icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護課件

ICU護士應當了解的知識循環(huán)系統(tǒng)血流動力學基本理論不同疾病的特點血管活性藥物抗心律失常藥物氧療機械通氣模式和特點不同疾病機械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷標準腎臟替代治療IHDCRRT酸堿平衡…1icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士ICU護士應當了解的知識循環(huán)系統(tǒng)腎臟1icu護士應當了解什么1ICU護士應當具備的技能CPR氣道管理氧療呼吸機無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動力學監(jiān)測PACPiCCOCRRT血氣分析電解質紊亂鑒別診斷患者轉運患者評估…2icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士ICU護士應當具備的技能CPR血氣分析2icu護士應當了解什2Obama’sIntensiveCare3icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士Obama’sIntensiveCare3icu護士應當3血流動力學中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR4icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血流動力學中的歐姆定律PinPoutflowR4icu護士應4器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP5icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士器官灌注壓腎臟灌注腦灌注5icu護士應當了解什么-如何做一名5健康與疾病時的自身調節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope6icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士健康與疾病時的自身調節(jié)015050100Organbloo6疾病時的自身調節(jié)機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week7icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士疾病時的自身調節(jié)機制015050100Organblood7無創(chuàng)血壓監(jiān)測8icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士無創(chuàng)血壓監(jiān)測8icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu8無創(chuàng)血壓監(jiān)測普遍應用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時低估低血壓時高估心律失常時準確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-23389icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士無創(chuàng)血壓監(jiān)測普遍應用ChatterjeeA,DePrie9無創(chuàng)血壓監(jiān)測fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination10icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士無創(chuàng)血壓監(jiān)測fromBarbaraBates:AGu10有創(chuàng)壓力監(jiān)測11icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)壓力監(jiān)測11icu護士應當了解什么-如何做一名合格的ic11有創(chuàng)血壓監(jiān)測–衰減12icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)血壓監(jiān)測–衰減12icu護士應當了解什么-如何做一名12有創(chuàng)血壓監(jiān)測–真實收縮壓真實收縮壓13icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)血壓監(jiān)測–真實收縮壓真實收縮壓13icu護士應當了解13有創(chuàng)血壓的測量14icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)血壓的測量14icu護士應當了解什么-如何做一名合格的i14什么血壓?收縮壓活動性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

15icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士什么血壓?收縮壓

15血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值16icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓16icu護士應當16中心靜脈壓監(jiān)測Why?How?上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過哪個腔測量如果同時輸液隨呼吸周期呈顯著波動17icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士中心靜脈壓監(jiān)測Why?17icu護士應當了解什么-如何做一名17危重病患者的容量不足18icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士危重病患者的容量不足18icu護士應當了解什么-如何做一名合18容量負荷試驗:判斷標準心率改變血壓改變CVP/PAWP改變CO/SV改變19icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士容量負荷試驗:判斷標準心率改變19icu護士應當了解什么-19容量負荷試驗:判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士容量負荷試驗:判斷標準每10分鐘測定CVP每10分鐘測定P20容量負荷試驗：結果判斷的影響因素輸液速度各種操作翻身吸痰改變維持液輸液速度改變血管活性藥物劑量改變呼吸機條件21icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士容量負荷試驗：結果判斷的影響因素輸液速度21icu護士應當了21血管活性藥物的使用標準配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計算劑量調整方便不同患者間不可互換更換頻繁非標準配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無需計算劑量調整需要計算不同患者間可互換無需頻繁更換22icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物的使用標準配制非標準配制22icu護士應當了解什22血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.808.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0023icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μ23輸液速度與微量泵阻塞報警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276524icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士輸液速度與微量泵阻塞報警IlanR,FowlerRA,24第一階段：對照經中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的方法第二階段：干預雙泵更換接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預沖管路使用快速推注功能直至管路開口處看到液體流出設置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同)新微量泵開始輸注關閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性藥物：注射器更換方法25icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士第一階段：對照經中心靜脈輸注血管活性藥物第二階段：干預雙泵更25血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關事件(CVIP)換泵后15分鐘內收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13326icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關事件(CVI26血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM27血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM28定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)icu護29機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應性30icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣定壓通氣30icu護士應當了解30機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣監(jiān)測指標：壓力定壓通氣監(jiān)測指標：容量（潮氣量）31icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣31icu護士應當了解什么-如31機械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi32icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解Pressureregulate32機械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會隨著肺的順應性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和

