激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件

激光治療后發(fā)障郭健激光治療后發(fā)障郭健1后發(fā)障？激光？原理？★Questions?后發(fā)障？2ABSORPTION(ENERGYTRANSFER)

LINEARPROCESSESNONLINEARPROCESSESPhotocoagulationDisruptionLightIn=HeatOutABSORPTIONLINEARPROCESSESNO3★激光治療后發(fā)性白內(nèi)障原理超短脈沖近紅外激光白內(nèi)障切除爆破作用等離子體生物組織★激光治療后發(fā)性白內(nèi)障原理超短脈沖白內(nèi)障切除爆破作用等離子體4★這一過程不依賴靶組織的色素存在，因而可對(duì)透明的或半透明的晶狀體囊膜和膜性白內(nèi)障進(jìn)行切除，它們已成為治療人工晶狀體前后囊膜混濁和膜性白內(nèi)障的有力工具。★這一過程不依賴靶組織的色素存在，因而可對(duì)透明的或半透明的晶5

人工晶狀體后囊膜切開激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件6激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件7臨床觀察人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生囊膜混濁統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明6個(gè)～24個(gè)月：20％～40％5年之后：可達(dá)50％先天性白內(nèi)障100%臨床觀察人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生囊膜混濁統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明先天性白內(nèi)8原因白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后，后囊膜發(fā)生混濁的主要是由于殘留在赤道部囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞發(fā)生增殖和纖維化，并向中央移行生長(zhǎng)，最終形成致密的膠原束，阻擋光線的通過。纖維增生的不均勻性還可以使菲薄透明的后囊膜產(chǎn)生廣泛的皺褶，這也可造成術(shù)眼視力減退并伴有眩光感。原因白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后，后囊膜發(fā)生混濁的主要是由于殘留在赤道9

人工晶狀體植入術(shù)后數(shù)月至數(shù)年晶狀體后囊膜出現(xiàn)混濁或顯著皺褶。此時(shí)可考慮實(shí)施激光后囊膜切開。但是，遇到下列情況要慎重行事★

：激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件10患眼有明顯的虹膜炎癥。角膜有瘢痕或明顯水腫者。患眼不能保持固視或不合作者合并有囊樣黃斑水腫者?；佳塾忻黠@的虹膜炎癥。角膜有瘢痕或明顯水腫者?；佳鄄荒鼙３止?1★術(shù)前注意要點(diǎn)早★術(shù)前注意要點(diǎn)早12注意要點(diǎn)視力注意要點(diǎn)視力13注意要點(diǎn)眼壓注意要點(diǎn)眼壓14注意要點(diǎn)散瞳注意要點(diǎn)散瞳15操作操16是否用接觸鏡？專用接觸鏡的前面為凸球面，并鍍有對(duì)1064nm光波的增透鏡。它的主要作用是使激光束在焦點(diǎn)處的會(huì)聚角增大，焦深變淺，焦點(diǎn)進(jìn)一步縮小，從而減少對(duì)人工晶狀體的損傷。是否用接觸鏡？17實(shí)施Nd:YAG激光人工晶狀體后囊膜切除術(shù)時(shí)，是否用接觸鏡要根據(jù)激光機(jī)的性能和囊膜的情況決定。有些儀器的激光焦點(diǎn)會(huì)聚角為24°，有些儀器為16°。使用前者可以不加接觸鏡。實(shí)施Nd:YAG激光人工晶狀體后囊膜切除術(shù)時(shí)，是否用接觸鏡要18行激光治療時(shí)，裂隙燈顯微鏡觀察系統(tǒng)的放大倍率為10～15倍即可。