三級(jí)醫(yī)師查房制度-課件(同名1)

三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度1

(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

(2)主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

(3)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)

(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制2三級(jí)醫(yī)師查房（一）主任醫(yī)師每周至少查房一次，副主任醫(yī)師每周至少查房三次，每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師每天至少查房二次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人。三級(jí)醫(yī)師查房（一）主任醫(yī)師每周至少查房一次，副主任醫(yī)師每周至3三級(jí)醫(yī)師查房（二）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，提出明確的診治意見(jiàn)。三級(jí)醫(yī)師查房（二）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各4三級(jí)醫(yī)師查房（三）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求對(duì)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。三級(jí)醫(yī)師查房（三）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診5三級(jí)醫(yī)師查房（四）主治醫(yī)師查房，應(yīng)對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院。三級(jí)醫(yī)師查房（四）主治醫(yī)師查房，應(yīng)對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房6三級(jí)醫(yī)師查房（五）主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷，聽(tīng)取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診治意見(jiàn)，做出肯定性指示。三級(jí)醫(yī)師查房（五）主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查7三級(jí)醫(yī)師查房（六）科主任查房制度科主任查房制度由科主任主持，每周利用半個(gè)工作日，具體時(shí)間自行安排，要求全科各級(jí)醫(yī)師參加，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員根據(jù)情況參加。1、全面檢查全科各級(jí)醫(yī)師的工作狀況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，護(hù)理質(zhì)量及住院患者情況。2、主持全科醫(yī)師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。3、組織科內(nèi)學(xué)術(shù)講座，商討科室業(yè)務(wù)發(fā)展。4、檢查各種搶救設(shè)備是否到位、有效。5、安排科內(nèi)其他行政工作。各科室應(yīng)認(rèn)真安排并遵守科主任查房制度，并將具體的安排時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，對(duì)每次的查房工作情況應(yīng)做詳細(xì)的書面記錄。三級(jí)醫(yī)師查房（六）科主任查房制度8主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)

查房考核評(píng)分細(xì)則

1．查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(分值10分)

(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

(2)主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。(2分)

(3)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)

(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)

(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。(2分)

主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)

查房考核評(píng)分細(xì)則92.查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1)背（分值10分，每小點(diǎn)2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)(印象)和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);⑤上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn).2.查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)10（2）查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查:①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。

（2）查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：11（3）問(wèn)（分值20分）：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答(8分);②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯(6分)；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6分)。

（3）問(wèn)（分值20分）：12（4）講（分值30分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料（5分）;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（10分）。

（4）講（分值30分）：13（5）解（分值10分,每小點(diǎn)5分）：①主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;②解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

（5）解（分值10分,每小點(diǎn)5分）：143.查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家檢測(cè)被查人員的查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平3.查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家15三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)16三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)17三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)18三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)19三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)20三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)21總評(píng)：優(yōu)（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）

優(yōu)□

良□

一般□

不及格□

對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行

總評(píng)：對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室22副主任醫(yī)師查房記錄

今晨副主任醫(yī)師查房，詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)查體后總結(jié)如下一

病史特點(diǎn)

1、患者男性，歲，務(wù)農(nóng)，發(fā)病急，病程長(zhǎng)。

2、既往有

xx病史，本次發(fā)病因“

”入院。主要表現(xiàn)為xx,加重及緩解因素，治療經(jīng)過(guò)，伴隨癥狀

3、查體：陽(yáng)性體征

4、輔助檢查：陽(yáng)性檢查及有鑒別意義的陰性結(jié)果

二診斷及鑒別

綜上所述，1.

目前診斷：（1）xx病，依據(jù)：1、。2、主要表現(xiàn)。3、查體：4、輔助檢查：（2）xxx病

依據(jù)：1、。2、主要表現(xiàn)。3、查體：4、輔助檢查：

2.

鑒別診斷：有xx特征需想到本病可能。但目前有無(wú)更多本病相關(guān)體征，但既往病史，支（不支）持，必要時(shí)可作進(jìn)一步檢查明確。

三治療，護(hù)理及預(yù)后

處理：1.針對(duì)目前的診斷，已給予XXX治療，還需完善XX檢查，加用XX治療，擇日手術(shù)（化療），及其他對(duì)癥、支持治療。。待結(jié)果回報(bào)后酌情調(diào)整治療。密切觀察HR、R、BP、SPO2變化。

2.

