論中藥的有毒與無(wú)毒課件

論中藥的有毒與無(wú)毒泰和縣2011藥械從業(yè)人員培訓(xùn)課程提綱課程背景介紹中藥有毒無(wú)毒的內(nèi)涵探討中藥毒性影響因素的分析課程總結(jié)一、課程背景介紹近年來(lái)，中藥不良反應(yīng)事件頻發(fā)。中藥安全性引起廣泛關(guān)注。馬兜鈴酸腎病事件中藥注射劑的不良反應(yīng)人們對(duì)中藥毒認(rèn)識(shí)的誤區(qū)胞漿毒學(xué)說(shuō)腎缺血學(xué)說(shuō)細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化學(xué)說(shuō)馬兜鈴酸的DNA加成物學(xué)說(shuō)馬兜鈴酸腎損害馬兜鈴酸腎病事件取消了關(guān)木通、廣防己、青木香的藥用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定含馬兜鈴、尋骨風(fēng)、天仙藤和朱砂蓮的制劑按處方藥管理；增補(bǔ)說(shuō)明書(shū)使用注意。慎用禁用馬兜鈴酸腎病事件

美國(guó)FDA于2001年6月作出決定：①禁止進(jìn)口和全面回收市場(chǎng)上含馬兜鈴酸的植物制品。②敦促醫(yī)師在開(kāi)具植物藥處方時(shí)，去除含馬兜鈴酸成分的制品。

馬兜鈴酸腎病的國(guó)際負(fù)面影響嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急性腎功能損害溶血反應(yīng)中藥注射劑的不良反應(yīng)占中藥ADR75%以上人們對(duì)中藥毒認(rèn)識(shí)的誤區(qū)全然不知中藥毒性（老百姓）片面夸大中藥毒性（西方醫(yī)學(xué)）刻意回避中藥毒性（某些中醫(yī)）因此，與戰(zhàn)斗在臨床用藥第一線的執(zhí)業(yè)藥師同仁探討中藥的有毒無(wú)毒理論具有重要意義中國(guó)人對(duì)毒性的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)！《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》云：“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，……一日而遇七十毒”。說(shuō)明在原始社會(huì)，先祖通過(guò)生產(chǎn)和生活實(shí)踐，對(duì)藥物的有毒與無(wú)毒已經(jīng)有了初步了解。

歷史源流周代，醫(yī)藥學(xué)家已學(xué)會(huì)了用藥物的“毒性”治病。故《周禮·天官》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”之說(shuō)。歷史源流漢代，我國(guó)最早的本草學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》按有毒無(wú)毒將365種藥物分為上品、中品、下品三類。上品“無(wú)毒”，中品“有毒或無(wú)毒”，下品“多毒”。歷史源流不僅如此，《神農(nóng)本草經(jīng)》還首次明確提出了配伍禁忌和配伍減毒思想。勿用相惡相反者。若有毒宜制，可用相畏相殺者。歷史源流歷史源流并提出服用毒藥的劑量療程控制原則，云：“若用毒藥療病，先起如黍粟，不去倍之，不去十之，取去為度?！币陨嫌涊d說(shuō)明，漢代，人們已懂得通過(guò)藥物配伍和控制藥物劑量療程的方法來(lái)避免毒性反應(yīng)的發(fā)生。而毒中又有輕重，且如狼毒、鉤吻，豈同附子、芫花輩耶？凡此之類，皆須量宜?！币馑际钦f(shuō)，使用毒藥治病時(shí)，應(yīng)具體情況具體分析，斟酌藥物中含毒量或藥物的毒性大小決定服藥劑量的大小。歷史源流唐代王冰云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無(wú)毒治病十去其九”。就安全用藥而言，這顯然比《神農(nóng)本草經(jīng)》中所云“取去為度”更加科學(xué)。歷史源流明代，張景岳強(qiáng)調(diào)凡藥皆有毒，如《景岳全書(shū)·卷四十八·木草正》云：“本草所云某有毒、某無(wú)毒，余則甚不然之，而不知無(wú)藥無(wú)毒也?！?，“藥以治病，因毒為能?！庇秩纭额惤?jīng)·卷十二·論治類·五方病治不同》云：“毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱之為毒藥”。歷史源流清代醫(yī)藥學(xué)家對(duì)藥物毒性分級(jí)的認(rèn)識(shí)更加細(xì)化，如汪昂《本草易讀》突破前世本草四級(jí)分類法，將有毒藥物分為大毒、毒、小毒、微毒和微有小毒五個(gè)等級(jí)。一些清代著作從藥物偏性角度闡釋藥物毒性，并提出警示。如景東陽(yáng)云：“一藥之生，其得寒熱溫涼之氣，各有偏至，以成其體質(zhì)，故曰藥。藥者，毒之謂。”歷史源流各國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)，都與本國(guó)的傳統(tǒng)文化緊密相連。中醫(yī)藥學(xué)是中華民族傳統(tǒng)文化的重要組成部分，當(dāng)然也不例外。所以，要弄清中藥學(xué)中的有毒與無(wú)毒的內(nèi)涵，就必須從文字學(xué)入手，首先弄清“毒”字的本意。