在正式做后囊膜切開之前，最好先在紙靶上（或塑料薄膜）檢查裂隙燈觀察系統(tǒng)、氮氖激光瞄準(zhǔn)光束和YAG激光光束三者是否完全同焦。行激光治療時(shí)，裂隙燈顯微鏡觀察系統(tǒng)的放大倍率為10～15倍即19行激光切除時(shí)，盡可能使用較小的脈沖能量。治療過程中應(yīng)根據(jù)囊膜薄厚隨時(shí)調(diào)整能量。行激光切除時(shí)，盡可能使用較小的脈沖能量。治療過程中應(yīng)根據(jù)囊膜20囊膜切開的方法囊膜切開的方法根據(jù)病變情況而定。對(duì)于那種以晶狀體上皮細(xì)胞增生為主，沒有明顯的纖維化或纖維化程度較輕的后囊膜。可先采用十字形切開法，然后再將其各部分擊碎，造成一個(gè)圓形透明光區(qū)。囊膜切開的方法囊膜切開的方法根據(jù)病變情況而定。21纖維化程度嚴(yán)重、灰白色半透明或不透明后囊膜，宜采用開罐式切開法。纖維化程度嚴(yán)重、灰白色半透明或不透明后囊膜，宜采用開罐式切開22開罐式切開可從任何一個(gè)時(shí)位開始，但要留下6時(shí)位不要切開，如果6時(shí)位后囊膜連接處也被切斷，它便成為一片游離的膜在玻璃體內(nèi)浮游，患者會(huì)不時(shí)地感到眼前有黑影飄動(dòng)。切開的孔徑盡可能大一些。這種膜韌性大，需要較高的能量才能切開，這必然增加了損傷晶狀體的機(jī)會(huì)。開罐式切開可從任何一個(gè)時(shí)位開始，但要留下6時(shí)位不要切開，如果23★在行人工晶狀體后囊膜激光切開術(shù)中最重要的事情之一，就是避免激光擊傷人工晶狀體。因此，術(shù)中必須仔細(xì)瞄準(zhǔn)。從理論上講，光學(xué)擊穿在兩個(gè)介質(zhì)的分界面處閾值最低，而在均勻一致的物質(zhì)中閾值較高。所以，激光的焦點(diǎn)應(yīng)落在混濁的后囊膜上。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件24但有些病例的后囊膜緊貼人工晶狀體表面，為了避免傷及人工晶狀體，有人建議將激光瞄準(zhǔn)點(diǎn)略向囊膜后移動(dòng)，使光學(xué)擊穿發(fā)生在玻璃體內(nèi)，利用光爆破的沖擊波來擊破后囊膜。但有些病例的后囊膜緊貼人工晶狀體表面，為了避免傷及人工晶狀體25這種做法勢(shì)必要提高激光的脈沖能量，并且在眼內(nèi)產(chǎn)生較大的沖擊作用。它是否會(huì)對(duì)眼內(nèi)其他組織產(chǎn)生潛在的損害值得考慮。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件26用Q開關(guān)Nd:YAG激光切除混濁的后囊膜時(shí)?？稍斐扇斯ぞ铙w后表面的損傷，裂隙燈顯微鏡下觀察為小白點(diǎn)，也可造成人工晶狀體裂縫，這些損害不隨時(shí)間延長(zhǎng)而擴(kuò)大，但表面的粗糙不平可以構(gòu)成炎性反應(yīng)中心或炎性產(chǎn)物積聚的主要場(chǎng)所，使人工晶狀體的透明度下降。用Q開關(guān)Nd:YAG激光切除混濁的后囊膜時(shí)?？稍斐扇斯ぞ铙w27從臨床觀察來看，少數(shù)的點(diǎn)狀損傷對(duì)患者視力無明顯影響，視軸中心裂縫樣損害和密集的點(diǎn)狀損害對(duì)中心視力有明顯影響。從臨床觀察來看，少數(shù)的點(diǎn)狀損傷對(duì)患者視力無明顯影響，視軸中心28造成人工晶狀體激光損害的原因，除了醫(yī)生操作不熟練和患者不配合外，與人工晶狀體的材料也有密切關(guān)系。造成人工晶狀體激光損害的原因，除了醫(yī)生操作不熟練和患者不配合29激光損傷能力由弱到強(qiáng)玻璃人工晶狀體硅凝膠人工晶狀體切削PMMA人工晶狀體模壓成型PMMA人工晶狀體它們的激光損傷閾值功率密度從79.22mW/cm2～142.49mW/cm2。激光損傷能力由弱到強(qiáng)玻璃人硅凝膠人切削PMMA模壓成型它們的30如果沒有特殊的原因，（如視網(wǎng)膜脫離等）后囊膜的切除孔徑盡可能作大一些，要達(dá)到或超過散瞳前的瞳孔直徑切開區(qū)的邊緣接近人工晶狀體的邊孔（直徑6mm的后房型人工晶狀體，一對(duì)邊孔間距為5mm）。