如有變化及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)可請(qǐng)?？茣?huì)診處理，注意加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

3.

目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷：病情評(píng)估和預(yù)后一定要是上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)，也可根據(jù)新版課本相關(guān)診斷的預(yù)后適當(dāng)摘抄?？傊?，科里意見(jiàn)要統(tǒng)一，書寫時(shí)可適當(dāng)模糊些。

住院醫(yī)師

副主任醫(yī)師：

副主任醫(yī)師查房記錄

今晨副主任醫(yī)師查房，詳細(xì)詢問(wèn)病23三級(jí)醫(yī)師查房情況總結(jié)2013-6-5三級(jí)醫(yī)師查房情況總結(jié)2013-6-524總體情況查房流程合理人員組成合理查房紀(jì)律嚴(yán)肅查房態(tài)度端正查房過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)查房效果良好查房評(píng)價(jià)優(yōu)良總體情況查房流程合理25存在不足人員結(jié)構(gòu)不合理人員站位不規(guī)范查房氣氛不濃厚查房過(guò)程欠互動(dòng)查房時(shí)住院醫(yī)師匯報(bào)病情不熟練查房時(shí)管床醫(yī)師對(duì)患者病情不熟悉上級(jí)醫(yī)師講解處置記錄不及時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房病程記錄不規(guī)范存在不足人員結(jié)構(gòu)不合理26整改措施思想重視態(tài)度端正合理搭配調(diào)整人員規(guī)范查房流程積極引導(dǎo)活躍氣氛保護(hù)患者隱私激發(fā)住院醫(yī)師主動(dòng)性計(jì)入績(jī)效考核合理制定激勵(lì)機(jī)制整改措施思想重視27

大查房時(shí)所遴選的病例均是較復(fù)雜和疑難的，或是罕見(jiàn)的病例，或在診斷和治療中有不易解決的問(wèn)題，或有某種新的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)和重視等等。這給了年輕醫(yī)師一個(gè)很好的理論與實(shí)踐結(jié)合學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，對(duì)醫(yī)師視野的開(kāi)闊、思路的拓展有很大的幫助。其次，經(jīng)治的住院醫(yī)師在查房前需要完善病歷書寫、匯總各種化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查結(jié)果，保障了病歷質(zhì)量。報(bào)告病例要求完整而扼要，不遺漏重要資料，又要避免瑣碎，大大鍛煉了醫(yī)師的文字書寫和口頭表達(dá)能力，也體現(xiàn)了醫(yī)師的病情重點(diǎn)、難點(diǎn)的掌握程度。無(wú)論是科主任的贊許還是被指出不該發(fā)生的遺漏或錯(cuò)誤，都會(huì)激勵(lì)年輕醫(yī)師奮發(fā)努力。第三，上級(jí)醫(yī)師在發(fā)言時(shí)，需要提出對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷與治療意見(jiàn)，以及目前國(guó)際上對(duì)該疾病的研究進(jìn)展，這就要求上級(jí)醫(yī)師不能固步自封，要不斷追求醫(yī)術(shù)的精進(jìn)。最后，通過(guò)大查房，上級(jí)醫(yī)師可以將自己在臨床上的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)病歷質(zhì)量的要求、對(duì)醫(yī)療制度的分析理解、與患者溝通的技巧等等一一傳授給年輕醫(yī)師，在查房中踴躍提問(wèn)也可以擴(kuò)展上級(jí)醫(yī)師的思路，這樣在相互交流中達(dá)到雙贏。

28三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度29

(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

(2)主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

(3)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)