“毒”字的本意漢代，許慎《說(shuō)文解字》云：“‘毒’，厚也。從‘艸’，毐聲。”清代，段玉裁在《說(shuō)文解字注》中云：“‘毒’兼善惡之辭，猶‘祥’兼吉兇，‘臭’兼香臭也。”“毒”字的本意也就是說(shuō)，所謂“毒，厚也”的厚，其本意應(yīng)該是一個(gè)中性形容詞，表示“多也”、“重也”、“劇也”、“峻烈也”等。據(jù)此推之，“惡而厚”可謂之為“毒”，“善而厚”也可謂之為“毒”。

“毒”字的本意在中藥學(xué)中，“毒”或“有毒”的含義，有狹義與廣義之分。

有毒的涵義有毒的涵義所謂狹義的“毒”，即指藥物可以對(duì)人體造成傷害的性質(zhì)。有毒的藥物，大多性質(zhì)強(qiáng)烈，作用峻猛，極易損害人體，常用治療量范圍較小，安全性低。藥量稍微超過(guò)常用治療量，即可對(duì)人體造成傷害。正如隋代《諸病源候論·卷二十六》云：“凡藥物云有毒及大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人”有毒的涵義所謂廣義的“毒”主要有兩種涵義：①藥物的總稱。即“毒”與“藥”通義。明代《類經(jīng)·卷十二》云：“毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱之為毒藥”以上文獻(xiàn)中，“毒”即是指“藥”。有毒的涵義②藥物的偏性。中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為，藥物之所以能治療疾病，就在于它具有某種偏性。臨床用藥就是取其偏性，以調(diào)節(jié)臟腑功能，糾正陰陽(yáng)盛衰，最終達(dá)到祛除病邪，強(qiáng)身健體之目的。古人常將藥物的這種偏性稱之為“毒”。有毒的涵義廣義的“毒”雖在表述上有藥物的總稱與藥物的偏性之分，而實(shí)際上卻很難分割。因?yàn)榉菜幈赜衅?，有偏性才可稱為藥?？梢?jiàn)，中藥有毒的理解既包括了“毒”字“善而厚”之義，又包括了“毒”字“惡而厚”之義。所謂“無(wú)毒”，即指單用某藥在不超過(guò)常規(guī)用量時(shí)，不會(huì)對(duì)人體造成傷害。一般說(shuō)，凡無(wú)毒的藥物，性質(zhì)均比較平和，常用治療量幅度較大，安全系數(shù)較高，臨床應(yīng)用時(shí)，只要合理對(duì)證，就不會(huì)對(duì)人體造成傷害。無(wú)毒的涵義然而，這部分藥也不是個(gè)個(gè)絕對(duì)無(wú)毒，不會(huì)對(duì)人體造成任何傷害。其中一部分偏性較突出，作用較強(qiáng)，當(dāng)常量或稍大于常量應(yīng)用時(shí)，不會(huì)損害人體，而大量應(yīng)用則可對(duì)人體造成傷害。無(wú)毒的涵義如大黃無(wú)毒，功能瀉熱通腸，大量或超大量應(yīng)用可傷陽(yáng)敗胃；人參無(wú)毒，功能補(bǔ)氣生津、益智安神，大量或超大量應(yīng)用則可引發(fā)濫用人參綜合征，輕則火熱上炎、口鼻出血，重則興奮狂燥，乃至于死亡等。無(wú)毒的涵義另一部分無(wú)毒藥則偏性甚弱，作用平和，即使大量或超大量應(yīng)用，也不會(huì)對(duì)人體造成傷害，如浮小麥、山藥、薏苡仁等藥食兩用之品。