如果沒有特殊的原因，（如視網(wǎng)膜脫離等）后囊膜的切除孔徑盡可能31一次治療不能實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，可分次完成。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件32術(shù)后處理術(shù)33散瞳劑腎上腺皮質(zhì)激素降眼壓★術(shù)后處理散瞳劑★術(shù)后處理34皮質(zhì)激素滴眼液應(yīng)常規(guī)使用，每日滴眼1次～6次，連用7d～10d，這有利于減輕激光治療后術(shù)眼的反應(yīng)。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件35人工晶狀體后囊膜混濁激光切除術(shù)后發(fā)生眼壓增高的不多見，即使眼壓升高，其幅度也不大。這可能是因?yàn)榍械舻哪夷に樾驾^少，而且被人工晶狀體阻擋著，很少進(jìn)入前房。但是為了安全起見，如果患者沒有心動(dòng)過緩、哮喘和心衰等禁忌癥，可在術(shù)后滴0.5%噻嗎心安滴眼液1次，或者口服乙酰唑胺500mg，這樣可阻止一些病人眼壓升高。人工晶狀體后囊膜混濁激光切除術(shù)后發(fā)生眼壓增高的不多見，即使眼36然而，這對(duì)那些術(shù)前已確診為青光眼的患者，只起到延緩眼壓升高的發(fā)生，藥物作用消失后可能再次發(fā)生眼壓上升。所以，術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)連續(xù)觀察患者的眼壓然而，這對(duì)那些術(shù)前已確診為青光眼的患者，只起到延緩眼壓升高的37晶狀體前囊切開晶狀體前囊切開38對(duì)于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)來說，晶狀體前囊截除對(duì)手術(shù)成敗的關(guān)系甚大，完成這一步驟可以在術(shù)中使用截囊鉤或撕囊鑷，也可在術(shù)前用Q開關(guān)Nd:YAG激光。對(duì)于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)來說，晶狀體前囊截39對(duì)那些晶狀體后囊下嚴(yán)重混濁，而晶狀體皮質(zhì)大部分仍然透明的未成熟白內(nèi)障也可用激光切開晶狀體前囊，讓房水進(jìn)入晶狀體皮質(zhì)，促進(jìn)晶狀體全面混濁，以利于手術(shù)摘除干凈。對(duì)那些晶狀體后囊下嚴(yán)重混濁，而晶狀體皮質(zhì)大部分仍然透40用Q開關(guān)Nd:YAG激光截囊雖然不會(huì)造成眼內(nèi)出血和感染。但是，如果病例選擇不當(dāng)，也會(huì)引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，遇到以下情況不可做激光晶狀體前囊切開：用Q開關(guān)Nd:YAG激光截囊雖然不會(huì)造成眼內(nèi)出血和感染。但是41遇到以下情況不可做激光晶狀體前囊切開：

1.過熟期白內(nèi)障2.有青光眼病史者3.有虹膜炎病史者4.瞳孔不能充分散大者遇到以下情況不可做激光晶狀體前囊切開：

1.過熟期白內(nèi)障42此外，一旦實(shí)施了晶狀體前囊激光切開，就必須在48h內(nèi)進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)，這一點(diǎn)在激光治療前應(yīng)充分考慮到。此外，一旦實(shí)施了晶狀體前囊激光切開，就必須在48h內(nèi)進(jìn)行白內(nèi)43行激光晶狀體前囊切開術(shù)前應(yīng)注意以下幾點(diǎn)激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件441.快速散瞳劑：將瞳孔散大8mm以上。2.口服消炎痛類藥物：有助于對(duì)抗前列腺素釋放引起的高眼壓。3.術(shù)前1h口服乙酰唑胺500mg。4.術(shù)前滴0.5%噻嗎心安1次。保持激光術(shù)前低眼壓也有助于減輕術(shù)后高眼壓。1.快速散瞳劑：將瞳孔散大8mm以上。45做Q開關(guān)Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)不必使用接觸鏡，因而也不需角膜表面麻醉。