VC的優(yōu)點而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨特之處是在確保預先設置的潮氣量參數的基礎上，呼吸機能自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應性和容積／壓力關系，并據此反饋調節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷33icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會隨著肺33機械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2Oicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解Theventilatoris34機械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目標：潮氣量500mlVt>500ml?Vt<500ml?監(jiān)測指標Vt?PIP?35icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣35icu護士應35腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注不足的標志若不及時糾正可能導致急性腎功能衰竭連續(xù)2小時尿量減少必須給予緊急處理36正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時開始治療icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)36正常少尿急性36組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…37icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑37icu護士應當了解什么-如37醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細菌定植細菌誤吸細菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務人員不足經胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細菌移位icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制改變胃排空及胃有生物膜的裝置既往38醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制icu護士應當了解什么-如何做一39平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素DrakulovicMB,40醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南41Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuroicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南41Non-Pharmacolo41醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南42PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloricicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南42Pharmacologica42床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數19°,范圍0-90°)機械通氣患者 16.8°非機械通氣患者 23.1°大多數患者(71%)處于平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中43估測HOB角度的準確性HOB30°HOB45°估測角度50°p<.00170°p<.001估測準確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest2005;128(Suppl):304Sicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士估測HOB角度的準確性HOB30°HOB45°估測角度544估測HOB角度的準確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed2002;28:304-30933名患者,12名醫(yī)生,28名護士icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士估測HOB角度的準確性McMullinJP,CookD45估測HOB角度的準確性估測角度與實測角度的相關系數為0.8488未發(fā)現(xiàn)估測角度準確性的相關因素年齡從事護理工作年限教育程度從事危重病護理工作年限擔任當前職務年限DillonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare2002;11(1):34-37icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士估測HOB角度的準確性估測角度與實測角度的相關系數為0.8446床頭抬高─問題何在病床配備的角度指示器小,位于床下方難以辨別,容易忘記病床常保持在輕度

Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的準確性估測床頭角度過高影響依從性護士的知識并非重要因素94%的受訪者了解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─問題何在病床配備的角度指示器Williams47床頭抬高─影響實施的主要障礙護士醫(yī)囑中沒有對體位進行特別說明醫(yī)生護理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed2002;30:1472-1477icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─影響實施的主要障礙護士醫(yī)生CookDJ,M48床頭抬高─標準化醫(yī)囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─標準化醫(yī)囑的作用HelmanDL,Sher49床頭抬高─標準化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開具有關床頭角度的醫(yī)囑(與無醫(yī)囑相比)1.69(0.96–2.42).07封閉式ICU(與開放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(與夜班相比)1.70(1.09–2.31).02應用胃腸營養(yǎng)(與無胃腸營養(yǎng)相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─標準化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)50床頭抬高─護理工作的障礙數值接受調查人數57ICU工作年限,均值(范圍)8.3(1–30)同意45°為適宜體位,n(%)18(31.6)如果患者應用胃腸營養(yǎng),同意45°為適宜體位,n(%)40(70.2)顧慮患者可能下滑,n(%)57(100)顧慮無法進行側臥位,n(%)44(77.2)顧慮患者不舒適或無法入睡,n(%)35(61.4)顧慮皮膚破損,n(%)22(38.5)顧慮影響血流動力學監(jiān)測,n(%)13(22.8)顧慮感染危險增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─護理工作的障礙數值接受調查人數57ICU工作年51床頭抬高─臨床試驗目的:評價ICU患者實施半臥位的可行性及其對VAP的影響設計:前瞻多中心臨床試驗半臥位組:床頭角度目標45°平臥位組:床頭角度目標10°預后指標床頭抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─臨床試驗目的:評價ICU患者實施半臥位的可行52床頭抬高─臨床試驗VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─臨床試驗VanNieuwenhovenCA53螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實施icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,Chan54床頭抬高─如何實施試驗為期4周初期提醒護士保持床頭抬高>30°隨后2周,測定插管患者床頭抬高角度最后2周,將角度提示裝置放置在床檔,并測定床頭抬高角度對護理人員進行調查,以了解對該裝置的滿意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─如何實施試驗為期4周WilliamsZ,C55WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實施使用裝置前使用裝置后測定總數,n166102平均角度,°2231依從人數,n38(22.9%)73(71.6%)依從定義為床頭角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士WilliamsZ,ChanR,KellyE.A56床頭抬高─如何實施32名護士完成調查問卷─回收率100%該裝置改進現(xiàn)有方法 72%該裝置有助于監(jiān)測床頭抬高情況 88%希望該裝置永久使用 84%既往了解ICU中床頭抬高指南 94%改進了對于抬高床頭重要性的認識66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─如何實施32名護士完成調查問卷─回收率1057每日清單58icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士每日清單58icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護58每日提醒導管留置時間59SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士每日提醒導管留置時間59SeguinP,Laviolle59每日提醒導管留置時間60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士每日提醒導管留置時間60SeguinP,Laviolle60每日提醒導管留置時間61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士每日提醒導管留置時間61SeguinP,Laviolle61每日目標清單Hartford醫(yī)院800張床位的I級創(chuàng)傷中心教學醫(yī)院12張床外科ICU查房時的目標清單源自Baltimore的JohnsHopkins醫(yī)院清單列舉了各種方面的目標臨床治療安全性每日兩次查房時使用findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untaggedaccessonJuly8,200862icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士每日目標清單Hartford醫(yī)院findarticles/p62每日目標清單患者為何住ICU?鎮(zhèn)靜水平是否適當?疼痛控制水平是否適當?床頭是否抬高30度?是否進行脫機/拔管評估?CurrentventsupportneededRWPcandidate?組織灌注是否充分?心律失常得到治療/控制?BP控制適當?容量狀態(tài)適當?IV液體適當?營養(yǎng)支持充分?腸道?PUD預防?電解質WNL?血糖控制?血色素/血球壓積(H/H)正常?凝血指標正常?DVT預防?培養(yǎng)結果已核對?傷口已檢查?皮膚完整?抗生素適當?各種管路的必要性?化驗檢查/操作已開醫(yī)囑?化驗檢查結果已查驗?[DELTA]PO藥物劑量調整?已經聯(lián)系會診醫(yī)生?Patientmobilized,OT/PT/ST?Primaryservice/consultscontacted,plandiscussed?醫(yī)療團隊了解終末期治療計劃?已與家屬溝通?findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untaggedaccessonJuly8,200863icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士每日目標清單患者為何住ICU?血色素/血球壓積(H/H)63每日目標清單結果對治療目標的了解明顯改善護士:~50%98–100%LOS縮短約1.5天機械通氣時間縮短約1.0天ICU病死率從11.5%下降至8.3%findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untaggedaccessonJuly8,200864icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士每日目標清單結果findarticles/p/article64護士培訓計劃–BASIC講座第一天第二天課程概述危重病患者的評估血流動力學監(jiān)測基礎機械通氣1

–VC與PSV休克機械通氣2–SIMV+PSV與高壓報警少尿和急性腎功能衰竭機械通氣3–氣道阻力升高時的通氣嚴重創(chuàng)傷機械通氣4–PCV與氧和下降的處理神經系統(tǒng)急癥氣道管理嚴重感染及感染性休克心律失常危重病患者的轉運心肺腦復蘇icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士護士培訓計劃–BASIC講座第一天第二天課程概述危重病患65護士培訓計劃–BASIC技能操作第一天第二天機械通氣1

