋白↓22.4g/L，鉀↓3.40mmol/L。3、肝膿腫穿刺引流液涂片檢查，未找到抗酸菌、真菌。4、G試驗結(jié)果回報為陰性。5、肝膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果見上表1。處置：1、停用萬古霉素，給予依替米星，聯(lián)合頭孢米諾抗感染治療。依替米星氯化鈉注射劑0.1gBID靜滴2、患者白蛋白明顯降低，建議輸注白蛋白治療，患者及家屬拒絕輸注白蛋白，囑患者加強營養(yǎng)。2012-10-25（住院第9天）主訴：一般狀態(tài)較差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，痰不易咳出，進食差。查體：胸廓對稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：吉大三院：GM試驗結(jié)果陽性。處置：建議患者行纖維支氣管鏡檢查明確診斷，但患者拒絕上述檢查。2012-10-27（住院第11天）主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，痰不易咳出，進食差。查體：胸廓對稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、TSPOT檢查結(jié)果為陰性。2、肝膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果見上表2。2012-10-29（住院第13天）主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，痰不易咳出，進食尚可。查體：胸廓對稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、血尿常規(guī)、肝功、腎功、離子均無明顯異常。2、復查肝膽脾彩超：膿腫縮小。處置：停用霧化吸入的氨溴索，拔出膿腫引流管。2012-11-1（住院第16天）主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，較前好轉(zhuǎn)，進食尚可。查體：胸廓對稱，雙肺濕羅音較前減少。輔助檢查：復查肺部CT：與前片相比較（2012-10-21）結(jié)節(jié)影略有減少，其余未見明顯變化。處置：給予胸腺肽，提高患者免疫力。胸腺肽注射劑240mgQD靜滴2012-11-4（住院第19天）主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯減輕。查體：胸廓對稱，雙肺濕羅音較前減少。處置：停用頭孢米諾（頭孢米諾應用18天），給予哌拉西林/舒巴坦。哌拉西林/舒巴坦5.0gBID靜滴2012-11-6（住院第21天）主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯減輕。查體：胸廓對稱，雙肺未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。輔助檢查：復查血常規(guī)及生化檢查未見明顯異常。2012-11-8（住院第23天）主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咳黃痰。查體：胸廓對稱，雙肺未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。處置：患者要求出院，請示上級醫(yī)生同意后，辦理出院。討論問題：1、初始治療方案中，是否有必要加用萬古霉素抗感染治療？2、膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，并在藥敏結(jié)果出來后，未按照藥敏結(jié)果調(diào)整藥物，而是選用了頭孢米諾和依替米星，是否合理？在選用抗菌藥物時，可否用藥敏結(jié)果中敏感藥物的同類藥物來代替？討論問題答案：1、初始治療方案中，是否有必要加用萬古霉素抗感染治療？答：該患者的診斷為肺膿腫、肝膿腫，在病原菌為明確之前應經(jīng)驗給藥。而患者在入院前曾在當?shù)蒯t(yī)院應用過亞胺培南、頭孢吡肟，肺部感染控制不佳，可能致病菌為MRSA，所以可加用萬古霉素。2、膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，并在藥敏結(jié)果出來后，未按照藥敏結(jié)果調(diào)整藥物，而是選用了頭孢米諾和依替米星，是否合理？在選用藥物時，可否用藥敏結(jié)果中敏感藥物的同類藥物來代替？答：在沒有明確致病菌和藥敏結(jié)果前，可依據(jù)經(jīng)驗給藥，待藥敏結(jié)果出來后應根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。在嚴格的治療原則來說，未依據(jù)藥敏結(jié)果用藥是不正確的，但從這個藥敏表上看，除了頭孢氨芐對肺炎克雷伯菌天然耐藥外，其他藥物敏感性較好，說明檢出菌不是耐藥菌，選用可覆蓋肺炎克雷伯菌的頭孢米諾和依替米星應該是可以的。在選用藥物時，不可以用藥敏結(jié)果中敏感藥物的同類藥物來代替，因為除了個別藥物之外，藥物對細菌的敏感性是不可以推算的。個別可以推算的情況是：（1）頭孢曲松和頭孢噻肟：如果對某種細菌，頭孢曲松是敏感的，那么可以推算為頭孢噻肟也會敏感；相反如果對頭孢噻肟是敏感的，也可以推算頭孢曲松是敏感的。（2）四環(huán)素和米諾環(huán)素：如果對某種細菌四環(huán)素是敏感的，那么可以推算米諾環(huán)素也會敏感；但是如果米諾環(huán)素是敏感的，不可以推算為四環(huán)素也敏感。內(nèi)容總結(jié)