做Q開關(guān)Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)不必使用接觸鏡，因而46對(duì)計(jì)劃裝人工晶狀體者，做開罐式晶狀體前囊切開，即從下方6時(shí)位起，距瞳孔緣2mm順時(shí)針或逆時(shí)針方向，象郵票打孔一樣切開晶狀體前囊膜（切開區(qū)直徑保證在6mm以上）。對(duì)計(jì)劃裝人工晶狀體者，做開罐式晶狀體前囊切開，即從下方6時(shí)位47單脈沖激光能量從2mJ試起，激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體表面，能量以擊破前囊為度。能量過大會(huì)造成晶狀體皮質(zhì)外溢。單脈沖激光能量從2mJ試起，激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體表面，能量以擊48對(duì)于促進(jìn)白內(nèi)障全面混濁的病例，需將激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體皮質(zhì)中，用每脈沖10mJ的能量廣泛地?fù)羯渚w，以晶狀體中產(chǎn)生小氣泡為度。然后再用如前所述的開罐式前囊切開。對(duì)于促進(jìn)白內(nèi)障全面混濁的病例，需將激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體皮質(zhì)中，49如果是白內(nèi)障激光催熟的病例，術(shù)后晶狀體皮質(zhì)混濁不理想，眼壓在用藥物能控制的情況下，白內(nèi)障摘除術(shù)可延遲數(shù)日進(jìn)行。如果是白內(nèi)障激光催熟的病例，術(shù)后晶狀體皮質(zhì)混濁不理想，眼壓在50Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)后常見的并發(fā)癥是眼壓升高和瞳孔縮小。它們與激光能量過強(qiáng)造成的晶狀體皮質(zhì)碎屑溢入前房和前列腺素類物質(zhì)釋放有關(guān)。術(shù)前及術(shù)后服用消炎痛類藥物有對(duì)抗前列腺素類物質(zhì)的作用。Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)后常見的并發(fā)癥是眼壓升高和瞳51眼壓升高多開始于術(shù)后1h，發(fā)生率約50%，升高幅度一般為1kPa～4kPa。瞳孔縮小可在激光束中或術(shù)后立即發(fā)生，直徑可小到3mm～4mm。眼壓升高多開始于術(shù)后1h，發(fā)生率約50%，升高幅度一般為152膜性白內(nèi)障的摘除膜性白內(nèi)障的摘除53膜性白內(nèi)障又稱后發(fā)性白內(nèi)障，多為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、線狀摘除和針吸術(shù)后留下的混濁的晶狀體皮質(zhì)和囊膜，也可是晶狀體外傷破裂后，皮質(zhì)和囊膜沒有吸收干凈的結(jié)果。膜性白內(nèi)障又稱后發(fā)性白內(nèi)障，多為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、線狀摘除和54另外，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后玻璃體前界膜機(jī)化混濁也可造成影響視力的膜性白內(nèi)障。后發(fā)性白內(nèi)障一般都較人工晶狀體后囊膜混濁厚且致密，有些病例還伴有虹膜后粘連或瞳孔不能散大。因此，激光切除比較困難。另外，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后玻璃體前界膜機(jī)化混濁也可造成影響視力55后發(fā)性白內(nèi)障患者視力一般都很差，一些人常伴有眼底病變。激光術(shù)前應(yīng)做光感、光定位和光色覺檢查。有條件還應(yīng)做ERG和眼B超檢查，了解眼底病變情況。術(shù)前也要測(cè)量眼壓，高眼壓者不宜做激光切除。后發(fā)性白內(nèi)障患者視力一般都很差，一些人常伴有眼底病變。