也就是說(shuō)，所謂無(wú)毒的中藥，實(shí)際又可分為有潛在毒性的藥與確實(shí)無(wú)毒的藥兩大類。無(wú)毒的涵義全面認(rèn)識(shí)有毒無(wú)毒中藥的“有毒”與“無(wú)毒”既是相對(duì)的，又是密切相關(guān)不可分割的，在一定條件下是可以相互轉(zhuǎn)化的。因此，應(yīng)動(dòng)態(tài)看待中藥的有毒與無(wú)毒甘草無(wú)毒，《本經(jīng)》列為上品，若蜜炙后常量服用，可收補(bǔ)中益氣之功；若恃其無(wú)毒而大量久服，即可出現(xiàn)毒副反應(yīng)，使服用者脘腹痞滿或水腫。全面認(rèn)識(shí)有毒無(wú)毒人參無(wú)毒，《本經(jīng)》亦列為上品，若常量合理服用，可收補(bǔ)氣強(qiáng)壯之效；若恃其大補(bǔ)而濫用久服，亦可毒害人體，輕則出現(xiàn)口鼻出血、煩躁不安等不良反應(yīng)，重則導(dǎo)致死亡。全面認(rèn)識(shí)有毒無(wú)毒反之，有些有毒或大毒的藥物，只要適量合理應(yīng)用，則能化毒為利，而不毒害人體，轉(zhuǎn)化為“無(wú)毒”之藥。巴豆有大毒，《本經(jīng)》亦列為下品，在使用常量并去油用霜條件下，亦可收既不毒害人體，又能消積導(dǎo)滯通腸之效。全面認(rèn)識(shí)有毒無(wú)毒三、中藥毒性影響因素分析藥物自身因素患者機(jī)體因素臨床用藥因素藥物自身因素一．藥材品種二.藥材產(chǎn)地三.采集時(shí)間四.貯存條件五．炮制方法六.藥品質(zhì)量七．藥物成分一、藥材品種我國(guó)地域遼闊，藥用資源極為豐富，中藥品種繁多，而且我國(guó)用藥歷史悠久，藥名演變過(guò)程復(fù)雜。因此，同名異物、同物異名等品種混淆現(xiàn)象較為普遍。不同品種的藥物之間相互替用和亂用必然會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。一、藥材品種

木通三葉木通川木通關(guān)木通馬兜鈴科腎毒性無(wú)毒二、藥材產(chǎn)地

許多中藥，特別是植物類藥所含成分常因產(chǎn)地不同而有所區(qū)別。

原因：各地的自然條件如土壤、水質(zhì)、氣候、雨量、光照、溫度及海拔高度等相差很大，從而導(dǎo)致相同品種而產(chǎn)地不同的中藥，成分含量有別。進(jìn)而影響ADR發(fā)生。二、藥材產(chǎn)地0.526%0.205%0.16%烏頭總堿含量三、采集時(shí)間春夏季，苦楝素含量高，毒性大有毒蜂蜜，多產(chǎn)于農(nóng)歷七月春季，烏頭堿含量最高，毒性大蜂蜜苦楝皮烏頭四、貯存條件苦杏仁斑蝥升藥高溫強(qiáng)光析出水銀蟲(chóng)蛀酶解失效減毒五、炮制方法芫花用時(shí)以好醋煮十?dāng)?shù)沸，去醋，以水浸一宿曬干用，則毒減也。醋炙芫花的LD50較生品提高了一倍。促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用也較生品增強(qiáng)。六、藥品質(zhì)量