（1）一例肝膿腫患者的病例討論

病歷特點：該患者為老年女性患者，考慮可能是食用被污染的食物后導致消化道或者膽道感染，病原菌經(jīng)腸道或膽道入血后，經(jīng)血液引發(fā)肝膿腫及肺膿腫

（2）患者基本情況：患者女，76歲，體重50kg，身高156cm，體重指數(shù)20.55kg/m2

（3）低鉀、低鈉血癥

（4）討論問題答案：

1、初始治療方案中，是否有必要加用萬古霉素抗感染治療

（5）答：該患者的診斷為肺膿腫、肝膿腫，在病原菌為明確之前應經(jīng)驗給藥

附錄資料:不需要的可以自行刪除中西藥養(yǎng)護技術(shù)與方法藥品養(yǎng)護-藥品養(yǎng)護的概念

藥品養(yǎng)護是運用現(xiàn)代科學技術(shù)與方法，研究藥品儲存養(yǎng)護技術(shù)和儲存藥品質(zhì)量變化規(guī)律，防止藥品變質(zhì)，保證藥品質(zhì)量，確保用藥安全、有效的一門實用性技術(shù)科學。

藥品養(yǎng)護-藥品養(yǎng)護的基本要求

各種藥品的功能是由藥物本身性質(zhì)所決定的，每種藥物的內(nèi)在成分與其他物質(zhì)一樣，時刻在不斷運動和變化，這就構(gòu)成了它在貯藏期間引起變化的內(nèi)在因素，加上自然條件的影響，必然發(fā)生物理、化學以及生物學等變化。而這些相互影響又互為關(guān)聯(lián)的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內(nèi)在質(zhì)變的形式。同時還需要了解自然條件（如溫度、濕度、空氣等）變化的規(guī)律。

藥品養(yǎng)護的各項工作內(nèi)容都應圍繞保證藥品儲存質(zhì)量為目標。其主要工作內(nèi)容有：檢查控制在庫藥品的儲存條件，對藥品進行定期質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取有效的處理措施。

藥品養(yǎng)護是一項涉及到質(zhì)量管理、倉儲保管、業(yè)務經(jīng)營等方面的綜合性工作，按照工作性質(zhì)及崗位職責的不同，要求各相關(guān)崗位必須相互協(xié)調(diào)與配合，保證藥品養(yǎng)護工作的有效開展。

質(zhì)量管理人員負責對藥品養(yǎng)護人員進行業(yè)務指導，審定藥品養(yǎng)護工作計劃，確定重點養(yǎng)護品種，對藥品養(yǎng)護人員上報的質(zhì)量問題進行分析并確定處理措施，對養(yǎng)護工作的開展情況實施監(jiān)督考核。

養(yǎng)護人員負責指導保管人員對藥品進行合理儲存，定期檢查在庫藥品儲存條件及庫存藥品質(zhì)量，針對藥品的儲存特性采取科學有效的養(yǎng)護方法，定期匯總、分析和上報藥品養(yǎng)護質(zhì)量信息，負責驗收養(yǎng)護儲存儀器設(shè)備的管理工作，建立藥品養(yǎng)護檔案。

藥品的儲存質(zhì)量是受儲存環(huán)境和藥品性狀的制約和影響。在實際工作中，應根據(jù)經(jīng)營藥品的品種結(jié)構(gòu)、藥品儲存條件的要求、自然環(huán)境的變化、監(jiān)督管理的要求，在確保日常養(yǎng)護工作有效開展的基礎(chǔ)上，將部分藥品確定為重點養(yǎng)護品種，采取有針對性的養(yǎng)護方法。

重點養(yǎng)護品種范圍一般包括：主營品種、首營品種、質(zhì)量性狀不穩(wěn)定的品種、有特殊儲存要求的品種、儲存時間較長的品種、近期內(nèi)發(fā)生過質(zhì)量問題的品種及藥監(jiān)部門重點監(jiān)控的品種。

養(yǎng)護員按照“三三四”原則，每月對在庫藥品質(zhì)量（藥店陳列藥品）進行巡回檢查，并做好養(yǎng)護檢查記錄。

（三三四原則全稱應該叫做：三三四藥品質(zhì)量循環(huán)檢查法。方法是將在庫藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫存的30%、30%、40%左右，然后每個月檢查一類，3個月就可將在庫藥品檢查完一遍，總計1年檢查4遍。）

