化膿性腦膜炎五年制

急性細(xì)菌性腦膜炎

purulentmeningitis授課時(shí)間：2015年10月15日授課對(duì)象：12級(jí)五年制一、概述（basicfacts)臨床表現(xiàn)由化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分累積腦實(shí)質(zhì)。定義急性發(fā)熱驚厥意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征腦脊液膿性改變疫苗接種/診治水平提高，本病發(fā)病率和病死率明顯下降。2歲以內(nèi)發(fā)病者約占75%，是嬰幼兒期間常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病二、病原學(xué)(Etiology)我國：2/3化腦患兒是由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起。歐美：流感桿菌比例高

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__社會(huì)菌群差異,人群免疫狀態(tài)不同不同年齡不同病原菌新生兒及出生2-3個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒：

大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌最常見3-5歲患兒：

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌常見5歲以上：

腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌多見腦膜炎球菌

腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形,能產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素.該菌營養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長.專性需氧菌.該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體.腦膜炎球菌腦脊液肺炎球菌肺炎鏈球菌是引起肺炎等疾病的鏈球菌屬細(xì)菌。呈圓形，在痰和膿液中常形成短鏈狀，無鞭毛，革蘭氏染色陽性，在人和動(dòng)物體內(nèi)可產(chǎn)生莢膜。本菌營養(yǎng)要求較高，需在含血液或血清的培養(yǎng)基中生長。在固體培養(yǎng)基上形成小圓形、隆起、表面光滑、濕潤的菌落。肺炎鏈球菌可以在5－10%的健康成人及20－40%孩童的鼻咽內(nèi)發(fā)現(xiàn)。取自血培養(yǎng)的涂片可見嗜血性流感桿菌

特殊人群中致病菌：3個(gè)月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；發(fā)病率高的原因：1、免疫力低下：

以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60%～70%

（母供）最低60%原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷的患兒更易感染化腦。2、屏障功能差：

如BBB（血腦屏障）

生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。流行病學(xué)（Epidemiology）由腦膜炎球菌引起的腦脊髓膜炎呈流行性。在非流腦流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多，其次為流感桿菌。不同時(shí)期各種細(xì)菌在病因?qū)W上所占地位不同，也存在明顯的地理差異。傳染源是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10天內(nèi)具有傳染性。傳播途徑

病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì)2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。人群易感性

任何年齡均可發(fā)病，小年齡嬰幼兒發(fā)病率最高.流行特征從年前11月份開始，次年3、4月份達(dá)高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)。由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現(xiàn)一次小流行，8-10年出現(xiàn)一次大流行。1歲以占1/2～2/3；男女發(fā)病率大致相等。15歲以下發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。感染類型帶菌者60-70%，敗血癥型25%，上呼吸道炎7%，典型流腦1%年齡越小，發(fā)病率越高；≤3個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不典型。入侵途徑血源性（絕大多數(shù)）

鄰近感染擴(kuò)散（副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷）異常通道直接入侵:經(jīng)先天發(fā)育畸形的薄弱處（皮膚竇道、脊膜膨出等）或外科手術(shù)、腰穿發(fā)病原理

Pathogenosis病原菌鼻咽部消滅/帶菌上感/侵入血行休克型腦型混合性呼吸道毒力免疫力敗血癥微循環(huán)障礙全身各器官化腦內(nèi)膜炎肺炎關(guān)節(jié)炎爆發(fā)型皮膚腦膜炎產(chǎn)生需要四個(gè)環(huán)節(jié)①上呼吸道或皮膚等處的化腦菌感染②致病菌由局部感染灶進(jìn)入血循環(huán)產(chǎn)生菌血癥或敗血癥③致病菌隨血循環(huán)通過血腦屏障到達(dá)腦膜④在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜處大量繁殖引起炎癥性病變腦膜結(jié)構(gòu)圖側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖軟腦膜及蛛網(wǎng)膜病變部位蛛網(wǎng)膜下腔增寬，充滿漿液膿性分泌物腦膜表面血管極度充血，有炎性改變腦膜為主的炎癥病理：

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；

彌漫性腦水腫;

閉塞性小血管炎并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)：

硬膜下積液（積膿）

腦積水：（交通性或非交通性）

腦室膜炎

各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮,影響腦脊液的吸收交通性腦積水梗阻性腦積水稠厚的膿塊或粘連閉塞馬、路氏孔及大腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水交通性腦積水顱神經(jīng)受損感染波及周圍的顱神經(jīng)或顱壓,顱神經(jīng)受壓壞死顱N功能改變腦室膜炎感染累及腦室內(nèi)膜硬膜下積液、積膿少量：吸收大量：形成包膜壓迫腦組織而萎縮●

硬膜下積液（硬膜與蛛網(wǎng)膜間隙）；●腦積水：（非交通性，交通性）●

腦室膜炎●

各種神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)臨床表現(xiàn)很大程度上取決患兒的年齡年長兒：表現(xiàn)較典型小嬰兒和新生兒：較隱匿，不典型感染顱壓高腦膜刺激癥頭痛噴射性嘔吐高熱頭痛精神萎靡疲乏無力出血點(diǎn)、瘀斑頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征陽性Brudzinski征陽性20-30%伴有驚厥，常伴有意識(shí)障礙（嗜睡、模糊、譫妄、昏迷）