激光術(shù)56后發(fā)性白內(nèi)障的切開參考上述方法，可以做開罐式切開或做十字形切開。后發(fā)性白內(nèi)障的切開參考上述方法，可以做開罐式切開或做十字形切57由于沒有人工晶狀體的存在，擊射時(shí)沒有太大的顧忌。切除時(shí)可選較薄弱處，用切鑿法逐步擴(kuò)大切口，對(duì)有張力的膜應(yīng)攔腰切開，即擊射點(diǎn)的排列方向與張力的方向垂直，在張力的作用下，數(shù)周后切口自然會(huì)裂大一些。由于沒有人工晶狀體的存在，擊射時(shí)沒有太大的顧忌。切除時(shí)可選較58所用激光單脈沖能量一般為10mJ。實(shí)施激光治療的原則仍然是以最低的能量和最少的脈沖能切開組織為度。激光術(shù)后并發(fā)癥及其處理類似人工晶狀體后囊膜切開。所用激光單脈沖能量一般為10mJ。實(shí)施激光治療的原則仍然是以59因沒有人工晶狀體的阻擋和切除的皮質(zhì)碎屑較多，膜性白內(nèi)障激光切除術(shù)后高眼壓發(fā)生率和眼壓升高程度均較人工晶狀體后囊膜切除術(shù)高。因而，術(shù)后要常規(guī)地給予降眼壓藥物和消炎痛類藥物服用一周以上。因沒有人工晶狀體的阻擋和切除的皮質(zhì)碎屑較多，膜性白內(nèi)障激光切60眼壓升高顯著并有眼脹頭痛癥狀者應(yīng)給予20%甘露醇靜脈注射。術(shù)后定期測(cè)量眼壓，以指導(dǎo)降眼壓藥物的使用。眼壓升高顯著并有眼脹頭痛癥狀者應(yīng)給予20%甘露醇靜脈注射。術(shù)61有些后發(fā)性白內(nèi)障病例，行激光切除時(shí)還可發(fā)生切口出血，這是由于膜性障后有新生血管生長(zhǎng)，盡管出血量不大，卻影響激光治療的進(jìn)行和治療效果，這種膜性障切開后很容易在短期內(nèi)再度閉合。有些后發(fā)性白內(nèi)障病例，行激光切除時(shí)還可發(fā)生切口出血，這是由于62謝謝！謝謝！63激光治療后發(fā)障郭健激光治療后發(fā)障郭健64后發(fā)障？激光？原理？★Questions?后發(fā)障？65ABSORPTION(ENERGYTRANSFER)

LINEARPROCESSESNONLINEARPROCESSESPhotocoagulationDisruptionLightIn=HeatOutABSORPTIONLINEARPROCESSESNO66★激光治療后發(fā)性白內(nèi)障原理超短脈沖近紅外激光白內(nèi)障切除爆破作用等離子體生物組織★激光治療后發(fā)性白內(nèi)障原理超短脈沖白內(nèi)障切除爆破作用等離子體67★這一過程不依賴靶組織的色素存在，因而可對(duì)透明的或半透明的晶狀體囊膜和膜性白內(nèi)障進(jìn)行切除，它們已成為治療人工晶狀體前后囊膜混濁和膜性白內(nèi)障的有力工具?！镞@一過程不依賴靶組織的色素存在，因而可對(duì)透明的或半透明的晶68

人工晶狀體后囊膜切開激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件69激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件70臨床觀察人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生囊膜混濁統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明6個(gè)～24個(gè)月：20％～40％5年之后：可達(dá)50％先天性白內(nèi)障100%臨床觀察人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生囊膜混濁統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明先天性白內(nèi)71原因白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后，后囊膜發(fā)生混濁的主要是由于殘留在赤道部囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞發(fā)生增殖和纖維化，并向中央移行生長(zhǎng)，最終形成致密的膠原束，阻擋光線的通過。纖維增生的不均勻性還可以使菲薄透明的后囊膜產(chǎn)生廣泛的皺褶，這也可造成術(shù)眼視力減退并伴有眩光感。原因白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后，后囊膜發(fā)生混濁的主要是由于殘留在赤道72