中藥的采購與貯藏與養(yǎng)護

第一節(jié)中藥飲片的采購和驗收

驗收藥品應當做好驗收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批準文號、批號、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、到貨日期、驗收合格數(shù)量、驗收結(jié)果等內(nèi)容。驗收人員應當在驗收記錄上簽署姓名和驗收日期。

中藥材驗收記錄應當包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗收合格數(shù)量等內(nèi)容。中藥飲片驗收記錄應當包括品名、規(guī)格、批號、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、驗收合格數(shù)量等內(nèi)容，實施批準文號管理的中藥飲片還應當記錄批準文號。

第二節(jié)中藥的質(zhì)量變異現(xiàn)象

一、飲片貯存中常見的質(zhì)量變異現(xiàn)象

1.蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質(zhì)

大黃、白芷、桑螵蛸、北沙參、娑羅子、前胡

蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖

2.泛油：含揮發(fā)油：當歸、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精

白（柏）杏歸香桃，二冬贖（熟）精牛

3.霉變：陳皮、獨活、前胡、佛手

4.變色

由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉

由深變淺：黃芪、黃柏

由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花

5.氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.風化：膽礬、硼砂、芒硝

7.潮解：青鹽、咸秋石、芒硝

8.粘連：蘆薈、沒藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠

9.腐爛：鮮類藥

二、中成藥貯存中常見質(zhì)量變異現(xiàn)象

蟲蛀：蜜丸、水丸、散劑、茶曲劑

霉變：蜜丸、膏滋、片劑

酸?。汉蟿?、酒劑、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑

揮發(fā)：芳香水劑、酊劑

沉淀：藥酒、口服液、針劑

第三節(jié)引起中藥質(zhì)量變異的因素

一、自身因素（6個）

1.水分---高：蟲蛀、霉爛、潮解、軟化、粘連

低：風化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉---蟲蛀、霉變

3.黏液質(zhì)---發(fā)霉、生蟲

4.油脂---產(chǎn)生異味：桃仁、杏仁

引起酸敗現(xiàn)象：刺猬皮、狗腎

5.揮發(fā)油---氣味散失：白芷、當歸、荊芥、薄荷、肉桂、樟腦、姜黃、山奈

6.色素---發(fā)霉變色：月季花、玫瑰花

二、環(huán)境因素（8個）

1.溫度---生蟲、發(fā)霉；水分蒸發(fā)；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結(jié)成塊

2.濕度---貯存?zhèn)}庫的相對濕度最好控制在70%以下

---高：吸潮變質(zhì)；低：風化

3.日光---變色、氣味散失、揮發(fā)、風化、泛油

4.空氣---泛油、蟲蛀、霉變

5.霉菌---霉變、腐爛變質(zhì)

6.害蟲---蟲蛀

7.包裝容器

8.貯存時間

第四節(jié)中藥的貯存與養(yǎng)護

一、中藥材和飲片的貯藏

■飲片庫房室溫控制在25℃以下，相對濕度75%以下

■陰涼干燥處：含揮發(fā)油類（薄荷、當歸、川芎、荊芥）

■涼爽處：礦物類（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黃、人參

■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦

■毒性藥品：單獨存放

■密封保存：動物類、礦物類

二、中藥材和飲片的養(yǎng)護

1.傳統(tǒng)養(yǎng)護技術(shù)（6個）

清潔養(yǎng)護法、除濕養(yǎng)護法、密封（密閉）養(yǎng)護法、低溫養(yǎng)護法、對抗同貯法、高溫養(yǎng)護法

■清潔養(yǎng)護法：清潔衛(wèi)生是防止倉蟲入侵的最基本和最有效的方法

■除濕養(yǎng)護法：

1.通風法

2.吸濕防潮法：生石灰塊、無水氯化鈣

■密封（密閉）養(yǎng)護法：是貯藏的基本方法

■低溫養(yǎng)護法：2～10℃，具有防霉、防蟲、防變色、防走油，主要用于貴重藥材保存，如哈蟆油、銀耳、人參、菊花、陳皮、山藥、枸杞子（＜-4℃可使害蟲致死）

■高溫同貯法：可有效防治蟲害的侵襲。高于40℃害蟲停止發(fā)育，高于50℃，害蟲將在短時間死亡。含揮發(fā)油的飲片烘烤溫度不宜超過60℃

對抗同貯法

2.現(xiàn)代養(yǎng)護技術(shù)（8個）

干燥養(yǎng)護技術(shù)