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正?；蚪档停徊怀?、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸抗、Kernig’s、Brudzinski征不明顯壞死性紫癜:

炎性血管內(nèi)血栓形成皮膚深部潰瘍?cè)\斷(Diagnosis)

確診在于腦脊液的改變化腦的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)考慮應(yīng)做腰穿的幾種臨床情況：

1.發(fā)熱伴NS癥狀

2.嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等

3.有感染中毒癥狀或體溫持續(xù)較高伴嘔吐、前囟飽滿實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratorydiagnosis)

（一）CSF的送檢外觀混濁甚至膿性細(xì)胞數(shù)：數(shù)百-數(shù)萬X106/L多核為主常規(guī)糖氯化物蛋白常>400mg生化LDH常>100u/dl涂片培養(yǎng)找病原菌特異性抗原檢測壓力增高

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L 化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正常或較高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —或+正常或稍高正常（二）血液檢查：

周圍血象：WBC，中性核比例增多血培養(yǎng)：常陽性，（三）腦電圖檢查

EEG可有改變，但非特異性（四）CT檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥（五）其他幾種CSF的檢查方法

1.腫瘤壞死因子（TNF）化腦（+）病毒腦（-）

2.磷酸已異構(gòu)酶（PHI）正常

6/L化腦

40/L3.干擾素（IFN）病毒感染時(shí)，IFN特異性與不徹底治療化腦鑒別

4.細(xì)胞酸性磷酸酶染色是細(xì)胞內(nèi)的水解酶顆粒，染色可區(qū)別病腦和化腦硬腦膜下積液：腦室管膜炎：腦積水：腦性低鈉血癥：并發(fā)癥(Complication)（一）硬腦膜下積液

積液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。

以流感桿菌腦膜炎合并者最多，其次為肺炎球菌腦膜炎常在起病后7-10天發(fā)生，一歲以下多見，發(fā)病率30-60%其原因與以下因素有關(guān)：1、腦血管壁通透性明顯增加2、腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓

有下列情況之一者，應(yīng)疑有硬腦膜下積液：

腦膜炎呈慢性經(jīng)過好轉(zhuǎn)后，又高熱驚厥、嘔吐等前囟持續(xù)或反復(fù)隆起頭圍進(jìn)行性增大或有顱壓增高癥有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照化膿性腦膜炎-硬膜下積液（二）腦室膜炎

G－桿菌所致者尤其多見感染途徑：血行播散、脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延、腦脊液逆行擴(kuò)散診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）腦室液培養(yǎng)（＋）（確診）

2）腦室液WBC50×106/L，多核為主

3）腦室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L4）腦室液炎性改變較腰穿腦脊液改變明顯確診：1）單獨(dú)；

2）+3）或4）（三）腦積水

多見于肺炎球菌及流感桿菌腦膜炎往往發(fā)生于治療不當(dāng)或過晚的病人，多見于新生兒和小嬰兒

（四）低鈉綜合癥（抗利尿激素異常分泌綜合征）

因下視丘受累抗利尿激素分泌過多水儲(chǔ)留

低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥（五）其它顱神經(jīng)受累、肢體癱瘓、動(dòng)脈炎、繼發(fā)性EP在治療過程中如遇病程遷延、體溫不退、顱壓增高或出現(xiàn)局部定位體征應(yīng)考慮以上合并癥頭顱CT治療(Treatment)強(qiáng)調(diào)：早期診斷、及時(shí)、合理治療（一）控制感染：關(guān)鍵在抗菌素的選用原則1.針對(duì)病原菌選擇

2.選擇易透入CSF之殺菌劑

3.早期、足量、靜脈給藥，維持一定時(shí)期治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇病原菌推薦抗生素流感嗜血桿菌氨芐西林、頭孢曲松、氯霉素肺炎鏈球菌青霉素-G、頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素腦膜炎雙球菌青霉素-G、磺胺嘧啶、氯霉素、頭孢曲松大腸桿菌頭孢曲松、阿米卡星、美羅培南金黃色葡萄球菌萘夫西林、氨基糖甙類、頭孢噻肟、萬古霉素、利福平Ⅰ.病原菌未明確者：目前臨床選用三代頭孢：頭孢噻肟（Cefotaxime）

100～200mg/kg.dQ12h～Q8h重癥：200mg/kg.d靜滴or靜推

對(duì)嬰幼兒和圍產(chǎn)期感染也安全有效抗菌譜：

1、對(duì)G－桿菌（大腸、流感、變型）活性較其它頭孢菌素都強(qiáng)

2、對(duì)綠膿桿菌療效亦優(yōu)于羧芐青

3、對(duì)多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶有較大的穩(wěn)定性

4、對(duì)肺炎、溶鏈也有較強(qiáng)的抗菌活性副作用：

較少，紅斑、靜脈炎、腹瀉大劑量：偶有皮膚搔癢、SGPT升高頭孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（頭孢曲松）嬰兒：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生兒：20～80mg/kg.d靜滴or靜推早產(chǎn)兒：50mg/kg.d，總量4g/d快速殺菌劑

抗菌譜廣，CSF中濃度高，但對(duì)糞鏈球菌、假單孢菌屬（如綠膿桿菌等）則殺菌活性低在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)肝、腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)均未見明顯毒性反