事故致因理論課件

事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件1事故致因理論課件2事故致因理論課件3一、事故致因理論的發(fā)展一、事故致因理論的發(fā)展4事故致因理論：事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的完整的依據(jù)。事故致因理論：5事故致因理論課件6超自然歸因理論在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無(wú)法違抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神靈保佑。天意論是對(duì)事故原因的不可知論，在我國(guó)，早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期西門(mén)豹“河伯娶婦”的故事中，就對(duì)這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。超自然歸因理論在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界7單一因素歸因理論概述

1919年英國(guó)的格林伍德和伍茲對(duì)許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，后來(lái)法默(Farmer）等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。單一因素歸因理論概述8單一因素歸因理論海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)海因里希的研究，大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。單一因素歸因理論海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。9人物合一歸因理論概述二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來(lái)巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來(lái)了更多的危險(xiǎn)。另外，隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來(lái)的廣泛就業(yè)，使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問(wèn)題的人之外，廣大群眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門(mén)。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，企業(yè)主不能隨意地開(kāi)除工人，這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。人物合一歸因理論概述二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種10人物合一歸因理論概述于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。人物合一歸因理論概述于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條11流行病理論流行病的病因有三種：①當(dāng)事者的特征；②環(huán)境特征；③治病媒介特征與此類似事故發(fā)生考慮：①人的因素②作業(yè)環(huán)境因素；③引起事故的媒介流行病理論流行病的病因有三種：①當(dāng)事者的特征；②環(huán)境特征；③12能量一場(chǎng)轉(zhuǎn)移論事故是一種不正常的、不希望的能力轉(zhuǎn)移，各種形式的能力構(gòu)成了傷害的直接原因。能量一場(chǎng)轉(zhuǎn)移論事故是一種不正常的、不希望的能力轉(zhuǎn)移，各種形式13軌跡交叉論事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用的結(jié)果。軌跡交叉論事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用14系統(tǒng)歸因理論概述20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開(kāi)發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問(wèn)世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬(wàn)計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們?cè)陂_(kāi)發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。系統(tǒng)歸因理論概述20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著15①以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的事故模型。②以動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)的事故模型。①以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的事故模型。16二、幾種有代表性的事故致因理論二、幾種有代表性的事故致因理論17(一)事故因果連鎖理論

1．海因里希因果連鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關(guān)系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希提出的事故因果連鎖過(guò)程包括如下五種因素：第一，遺傳及社會(huì)環(huán)境(M)。遺傳及社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對(duì)于安全來(lái)說(shuō)屬于不良的性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長(zhǎng)不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。第二，人的缺點(diǎn)(P)。即由于遺傳和社會(huì)環(huán)境因素所造成的人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點(diǎn)既包括諸如魯莽、固執(zhí)、易過(guò)激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)(H)。這二者是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人的缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對(duì)人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，傷害(A)。即直接由事故產(chǎn)生的人身傷害。(一)事故因果連鎖理論1．海因里希因果連鎖理論182．博德事故因果連鎖理論博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為五個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因里希的都有所不同。第一，管理缺陷。對(duì)于大多數(shù)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，只能通過(guò)完善安全管理工作，經(jīng)過(guò)較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)。第二，個(gè)人及工作條件的原因。這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng)機(jī)不正確，生理或心理有問(wèn)題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。第四，事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過(guò)其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來(lái)防止能量的釋放，或者操作者提高識(shí)別和回避危險(xiǎn)的能力，佩帶個(gè)人防護(hù)用具等來(lái)防止接觸。第五，損失。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。(一)事故因果連鎖理論

2．博德事故因果連鎖理論(一)事故因果連鎖理論193．亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出。(一)事故因果連鎖理論

3．亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論(一)事故因果連鎖理論20事故致因理論課件211．能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念在生產(chǎn)過(guò)程中能量是必不可少的，人類利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。能量引起的傷害分為兩大類：第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過(guò)了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論