氣調(diào)養(yǎng)護技術(shù)

60Co-γ射線輻射殺蟲滅菌養(yǎng)護技術(shù)

包裝防霉養(yǎng)護法

氣幕防潮養(yǎng)護技術(shù)

蒸氣加熱養(yǎng)護技術(shù)

氣體滅菌養(yǎng)護技術(shù)

中藥揮發(fā)油熏蒸防霉技術(shù)

三、中成藥的養(yǎng)護

應密閉貯存：散劑、膠劑、膏藥、軟膏、鼻用制劑、栓劑、凝膠劑

應密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑

溫度低于30℃的劑型：膠囊劑、栓劑

遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑

四、中國藥典凡例

遮光：用不透光的容器包裝

密閉：防止塵土及異物進入

密封：防止風化、吸潮、揮發(fā)或異物進入

熔封或嚴封：防止空氣和水分侵入，防止污染

陰涼處：不超過20℃

涼暗處：避光并不超過20℃

冷處：2～10℃

常溫：10～30℃

檢查日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、批準文號、有效期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護措施、處理結(jié)果。

養(yǎng)護員：

表格中除：檢查日期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護措施、處理結(jié)果、養(yǎng)護員欄要手工填寫外，其余電腦自動可生成。

檢查日期：從打印時間開始填寫至下月幾號為止，看有多少頁平均后連續(xù)填寫時間也可，但不能填寫一樣的時間；

質(zhì)量狀況：填寫“無異?！?；

養(yǎng)護措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風”等，視具體需要養(yǎng)護情況而定；

處理結(jié)果：“繼續(xù)銷售”；

養(yǎng)護員：要簽完整名字。

二）養(yǎng)護工作的具體實施

1、養(yǎng)護儲存的合理性

藥品養(yǎng)護員在日常管理過程中，應對在庫藥品的分類儲存、貨垛碼放、垛位間距、色標管理等工作內(nèi)容進行巡查，及時糾正發(fā)現(xiàn)的問題，確保藥品按規(guī)定的要求合理儲存。

2、倉儲條件監(jiān)測與控制

藥品倉儲條件的監(jiān)測與控制內(nèi)容主要包括：庫內(nèi)溫濕度、藥品儲存設(shè)備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運行狀態(tài)。

為保證各類庫房的溫、濕度符合規(guī)定的要求，倉庫保管人員要在養(yǎng)護員的指導下，有效地對庫房溫、濕度條件進行動態(tài)監(jiān)測和管理，發(fā)現(xiàn)庫房溫濕度超出規(guī)定范圍或接近臨界值時，或接近臨界值時，應及時采取通風、降溫、除濕、保溫等措施進行有效調(diào)控，并予以記錄。對庫房的溫、濕度條件應定時進行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。

為確保倉庫溫濕度條件的全天候監(jiān)控，藥品控制企業(yè)在節(jié)假日也應安排值班人員，對倉庫的儲存條件進行監(jiān)控。

3、庫存藥品質(zhì)量的循環(huán)檢查

養(yǎng)護員應按照規(guī)定的方法和要求，定期對庫存藥品的質(zhì)量狀況進行循環(huán)檢查，循環(huán)養(yǎng)護檢查一般按季度進行。購進藥品應在入庫后三個月起進行第一次庫存藥品檢查。養(yǎng)護時應做好養(yǎng)護記錄，對養(yǎng)護中的藥品質(zhì)量狀況進行準確的記錄。

當氣候條件出現(xiàn)異常變化，遇高溫、嚴寒、雨季或發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量變化跡象時，應由質(zhì)量管理部組織有關(guān)人員或全面檢查；為避免漏查，應嚴格規(guī)定檢查順序，如：按每個貨架、貨垛順時針檢查等；主要檢查內(nèi)容包括包裝情況、外觀性狀，對易變質(zhì)藥品、儲存期較長、近效期不足一年的藥品或其它應檢查的藥品，應按規(guī)定的程序和要求進行有效的管理。

4、養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題的處理

藥品養(yǎng)護中發(fā)現(xiàn)的問題一般包括技術(shù)操作、設(shè)施設(shè)備、藥品質(zhì)量等方面的內(nèi)容，養(yǎng)護員應對發(fā)現(xiàn)的問題進行認真的分析，及時上報質(zhì)量管理部核實、處理，按照質(zhì)量管理部的要求，采取措施對質(zhì)量管理過程實施改進，從而有效地控制藥品儲存質(zhì)量。