人工晶狀體植入術(shù)后數(shù)月至數(shù)年晶狀體后囊膜出現(xiàn)混濁或顯著皺褶。此時(shí)可考慮實(shí)施激光后囊膜切開。但是，遇到下列情況要慎重行事★

：激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件73患眼有明顯的虹膜炎癥。角膜有瘢痕或明顯水腫者?；佳鄄荒鼙３止桃暬虿缓献髡吆喜⒂心覙狱S斑水腫者?；佳塾忻黠@的虹膜炎癥。角膜有瘢痕或明顯水腫者?；佳鄄荒鼙３止?4★術(shù)前注意要點(diǎn)早★術(shù)前注意要點(diǎn)早75注意要點(diǎn)視力注意要點(diǎn)視力76注意要點(diǎn)眼壓注意要點(diǎn)眼壓77注意要點(diǎn)散瞳注意要點(diǎn)散瞳78操作操79是否用接觸鏡？專用接觸鏡的前面為凸球面，并鍍有對(duì)1064nm光波的增透鏡。它的主要作用是使激光束在焦點(diǎn)處的會(huì)聚角增大，焦深變淺，焦點(diǎn)進(jìn)一步縮小，從而減少對(duì)人工晶狀體的損傷。是否用接觸鏡？80實(shí)施Nd:YAG激光人工晶狀體后囊膜切除術(shù)時(shí)，是否用接觸鏡要根據(jù)激光機(jī)的性能和囊膜的情況決定。有些儀器的激光焦點(diǎn)會(huì)聚角為24°，有些儀器為16°。使用前者可以不加接觸鏡。實(shí)施Nd:YAG激光人工晶狀體后囊膜切除術(shù)時(shí)，是否用接觸鏡要81行激光治療時(shí)，裂隙燈顯微鏡觀察系統(tǒng)的放大倍率為10～15倍即可。在正式做后囊膜切開之前，最好先在紙靶上（或塑料薄膜）檢查裂隙燈觀察系統(tǒng)、氮氖激光瞄準(zhǔn)光束和YAG激光光束三者是否完全同焦。行激光治療時(shí)，裂隙燈顯微鏡觀察系統(tǒng)的放大倍率為10～15倍即82行激光切除時(shí)，盡可能使用較小的脈沖能量。治療過程中應(yīng)根據(jù)囊膜薄厚隨時(shí)調(diào)整能量。行激光切除時(shí)，盡可能使用較小的脈沖能量。治療過程中應(yīng)根據(jù)囊膜83囊膜切開的方法囊膜切開的方法根據(jù)病變情況而定。對(duì)于那種以晶狀體上皮細(xì)胞增生為主，沒有明顯的纖維化或纖維化程度較輕的后囊膜。可先采用十字形切開法，然后再將其各部分擊碎，造成一個(gè)圓形透明光區(qū)。囊膜切開的方法囊膜切開的方法根據(jù)病變情況而定。84纖維化程度嚴(yán)重、灰白色半透明或不透明后囊膜，宜采用開罐式切開法。纖維化程度嚴(yán)重、灰白色半透明或不透明后囊膜，宜采用開罐式切開85開罐式切開可從任何一個(gè)時(shí)位開始，但要留下6時(shí)位不要切開，如果6時(shí)位后囊膜連接處也被切斷，它便成為一片游離的膜在玻璃體內(nèi)浮游，患者會(huì)不時(shí)地感到眼前有黑影飄動(dòng)。切開的孔徑盡可能大一些。這種膜韌性大，需要較高的能量才能切開，這必然增加了損傷晶狀體的機(jī)會(huì)。開罐式切開可從任何一個(gè)時(shí)位開始，但要留下6時(shí)位不要切開，如果86★在行人工晶狀體后囊膜激光切開術(shù)中最重要的事情之一，就是避免激光擊傷人工晶狀體。因此，術(shù)中必須仔細(xì)瞄準(zhǔn)。從理論上講，光學(xué)擊穿在兩個(gè)介質(zhì)的分界面處閾值最低，而在均勻一致的物質(zhì)中閾值較高。所以，激光的焦點(diǎn)應(yīng)落在混濁的后囊膜上。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件87但有些病例的后囊膜緊貼人工晶狀體表面，為了避免傷及人工晶狀體，有人建議將激光瞄準(zhǔn)點(diǎn)略向囊膜后移動(dòng)，使光學(xué)擊穿發(fā)生在玻璃體內(nèi)，利用光爆破的沖擊波來擊破后囊膜。但有些病例的后囊膜緊貼人工晶狀體表面，為了避免傷及人工晶狀體88這種做法勢(shì)必要提高激光的脈沖能量，并且在眼內(nèi)產(chǎn)生較大的沖擊作用。