(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制30三級(jí)醫(yī)師查房（一）主任醫(yī)師每周至少查房一次，副主任醫(yī)師每周至少查房三次，每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師每天至少查房二次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人。三級(jí)醫(yī)師查房（一）主任醫(yī)師每周至少查房一次，副主任醫(yī)師每周至31三級(jí)醫(yī)師查房（二）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，提出明確的診治意見(jiàn)。三級(jí)醫(yī)師查房（二）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各32三級(jí)醫(yī)師查房（三）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動(dòng)征求對(duì)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。三級(jí)醫(yī)師查房（三）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診33三級(jí)醫(yī)師查房（四）主治醫(yī)師查房，應(yīng)對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院。三級(jí)醫(yī)師查房（四）主治醫(yī)師查房，應(yīng)對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房34三級(jí)醫(yī)師查房（五）主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷，聽(tīng)取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診治意見(jiàn)，做出肯定性指示。三級(jí)醫(yī)師查房（五）主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查35三級(jí)醫(yī)師查房（六）科主任查房制度科主任查房制度由科主任主持，每周利用半個(gè)工作日，具體時(shí)間自行安排，要求全科各級(jí)醫(yī)師參加，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員根據(jù)情況參加。1、全面檢查全科各級(jí)醫(yī)師的工作狀況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，護(hù)理質(zhì)量及住院患者情況。2、主持全科醫(yī)師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。3、組織科內(nèi)學(xué)術(shù)講座，商討科室業(yè)務(wù)發(fā)展。4、檢查各種搶救設(shè)備是否到位、有效。5、安排科內(nèi)其他行政工作。各科室應(yīng)認(rèn)真安排并遵守科主任查房制度，并將具體的安排時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，對(duì)每次的查房工作情況應(yīng)做詳細(xì)的書面記錄。三級(jí)醫(yī)師查房（六）科主任查房制度36主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)

查房考核評(píng)分細(xì)則

1．查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(分值10分)

(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

(2)主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。(2分)

(3)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)

(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)

(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。(2分)

主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)

查房考核評(píng)分細(xì)則372.查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1)背（分值10分，每小點(diǎn)2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)(印象)和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);⑤上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn).2.查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)38（2）查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查:①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。

（2）查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：39（3）問(wèn)（分值20分）：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答(8分);②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯(6分)；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6分)。

（3）問(wèn)（分值20分）：40（4）講（分值30分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料（5分）;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（10分）。

（4）講（分值30分）：41（5）解（分值10分,每小點(diǎn)5分）：①主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;②解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

（5）解（分值10分,每小點(diǎn)5分）：423.查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家檢測(cè)被查人員的查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平3.查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家43三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)44三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)45三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)46三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)47三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)48三級(jí)醫(yī)師查房制度--課件(同名1)49總評(píng)：優(yōu)（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）

優(yōu)□

良□

一般□

不及格□

對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行

總評(píng)：對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室50副主任醫(yī)師查房記錄

今晨副主任醫(yī)師查房，詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)查體后總結(jié)如下一

病史特點(diǎn)

1、患者男性，歲，務(wù)農(nóng)，發(fā)病急，病程長(zhǎng)。

2、既往有

xx病史，本次發(fā)病因“

”入院。主要表現(xiàn)為xx,加重及緩解因素，治療經(jīng)過(guò)，伴隨癥狀

3、查體：陽(yáng)性體征

4、輔助檢查：陽(yáng)性檢查及有鑒別意義的陰性結(jié)果

二診斷及鑒別

綜上所述，1.

目前診斷：（1）xx病，依據(jù)：1、。2、主要表現(xiàn)。3、查體：4、輔助檢查：（2）xxx病

依據(jù)：1、。2、主要表現(xiàn)。3、查體：4、輔助檢查：

2.

鑒別診斷：有xx特征需想到本病可能。但目前有無(wú)更多本病相關(guān)體征，但既往病史，支（不支）持，必要時(shí)可作進(jìn)一步檢查明確。

三治療，護(hù)理及預(yù)后

處理：1.針對(duì)目前的診斷，已給予XXX治療，還需完善XX檢查，加用XX治療，擇日手術(shù)（化療），及其他對(duì)癥、支持治療。。待結(jié)果回報(bào)后酌情調(diào)整治療。密切觀察HR、R、BP、SPO2變化。

2.

如有變化及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)可請(qǐng)?？茣?huì)診處理，注意加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

3.

目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷：病情評(píng)估和預(yù)后一定要是上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)，也可根據(jù)新版課本相關(guān)診斷的預(yù)后適當(dāng)摘抄?？傊评镆庖?jiàn)要統(tǒng)一，書寫時(shí)可適當(dāng)模糊些。