中藥制劑的質(zhì)量問(wèn)題

中藥成分復(fù)雜，加之中成藥多數(shù)為復(fù)方制劑，因而中藥制劑的質(zhì)量控制的確存在一定困難。不同藥廠生產(chǎn)的同一品種甚至同一藥廠生產(chǎn)的不同批號(hào)產(chǎn)品的質(zhì)量都可能存在差異。特別是中藥注射劑的質(zhì)量問(wèn)題更應(yīng)引起注意——魚(yú)腥草注射液。吐溫80相差八倍七、藥物成分

有毒中藥的ADR發(fā)生與其毒性成分密切相關(guān)

舉例：砒霜、生烏頭、生半夏、生甘遂、雄黃、生白附子、生附子、水銀、生巴豆、生馬錢子

馬錢子：番木鱉堿，5-10mg中毒，30mg致死

巴豆：巴豆油，消化道和皮膚很強(qiáng)的刺激作用服用巴豆油20滴致死。

七、藥物成分綠原酸黃芩苷雙黃連雙花黃芩致敏藥效

無(wú)毒中藥ADR的發(fā)生亦與所含成分有關(guān)患者機(jī)體因素一、患者年齡二、患者性別三、病理狀態(tài)四、體質(zhì)差異五、精神因素一、患者年齡

兒童代謝能力和耐受力弱

臨床對(duì)兒童用藥須謹(jǐn)慎選擇。有毒的中藥和某些作用峻猛的中藥應(yīng)禁用于兒童。此外，兒童用藥時(shí)也不宜將成人藥品直接減量服用，最好選用小兒專用藥品。

臟腑嬌嫩，形氣未充二、患者性別舉例：麝香具有開(kāi)竅醒神，破血消癰，散瘀止痛，催生下胎的功效。常量應(yīng)用于男性患者，不會(huì)引起顯著危害；應(yīng)用于月經(jīng)期或妊娠期婦女，則有導(dǎo)致血崩或墮胎的可能，應(yīng)慎用或忌用。二、患者性別

根據(jù)藥物作用的強(qiáng)弱，可將妊娠禁忌藥分為禁用藥與慎用藥兩大類：

禁用藥禁用藥大多系劇毒藥，或藥性作用峻猛之品，及墮胎作用較強(qiáng)的藥。

慎用藥慎用藥主要是活血化瘀藥、行氣藥、攻下藥、溫里藥中的部分藥。妊娠禁忌三、病理狀態(tài)病理狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)會(huì)發(fā)生變化，從而影響藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與否和嚴(yán)重程度。如氣分熱盛的患者，對(duì)大苦大寒類清熱藥的耐受性增加，可以耐受黃芩、黃連、石膏、梔子等苦寒之品；如肝腎疾病患者，代謝、排泄速度慢，容易導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積.特別是當(dāng)使用有毒藥物時(shí)，要考慮肝腎機(jī)能減退這一因素，適當(dāng)降低用藥劑量、縮短用藥時(shí)間，防止藥物蓄積中毒。四、體質(zhì)差異過(guò)敏體質(zhì)耐受體質(zhì)特異體質(zhì)過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚損害過(guò)敏性休克呼吸系統(tǒng)損害循環(huán)系統(tǒng)損害消化系統(tǒng)損害，等比例最高癥狀最嚴(yán)重同時(shí)出現(xiàn)五、精神因素

精神狀態(tài)對(duì)藥理作用和不良反應(yīng)都能產(chǎn)生重要的影響

安定、樂(lè)觀的情緒，積極、向上的精神狀態(tài)能使呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，提高機(jī)體的免疫力。

煩躁焦慮、憂郁悲觀、憤怒恐懼能造成植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。注射緊張臨床用藥因素一、給藥途徑二、用藥劑量三、用藥療程四、辨證情況五、組方配伍六、中西藥聯(lián)用七、煎藥方法一、給藥途徑

不同的給藥途徑直接影響藥物吸收速度的快慢、吸收量的多少、血漿藥物濃度的高低，進(jìn)而影響到藥物作用的快慢、強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間。因此，給藥途徑對(duì)中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與否以及不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度有著重要影響治療作用ADR一、給藥途徑