1．能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論222．應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故①用較安全的能源替代危險(xiǎn)大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動(dòng)力代替電力等。②限制能量。例如：利用安全電壓設(shè)備；降低設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)速度；限制露天爆破裝藥量等。③防止能量蓄積。例如：通過(guò)良好接地消除靜電蓄積；采用通風(fēng)系統(tǒng)控制易燃易爆氣體的濃度等。④降低能量釋放速度。例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網(wǎng)等。⑤開(kāi)辟能量異常釋放的渠道。例如：給電器安裝良好的地線；在壓力容器上設(shè)置安全閥等。⑥設(shè)置屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。屏障的設(shè)置有三種形式：第一，屏障被設(shè)置在能源上，如機(jī)械運(yùn)動(dòng)部件的防護(hù)罩、電器的外絕緣層、消聲器、排風(fēng)罩等；第二，屏障設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄、防火門(mén)、防爆墻等；第三，由人員佩戴的屏障，即個(gè)人防護(hù)用品，如安全帽、手套、防護(hù)服、口罩等。⑦從時(shí)間和空間上將人與能量隔離。例如：道路交通的信號(hào)燈；沖壓設(shè)備的防護(hù)裝置等。⑧設(shè)置警告信息。在很多情況下，能量作用于人體之前，并不能被人直接感知到，因此使用各種警告信息是十分必要的，如各種警告標(biāo)志、聲光報(bào)警器等。(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論

2．應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論23北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時(shí)中毒和窒息)

一、事故概況及經(jīng)過(guò)1974年8月10日15時(shí)，北京農(nóng)藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內(nèi)廢渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次縣萬(wàn)莊公社武家營(yíng)大隊(duì)3名農(nóng)民在取得北京市農(nóng)藥二廠污水處理站副組長(zhǎng)同意后，與該副組長(zhǎng)一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水抽出，然后2名農(nóng)民佩戴過(guò)濾式面具，1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時(shí)休息一次。14小時(shí)50分排出廢液后，掏渣的農(nóng)民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農(nóng)民在搶救時(shí)也中毒昏倒。附近的職工聞?dòng)嵹s來(lái)進(jìn)行搶救，其中未帶防護(hù)面具的的3人均昏倒在池內(nèi)。帶防硫化氫過(guò)濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內(nèi)吹入兩瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

防止能量逆流于人體的措施第六節(jié)能量轉(zhuǎn)移論北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒防止能量逆流于人體的措施第六節(jié)能量轉(zhuǎn)移24二、事故原因分析l．除油池原為處理樂(lè)果、敵敵畏廢水用的，自1974年5月硫化堿投產(chǎn)后又增加了硫化堿廢水，致使硫化堿廢水遇樂(lè)果、敵敵畏生產(chǎn)中含有氯化氫及氯乙酸等產(chǎn)生硫化氫。北京市防疫站于事故后5天，在廢水池內(nèi)距液面l米處測(cè)得，池內(nèi)空氣中硫化氫含量超過(guò)最高允許濃度35倍，苯超過(guò)347.5倍，且該數(shù)字為5天后的樣品，已低于事故時(shí)的濃度。2．污水處理站的副組長(zhǎng)違反化工部頒發(fā)的關(guān)于罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未辦理許可證，未進(jìn)行分析，也未設(shè)監(jiān)護(hù)人便擅自同意并進(jìn)入廢水池協(xié)助作業(yè)。3．進(jìn)池挖廢渣的農(nóng)民未經(jīng)培訓(xùn)，不熟悉面具的性能和使用方法。4．三名參加搶救的人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴面具便進(jìn)行搶救而導(dǎo)致中毒。5．戴防硫化氫過(guò)濾器參加搶救的人員違反規(guī)定，在含硫化氫350毫克／立方米，苯13900毫克／立方米的環(huán)境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過(guò)濾式面具進(jìn)池?fù)尵龋鸺毙员街卸尽?/p>

三、防止同類事故的措施1．嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)罐作業(yè)的規(guī)定。2．教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類、性質(zhì)及防護(hù)措施。各種防毒面具應(yīng)定點(diǎn)存放，專人保管，以保證使用的安全性。二、事故原因分析25(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型這類事故理論都有一個(gè)基本的觀點(diǎn)，即：人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激(信息)的反應(yīng)失誤造成的。1．威格里斯沃思模型(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型這類事故理論都有一個(gè)26例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前—成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1—被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2—用過(guò)的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3—新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn);變化4—社會(huì)或上級(jí)管理部門(mén)要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5—為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6—急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7—多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；變化8—裝置爆炸致使數(shù)人死亡。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：(三)基于人體信息處理的人272．瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似人的信息處理過(guò)程，即知覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型2．瑟利模型(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型28(四)動(dòng)態(tài)變化理論