–VC,SIMV+PSV機械通氣3–氣道阻力高,順應性低機械通氣2–氣道高壓報警,低氧報警機械通氣4–轉運CPR動脈血氣分析氣道管理創(chuàng)傷危重病患者的評估代謝及電解質紊亂icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士護士培訓計劃–BASIC技能操作第一天第二天機械通氣166總結67icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士總結67icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士67ICU護士應當了解的知識循環(huán)系統(tǒng)血流動力學基本理論不同疾病的特點血管活性藥物抗心律失常藥物氧療機械通氣模式和特點不同疾病機械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷標準腎臟替代治療IHDCRRT酸堿平衡…68icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士ICU護士應當了解的知識循環(huán)系統(tǒng)腎臟1icu護士應當了解什么68ICU護士應當具備的技能CPR氣道管理氧療呼吸機無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動力學監(jiān)測PACPiCCOCRRT血氣分析電解質紊亂鑒別診斷患者轉運患者評估…69icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士ICU護士應當具備的技能CPR血氣分析2icu護士應當了解什69Obama’sIntensiveCare70icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士Obama’sIntensiveCare3icu護士應當70血流動力學中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR71icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血流動力學中的歐姆定律PinPoutflowR4icu護士應71器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP72icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士器官灌注壓腎臟灌注腦灌注5icu護士應當了解什么-如何做一名72健康與疾病時的自身調節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope73icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士健康與疾病時的自身調節(jié)015050100Organbloo73疾病時的自身調節(jié)機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week74icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士疾病時的自身調節(jié)機制015050100Organblood74無創(chuàng)血壓監(jiān)測75icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士無創(chuàng)血壓監(jiān)測8icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu75無創(chuàng)血壓監(jiān)測普遍應用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時低估低血壓時高估心律失常時準確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-233876icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士無創(chuàng)血壓監(jiān)測普遍應用ChatterjeeA,DePrie76無創(chuàng)血壓監(jiān)測fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination77icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士無創(chuàng)血壓監(jiān)測fromBarbaraBates:AGu77有創(chuàng)壓力監(jiān)測78icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)壓力監(jiān)測11icu護士應當了解什么-如何做一名合格的ic78有創(chuàng)血壓監(jiān)測–衰減79icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)血壓監(jiān)測–衰減12icu護士應當了解什么-如何做一名79有創(chuàng)血壓監(jiān)測–真實收縮壓真實收縮壓80icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)血壓監(jiān)測–真實收縮壓真實收縮壓13icu護士應當了解80有創(chuàng)血壓的測量81icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士有創(chuàng)血壓的測量14icu護士應當了解什么-如何做一名合格的i81什么血壓?收縮壓活動性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

82icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士什么血壓?收縮壓

82血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值83icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓16icu護士應當83中心靜脈壓監(jiān)測Why?How?上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過哪個腔測量如果同時輸液隨呼吸周期呈顯著波動84icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士中心靜脈壓監(jiān)測Why?17icu護士應當了解什么-如何做一名84危重病患者的容量不足85icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士危重病患者的容量不足18icu護士應當了解什么-如何做一名合85容量負荷試驗:判斷標準心率改變血壓改變CVP/PAWP改變CO/SV改變86icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士容量負荷試驗:判斷標準心率改變19icu護士應當了解什么-86容量負荷試驗:判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士容量負荷試驗:判斷標準每10分鐘測定CVP每10分鐘測定P87容量負荷試驗：結果判斷的影響因素輸液速度各種操作翻身吸痰改變維持液輸液速度改變血管活性藥物劑量改變呼吸機條件88icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士容量負荷試驗：結果判斷的影響因素輸液速度21icu護士應當了88血管活性藥物的使用標準配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計算劑量調整方便不同患者間不可互換更換頻繁非標準配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無需計算劑量調整需要計算不同患者間可互換無需頻繁更換89icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物的使用標準配制非標準配制22icu護士應當了解什89血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.808.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0090icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μ90輸液速度與微量泵阻塞報警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276591icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士輸液速度與微量泵阻塞報警IlanR,FowlerRA,91第一階段：對照經中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的方法第二階段：干預雙泵更換接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預沖管路使用快速推注功能直至管路開口處看到液體流出設置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同)新微量泵開始輸注關閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性藥物：注射器更換方法92icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士第一階段：對照經中心靜脈輸注血管活性藥物第二階段：干預雙泵更92血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關事件(CVIP)換泵后15分鐘內收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13393icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關事件(CVI93血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13394icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM94血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13395icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM95定容通氣96I吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)icu護96機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應性97icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣定壓通氣30icu護士應當了解97機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣監(jiān)測指標：壓力定壓通氣監(jiān)測指標：容量（潮氣量）98icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣31icu護士應當了解什么-如98機械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi99icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解Pressureregulate99機械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會隨著肺的順應性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和

VC的優(yōu)點而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨特之處是在確保預先設置的潮氣量參數的基礎上，呼吸機能自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應性和容積／壓力關系，并據此反饋調節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷100icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會隨著肺100機械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2Oicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解Theventilatoris101機械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目標：潮氣量500mlVt>500ml?Vt<500ml?監(jiān)測指標Vt?PIP?102icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士機械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣35icu護士應102腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注不足的標志若不及時糾正可能導致急性腎功能衰竭連續(xù)2小時尿量減少必須給予緊急處理103正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時開始治療icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)36正常少尿急性103組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…104icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑37icu護士應當了解什么-如104醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細菌定植細菌誤吸細菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務人員不足經胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細菌移位icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制改變胃排空及胃有生物膜的裝置既往105醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制icu護士應當了解什么-如何做一106平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素DrakulovicMB,107醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南108Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuroicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南41Non-Pharmacolo108醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南109PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloricicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士醫(yī)院獲得性肺炎–預防指南42Pharmacologica109床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數19°,范圍0-90°)機械通氣患者 16.8°非機械通氣患者 23.1°大多數患者(71%)處于平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中110估測HOB角度的準確性HOB30°HOB45°估測角度50°p<.00170°p<.001估測準確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest2005;128(Suppl):304Sicu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士估測HOB角度的準確性HOB30°HOB45°估測角度5111估測HOB角度的準確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed2002;28:304-30933名患者,12名醫(yī)生,28名護士icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士估測HOB角度的準確性McMullinJP,CookD112估測HOB角度的準確性估測角度與實測角度的相關系數為0.8488未發(fā)現(xiàn)估測角度準確性的相關因素年齡從事護理工作年限教育程度從事危重病護理工作年限擔任當前職務年限DillonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare2002;11(1):34-37icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士估測HOB角度的準確性估測角度與實測角度的相關系數為0.84113床頭抬高─問題何在病床配備的角度指示器小,位于床下方難以辨別,容易忘記病床常保持在輕度

Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的準確性估測床頭角度過高影響依從性護士的知識并非重要因素94%的受訪者了解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─問題何在病床配備的角度指示器Williams114床頭抬高─影響實施的主要障礙護士醫(yī)囑中沒有對體位進行特別說明醫(yī)生護理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed2002;30:1472-1477icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─影響實施的主要障礙護士醫(yī)生CookDJ,M115床頭抬高─標準化醫(yī)囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290icu護士應當了解什么-如何做一名合格的icu護士床頭抬高─標準化醫(yī)囑的作用HelmanDL,Sher116床頭抬高─標準化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開具有關床頭角度的醫(yī)囑(與無醫(yī)囑相比)1.69(0.96–2.42).