砒石有劇毒，成人內(nèi)服用量0.002～0.004g，中毒量約0.005～0.01g，致死量約為0.1～0.2g。使用不慎，易導(dǎo)致中毒或死亡；若外用，局部小面積涂敷于正常皮膚，則不一定導(dǎo)致中毒。蝕瘡祛腐殺蟲(chóng)劫痰平喘截瘧一、給藥途徑

同屬體內(nèi)給藥范疇的不同給藥方法，也因藥物進(jìn)入機(jī)體的具體部位不同，而影響藥物成分的吸收速度及其所產(chǎn)生的效應(yīng)。因而，影響中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與否及嚴(yán)重程度?？诜踩愿咦⑸浒踩缘退伎家弧⒔o藥途徑

雙黃連雙花黃芩連翹無(wú)毒ADR靜脈注射二、用藥劑量劑量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，范圍較大用藥隨意性較大，劑量不規(guī)范某些藥物本身因素使得劑量難以控制二、用藥劑量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；劑量范圍大朱砂：鎮(zhèn)心安神定驚清熱解毒明目朱砂（藥典）：0.1-0.5g朱砂（教材）：0.3-1g硫化汞二、用藥劑量

誤認(rèn)為中藥毒副作用小，用藥劑量隨意性大。如牽牛子苦寒有毒，一般入湯劑3～9g，入丸散1～3g，但有醫(yī)生處方用量竟達(dá)100g以上，患者服后即腹瀉，排出粘液樣血便，肉眼血尿。二、用藥劑量某些藥物因素使得劑量難以控制如蜈蚣，辛溫有毒，2005年版《中國(guó)藥典》中規(guī)定的劑量比較嚴(yán)格，為3～5g。但有些單位調(diào)配處方以條為基本單位，而蜈蚣小者僅0.5g，大者可達(dá)2g，大小重量相差4倍。某些其他動(dòng)物藥也存在類似問(wèn)題息風(fēng)止痙通絡(luò)止痛三、用藥療程長(zhǎng)期應(yīng)用某種中藥，容易引起藥物成分在體內(nèi)過(guò)量蓄積而發(fā)生不良反應(yīng)。如有患者連續(xù)42年服用含關(guān)木通的龍膽瀉肝丸，導(dǎo)致腎衰竭。

腎損害三、用藥療程牛黃解毒片慢性砷中毒皮膚損害皮膚色素沉著、皮膚角化過(guò)度、疣狀增生、皮膚癌血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)砷中毒與長(zhǎng)期用藥有關(guān)四、辨證情況中醫(yī)藥學(xué)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)辨證求因，審因論治。臨床辨證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是導(dǎo)致中藥ADR原因之一。熱證、陽(yáng)證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；陰證、寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽(yáng)氣。五、組方配伍靈活運(yùn)用配伍減毒審慎對(duì)待配伍禁忌避免組方繁多龐雜五、組方配伍相殺相畏組方中，利用相殺、相畏配伍可降低有毒藥物毒性，進(jìn)而降低ADR發(fā)生的可能性五、組方配伍“十八反”、“十九畏”形成于金元時(shí)期，是我國(guó)中藥配伍禁忌理論的重要內(nèi)容，但歷代本草醫(yī)籍中也可見(jiàn)到“十八反”、“十九畏”藥物同用的實(shí)例。作為執(zhí)業(yè)藥師，應(yīng)從安全用藥的角度考慮，謹(jǐn)慎對(duì)待含有“十八反”、“十九畏”的處方。如何看待配伍禁忌五、組方配伍中藥配伍組方關(guān)鍵在于精巧合法，力圖小方輕劑解決問(wèn)題，盡量避免使用大方。有統(tǒng)計(jì)表明，中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率可能隨用藥總數(shù)的增加而增加。所以，配伍用藥以精練為宜，切忌方劑龐大、雜亂。六、中西藥合用

存在共性，可配伍同用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》阿斯匹林＋白虎湯中西藥合用治療“非典”注意區(qū)別，審慎配伍理論體系不同用藥思想迥異來(lái)源區(qū)別明顯六、中西藥合用

有機(jī)酸含量高的中藥（烏梅、山楂等）不宜與磺胺類藥物合用。

大量的