事故看做由事件鏈中的擾動(dòng)開(kāi)始，以傷害或損害為結(jié)束的過(guò)程。這種事故理論叫做“P理論”。(四)動(dòng)態(tài)變化理論事故看做由事件鏈中的擾動(dòng)開(kāi)始，以傷害或損292．變化一失誤理論約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，由事故造成生產(chǎn)過(guò)程中人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。2．變化一失誤理論302013年9月20日,中衛(wèi)-貴陽(yáng)聯(lián)絡(luò)線試壓作業(yè)，排水點(diǎn)EC288處試壓頭封頭突然崩出，管內(nèi)高壓水氣流將正在另一段進(jìn)行漏點(diǎn)處理的3名人員及監(jiān)護(hù)人沖出15-40m遠(yuǎn)，造成4人不同程度受傷，停放在附近的試壓設(shè)施不同程度損壞。2013年9月20日,中衛(wèi)-貴陽(yáng)聯(lián)絡(luò)線試壓作業(yè)，排水點(diǎn)EC231(五)軌跡交叉論

軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中(軌跡)，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量轉(zhuǎn)移于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。(五)軌跡交叉論軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互32(五)軌跡交叉論

(五)軌跡交叉論332004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。

實(shí)例第七節(jié)軌跡交叉論2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，34

事故的直接原因分析

直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB

6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》正是基于此，將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB

6441—86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》附錄A

中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認(rèn)為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)，是事故致因理論中的一個(gè)重要問(wèn)題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以分析本起事故的直接原因。實(shí)例分析第七節(jié)軌跡交叉論

事故的直接原因分析

直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生35大慶油田有限責(zé)任公司生產(chǎn)安全事故管理辦法大慶油田有限責(zé)任公司生產(chǎn)安全事故管理辦法36工1.二級(jí)單位向公司報(bào)告事故程序和時(shí)效一般事故B級(jí)、C級(jí)：

1小時(shí)之內(nèi)報(bào)告各二級(jí)單位安全主管部門(mén)公司安全環(huán)保部同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

1.二級(jí)單位向公司報(bào)告事故程序和時(shí)效一般事故B級(jí)、C級(jí)：1小37一般事故A級(jí)：

30分鐘之內(nèi)報(bào)告各二級(jí)單位安全主管部門(mén)公司安全環(huán)保部公司分管安全工作的副總經(jīng)理立即同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

一般事故A級(jí)：30分鐘之內(nèi)報(bào)告各二級(jí)單位安全主管部門(mén)公司安全38較大及以上事故井噴失控著火煉廠著火爆炸儲(chǔ)油罐區(qū)泄漏著火長(zhǎng)輸管線火災(zāi)爆炸天然氣下游業(yè)務(wù)爆炸火災(zāi)

立即報(bào)告各二級(jí)單位辦公室、安全主管部門(mén)公司總經(jīng)理辦公室、安全環(huán)保部公司總經(jīng)理、分管安全工作的副總經(jīng)理立即報(bào)告同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

較大及以上事故立即報(bào)告各二級(jí)單位辦公室、安全主管部門(mén)公司總經(jīng)392.事故報(bào)告書(shū)內(nèi)容要求事故報(bào)告書(shū)要求：

事故以書(shū)面形式報(bào)告，情況特別緊急時(shí)，可用電話口頭初報(bào)，隨后書(shū)面報(bào)告。書(shū)面報(bào)告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。2.事故報(bào)告書(shū)內(nèi)容要求事故報(bào)告書(shū)要求：403.事故統(tǒng)計(jì)發(fā)生一般事故B級(jí)、C級(jí)，事故單位安全主管部門(mén)書(shū)面或口頭報(bào)告公司安全環(huán)保部后，按照要求將事故基本情況錄入HSE信息系統(tǒng)，形成事故快報(bào)并上傳。發(fā)生一般事故A級(jí)及以上事故，事故單位應(yīng)立即提供事故基本情況，由油田公司安全主管部門(mén)負(fù)責(zé)錄入HSE信息系統(tǒng)。事故發(fā)生后，各級(jí)安全主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)將事故信息錄入到HSE信息系統(tǒng)3.事故統(tǒng)計(jì)發(fā)生一般事故B級(jí)、C級(jí)，事故單位41中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司版權(quán)所有中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定中國(guó)石油天然氣集團(tuán)42

一.事件的定義限工一天以下的輕微傷害事件經(jīng)濟(jì)損失1000元以下的輕微損失事件沒(méi)有任何傷害損失的未遂事件一.事件的定義限工一天以下的輕微傷害事件431.輕微傷害事件是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，致使人員受到傷害的情況。按受傷輕重可分為：限工事件醫(yī)療事件急救（箱）事件1.輕微傷害事件是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，致使人44是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，僅在下一個(gè)班次不能從事本崗位全部工作，只能從事本崗位部分工作或其他崗位工作的情況。（1）限工事件：是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，僅在下一個(gè)班次不能45