養(yǎng)護員對養(yǎng)護過程中發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問題，應懸掛醒目的黃色標牌，并暫停發(fā)貨，上報質(zhì)量管理機構(gòu)進行處理。

（三）藥品養(yǎng)護檔案與信息

為給藥品養(yǎng)護工作提供系統(tǒng)、全面的管理依據(jù)，不斷提高藥品養(yǎng)護的技術(shù)水平，企業(yè)應針對重點養(yǎng)護品種建立藥品養(yǎng)護檔案，收集、分析、傳遞養(yǎng)護過程中的信息資料，從而保證藥品養(yǎng)護質(zhì)量系統(tǒng)的有效運行。

1、藥品養(yǎng)護檔案

企業(yè)應結(jié)合倉儲管理的實際，本著"以保證藥品質(zhì)量為前提，以服務業(yè)務經(jīng)營需要為目標"的原則，針對重點養(yǎng)護品種建立藥品重點養(yǎng)護品種建立藥品養(yǎng)護檔案。藥品養(yǎng)護檔案是在一定的經(jīng)營周期內(nèi)，對藥品儲存質(zhì)量的穩(wěn)定性進行連續(xù)觀察與監(jiān)控，總結(jié)養(yǎng)護經(jīng)驗，改進養(yǎng)護方法，積累技術(shù)資料的管理手段。其內(nèi)容包括藥品的基本質(zhì)量信息、觀察周期內(nèi)對藥品儲存質(zhì)量的追蹤記錄、有關(guān)問題的處理情況等。藥品養(yǎng)護檔案的品種應根據(jù)業(yè)務經(jīng)營活動的變化，及時調(diào)整，一般應按年度調(diào)整確定。

2、養(yǎng)護質(zhì)量信息

按照GSP規(guī)定，藥品養(yǎng)護人員應定期匯總、分析和上報養(yǎng)護檢查、近效期或長時間儲存的藥品的質(zhì)量信息。以便質(zhì)量管理部門和業(yè)務部門及時、全面地掌握儲存藥品質(zhì)量信息，合理調(diào)節(jié)庫存藥品的數(shù)量，保證經(jīng)營藥品符合質(zhì)量要求，其報告內(nèi)容應匯總該經(jīng)營周期內(nèi)經(jīng)營品種的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、批次等項目，統(tǒng)計并分析儲存養(yǎng)護工程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題的相關(guān)指標，如質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因、比率，進而提出養(yǎng)護工作改進的措施及目標。

（四）、影響藥品質(zhì)量的因素

1、影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素

a、易水解的藥品當藥品的化學結(jié)構(gòu)中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時，易發(fā)生水解反應。如青霉素的分子中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性、中性或堿性溶液中易發(fā)生分解反應和分子重排反應，其分解產(chǎn)物與分子重排物均無抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴封于容器中貯藏。

b、易被氧化的藥品當藥品的化學結(jié)構(gòu)中含有酚羥基、巰基、香胺、不飽和碳鍵、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基團時，易發(fā)生氧化反應。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易變質(zhì)失效，故應遮光，密封保存。

2、藥品的物理性質(zhì)與質(zhì)量的關(guān)系

a、揮發(fā)性系指液態(tài)藥品能變?yōu)闅鈶B(tài)擴散到空氣中的性質(zhì)。具有揮發(fā)性的藥品如果包裝不嚴或貯存時的溫度過高，可造成揮發(fā)減量，如乙醇、薄荷等在常溫下即有強烈的揮發(fā)性，還可以引起燃燒和爆炸。

b、吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質(zhì)。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子藥品和水不溶性藥品同樣可以吸濕,但當含有少量的氯化鎂等雜質(zhì)時，則表現(xiàn)出顯著的吸濕性。

c、吸附性藥品能夠吸收空氣中的有害氣體或特殊臭氣的性質(zhì)被稱為藥品的吸附性。例如淀粉、藥用碳、滑石粉等因表面積大而具有顯著的吸附作用從而使本身具有被吸附氣體的氣味，亦稱"串味"。

d、凍結(jié)性以水或乙醇作溶劑的一些液體藥品遇冷可凝結(jié)成固體，這種固體會導致藥品的體積膨脹而引起容器破裂。

e、風化性有些含結(jié)晶水的藥品在干燥空氣中易失去全部或部分結(jié)晶水，變成白色不透明的晶體或粉末，稱為"風化"。風化后的藥品的藥效雖然未變，但影響使用的準確性,尤其是一些毒性較大的藥品可因此而超過劑量，造成醫(yī)療事故。