它是否會(huì)對(duì)眼內(nèi)其他組織產(chǎn)生潛在的損害值得考慮。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件89用Q開關(guān)Nd:YAG激光切除混濁的后囊膜時(shí)?？稍斐扇斯ぞ铙w后表面的損傷，裂隙燈顯微鏡下觀察為小白點(diǎn)，也可造成人工晶狀體裂縫，這些損害不隨時(shí)間延長(zhǎng)而擴(kuò)大，但表面的粗糙不平可以構(gòu)成炎性反應(yīng)中心或炎性產(chǎn)物積聚的主要場(chǎng)所，使人工晶狀體的透明度下降。用Q開關(guān)Nd:YAG激光切除混濁的后囊膜時(shí)?？稍斐扇斯ぞ铙w90從臨床觀察來看，少數(shù)的點(diǎn)狀損傷對(duì)患者視力無明顯影響，視軸中心裂縫樣損害和密集的點(diǎn)狀損害對(duì)中心視力有明顯影響。從臨床觀察來看，少數(shù)的點(diǎn)狀損傷對(duì)患者視力無明顯影響，視軸中心91造成人工晶狀體激光損害的原因，除了醫(yī)生操作不熟練和患者不配合外，與人工晶狀體的材料也有密切關(guān)系。造成人工晶狀體激光損害的原因，除了醫(yī)生操作不熟練和患者不配合92激光損傷能力由弱到強(qiáng)玻璃人工晶狀體硅凝膠人工晶狀體切削PMMA人工晶狀體模壓成型PMMA人工晶狀體它們的激光損傷閾值功率密度從79.22mW/cm2～142.49mW/cm2。激光損傷能力由弱到強(qiáng)玻璃人硅凝膠人切削PMMA模壓成型它們的93如果沒有特殊的原因，（如視網(wǎng)膜脫離等）后囊膜的切除孔徑盡可能作大一些，要達(dá)到或超過散瞳前的瞳孔直徑切開區(qū)的邊緣接近人工晶狀體的邊孔（直徑6mm的后房型人工晶狀體，一對(duì)邊孔間距為5mm）。如果沒有特殊的原因，（如視網(wǎng)膜脫離等）后囊膜的切除孔徑盡可能94一次治療不能實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，可分次完成。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件95術(shù)后處理術(shù)96散瞳劑腎上腺皮質(zhì)激素降眼壓★術(shù)后處理散瞳劑★術(shù)后處理97皮質(zhì)激素滴眼液應(yīng)常規(guī)使用，每日滴眼1次～6次，連用7d～10d，這有利于減輕激光治療后術(shù)眼的反應(yīng)。激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件98人工晶狀體后囊膜混濁激光切除術(shù)后發(fā)生眼壓增高的不多見，即使眼壓升高，其幅度也不大。這可能是因?yàn)榍械舻哪夷に樾驾^少，而且被人工晶狀體阻擋著，很少進(jìn)入前房。但是為了安全起見，如果患者沒有心動(dòng)過緩、哮喘和心衰等禁忌癥，可在術(shù)后滴0.5%噻嗎心安滴眼液1次，或者口服乙酰唑胺500mg，這樣可阻止一些病人眼壓升高。人工晶狀體后囊膜混濁激光切除術(shù)后發(fā)生眼壓增高的不多見，即使眼99然而，這對(duì)那些術(shù)前已確診為青光眼的患者，只起到延緩眼壓升高的發(fā)生，藥物作用消失后可能再次發(fā)生眼壓上升。所以，術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)連續(xù)觀察患者的眼壓然而，這對(duì)那些術(shù)前已確診為青光眼的患者，只起到延緩眼壓升高的100晶狀體前囊切開晶狀體前囊切開101對(duì)于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)來說，晶狀體前囊截除對(duì)手術(shù)成敗的關(guān)系甚大，完成這一步驟可以在術(shù)中使用截囊鉤或撕囊鑷，也可在術(shù)前用Q開關(guān)Nd:YAG激光。對(duì)于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)來說，晶狀體前囊截102對(duì)那些晶狀體后囊下嚴(yán)重混濁，而晶狀體皮質(zhì)大部分仍然透明的未成熟白內(nèi)障也可用激光切開晶狀體前囊，讓房水進(jìn)入晶狀體皮質(zhì)，促進(jìn)晶狀體全面混濁，以利于手術(shù)摘除干凈。對(duì)那些晶狀體后囊下嚴(yán)重混濁，而晶狀體皮質(zhì)大部分仍然透103用Q開關(guān)Nd:YAG激光截囊雖然不會(huì)造成眼內(nèi)出血和感染。但是，如果病例選擇不當(dāng)，也會(huì)引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，遇到以下情況不可做激光晶狀體前囊切開：用Q開關(guān)Nd:YAG激光截囊雖然不會(huì)造成眼內(nèi)出血和感染。但是104遇到以下情況不可做激光晶狀體前囊切開：