f、色、嗅、味藥品色、嗅、味是藥品重要的外觀性狀，也是藥品的物理性質(zhì)之一，當色、嗅、味發(fā)生變化時，經(jīng)常意味著藥品性質(zhì)發(fā)生了變化，所以它們是保管人員實施感官檢查的重要根據(jù)。如維生素C片由白變黃，是由于發(fā)生了氧化反應；阿司匹林片出現(xiàn)針狀結(jié)晶或濃厚的醋酸味，是由于因吸濕而發(fā)生水解反應，產(chǎn)生了水楊酸和乙酸；某些藥品的異臭、異味可能是微生物所引起發(fā)酵、腐敗等。

此外，藥品的熔化性、溶解性等均是影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素。

2、影響藥品質(zhì)量的外在因素

影響藥品質(zhì)量的外在因素很多，這些因素對藥品的影響往往是幾種因素同時進行或交叉進行，互相促進、互相作用而加速藥品的變質(zhì)和失效。因此，我們所采取的保管措施也應是綜合性的。

（1）、空氣

空氣是不同氣體的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氬、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空氣中還含有水蒸氣、二氧化碳和塵埃等。在被污染的空氣中還混雜有二氧化硫、硫化氫、氨、氯化氫等有害氣體。與藥品的質(zhì)量有關(guān)的主要是氧、二氧化碳。

a、氧

許多具有還原性藥品，可被空氣中的氧所氧化，發(fā)生分解、變色、變質(zhì)，甚至產(chǎn)生毒性。如異丙腎上腺素被氧化后，可由白色變?yōu)榉奂t色，此時即不可供藥用。

b、二氧化碳

空氣中的二氧化碳可使某些藥品因發(fā)生碳酸化而變質(zhì)。如某些氫氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸鹽；磺胺類鈉鹽與二氧化碳作用后，可生成難溶于水的游離磺胺而結(jié)晶析出。

（2）、溫度

溫度在藥品的保管養(yǎng)護中是重要條件之一，它與濕度有密切的關(guān)系，干燥的固體藥品受溫度影響的程度遠比吸潮或呈液體狀態(tài)的藥品小的多。

a、溫度升高可加速藥品的變質(zhì)如生物制品、血液制品在室溫下保管容易失效，需要低溫冷藏（2~10℃）；可加速藥品的揮發(fā)與風化如咖啡因可失去分子中的結(jié)晶水；可破壞藥品的劑型如可使栓劑、膠囊劑軟化變形，使糖衣片粘連，使軟膏劑熔化分層等。

b、溫度過低可使一些生物制品、含蛋白制劑、乳劑及膠體制劑析出沉淀或變性分層，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成為多聚甲醛而使溶液呈現(xiàn)混濁或析出白色沉淀；可使許多液體制劑析出結(jié)晶，其中一些藥品因結(jié)晶而失效，如葡萄糖酸鈣注射液等飽和溶液久置冷處易析出結(jié)晶不再溶解，而不能藥用；可致容器因藥液體積增加而破裂等。

（3）、濕度

濕度是藥品養(yǎng)護的重要條件之一，濕度過高或過低均引起許多藥品發(fā)生變性。

a、潮解

如鈉鹽吸濕性較大，最易發(fā)生潮解；一些不溶于水的藥品如活性碳及干燥氫氧化鋁等也可因物理吸附作用而潮解；胃蛋白酶、胰酶等易于吸濕結(jié)成團塊。

b、稀釋

一些具有吸水性的液體藥品如甘油、乳酸等再潮濕環(huán)境匯總易吸收水分而被稀釋，從而使?jié)舛冉档?，影響藥效?/p>

c、水解

有些藥品因吸潮而分解變質(zhì)，如阿司匹林易吸濕而水解生成乙酸和水楊酸，不但毒性增加，而且對胃腸道的刺激也增加。

（4）、光線

紫外線是藥品發(fā)生分解、氧化、還原、水解等化學反應的催化劑之一。如腎上腺素受到光照的影響可發(fā)生氧化反應逐漸變成紅色至棕色，使療效降低或失效；又如氧化氫溶液分解為氧和水等。在很多情況下，光線并不是孤立的發(fā)生作用，而是經(jīng)常伴隨空氣中的氧、水分、溫度等因素同時進行。所以，對光敏感的藥品，應密閉于涼暗處保存。

（5）