1.過熟期白內(nèi)障2.有青光眼病史者3.有虹膜炎病史者4.瞳孔不能充分散大者遇到以下情況不可做激光晶狀體前囊切開：

1.過熟期白內(nèi)障105此外，一旦實(shí)施了晶狀體前囊激光切開，就必須在48h內(nèi)進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)，這一點(diǎn)在激光治療前應(yīng)充分考慮到。此外，一旦實(shí)施了晶狀體前囊激光切開，就必須在48h內(nèi)進(jìn)行白內(nèi)106行激光晶狀體前囊切開術(shù)前應(yīng)注意以下幾點(diǎn)激光治療后發(fā)障郭健優(yōu)質(zhì)課件1071.快速散瞳劑：將瞳孔散大8mm以上。2.口服消炎痛類藥物：有助于對(duì)抗前列腺素釋放引起的高眼壓。3.術(shù)前1h口服乙酰唑胺500mg。4.術(shù)前滴0.5%噻嗎心安1次。保持激光術(shù)前低眼壓也有助于減輕術(shù)后高眼壓。1.快速散瞳劑：將瞳孔散大8mm以上。108做Q開關(guān)Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)不必使用接觸鏡，因而也不需角膜表面麻醉。做Q開關(guān)Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)不必使用接觸鏡，因而109對(duì)計(jì)劃裝人工晶狀體者，做開罐式晶狀體前囊切開，即從下方6時(shí)位起，距瞳孔緣2mm順時(shí)針或逆時(shí)針方向，象郵票打孔一樣切開晶狀體前囊膜（切開區(qū)直徑保證在6mm以上）。對(duì)計(jì)劃裝人工晶狀體者，做開罐式晶狀體前囊切開，即從下方6時(shí)位110單脈沖激光能量從2mJ試起，激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體表面，能量以擊破前囊為度。能量過大會(huì)造成晶狀體皮質(zhì)外溢。單脈沖激光能量從2mJ試起，激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體表面，能量以擊111對(duì)于促進(jìn)白內(nèi)障全面混濁的病例，需將激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體皮質(zhì)中，用每脈沖10mJ的能量廣泛地?fù)羯渚w，以晶狀體中產(chǎn)生小氣泡為度。然后再用如前所述的開罐式前囊切開。對(duì)于促進(jìn)白內(nèi)障全面混濁的病例，需將激光焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)晶狀體皮質(zhì)中，112如果是白內(nèi)障激光催熟的病例，術(shù)后晶狀體皮質(zhì)混濁不理想，眼壓在用藥物能控制的情況下，白內(nèi)障摘除術(shù)可延遲數(shù)日進(jìn)行。如果是白內(nèi)障激光催熟的病例，術(shù)后晶狀體皮質(zhì)混濁不理想，眼壓在113Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)后常見的并發(fā)癥是眼壓升高和瞳孔縮小。它們與激光能量過強(qiáng)造成的晶狀體皮質(zhì)碎屑溢入前房和前列腺素類物質(zhì)釋放有關(guān)。術(shù)前及術(shù)后服用消炎痛類藥物有對(duì)抗前列腺素類物質(zhì)的作用。Nd:YAG激光晶狀體前囊切開術(shù)后常見的并發(fā)癥是眼壓升高和瞳114眼壓升高多開始于術(shù)后1h，發(fā)生率約50%，升高幅度一般為1kPa～4kPa。瞳孔