例1：某單位測(cè)量員收工上載人卡車時(shí)，由于手抓部位不合理，將手卡在蹬車扶梯與后擋板的間隙中間，導(dǎo)致左手食指表皮擠傷一公分左右，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的處理后，回到營(yíng)地后由隊(duì)醫(yī)進(jìn)行了包扎處理，后轉(zhuǎn)至后勤工作。例1：某單位測(cè)量員收工上載人卡車時(shí)，由于手抓部位不合理46例2：炊事員張某在食品加工過(guò)程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其他崗位工作。例2：炊事員張某在食品加工過(guò)程中，左手食指被菜刀劃傷47（2）醫(yī)療事件是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，但不影響下一班次工作的情況。（2）醫(yī)療事件是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，但不48例如：井監(jiān)王某上車取炮線時(shí)，因炮線堆壓，拽拉時(shí)用力過(guò)大，不小心向后摔倒，導(dǎo)致右小腿碰破出血，經(jīng)隊(duì)醫(yī)處理，次日進(jìn)行正常作業(yè)。例如：井監(jiān)王某上車取炮線時(shí)，因炮線堆壓，拽拉時(shí)用力過(guò)49（3）急救（箱）事件是指?jìng)麊T僅需現(xiàn)場(chǎng)一般性處理，且不影響下一班次工作的情況。與工作相關(guān)的輕微傷害或輕微疾病，由急救員或具備同樣能力的人員處理即可，而不一定需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理的情況。（3）急救（箱）事件與工作相關(guān)的輕微傷害或50例如：某推土機(jī)車間修理工張某在檢查推土機(jī)底盤(pán)漏油情況時(shí)，由于作業(yè)空間狹小，在進(jìn)出推土機(jī)底盤(pán)時(shí)右腿膝蓋處擦傷，經(jīng)過(guò)消毒處理右腿膝蓋無(wú)礙，繼續(xù)從事本職工作。例如：某推土機(jī)車間修理工張某在檢查推土機(jī)底盤(pán)漏油情況512.輕微損失事件是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，造成企業(yè)直接經(jīng)濟(jì)損失（設(shè)備損壞或物料損失等）1000元以下，但沒(méi)有人員受傷的情況。2.輕微損失事件是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，造成企業(yè)直接經(jīng)523.未遂事件是指在工作場(chǎng)所已經(jīng)發(fā)生但沒(méi)有造成人員受傷或直接經(jīng)濟(jì)損失的情況。有可能造成人們所不期望后果未產(chǎn)生疾病、傷害、損壞或其他損失。3.未遂事件是指在工作場(chǎng)所已經(jīng)發(fā)生但沒(méi)有造成人53例1：一維修人員在用鏟刀鏟除剎車轂上的泥土?xí)r，鏟刀打滑，差一點(diǎn)將腿部鏟傷。例1：一維修人員在用鏟刀鏟除剎車轂上的泥土?xí)r，鏟刀打54例2：國(guó)際施工某隊(duì)一員工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，一條蛇突然蹦到了其靴子上咬了靴子一口，幸運(yùn)的是該員工只是受到驚嚇，身體沒(méi)有受到傷害。例2：國(guó)際施工某隊(duì)一員工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，一條蛇突然蹦到了55例3：某隊(duì)員工路經(jīng)監(jiān)督營(yíng)房車車時(shí)，由于當(dāng)時(shí)風(fēng)大，突然從營(yíng)房車頂?shù)粝乱粋€(gè)小型衛(wèi)星接收器，砸在其身旁一米開(kāi)外的地方，但未造成損傷。

例3：某隊(duì)員工路經(jīng)監(jiān)督營(yíng)房車車時(shí)，由于當(dāng)時(shí)風(fēng)大，突然56二.現(xiàn)場(chǎng)事件報(bào)告程序和時(shí)效事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（直接領(lǐng)導(dǎo)）立即進(jìn)行應(yīng)急處置立即報(bào)告由基層站、隊(duì)級(jí)單位負(fù)責(zé)紙質(zhì)記錄填報(bào)，即填報(bào)《生產(chǎn)安全事件報(bào)告分析單》二.現(xiàn)場(chǎng)事件報(bào)告程序和時(shí)效事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人立即57事件發(fā)生單位相關(guān)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)告知調(diào)查分析經(jīng)驗(yàn)分享進(jìn)行對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事件事件發(fā)生單位相關(guān)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)告知調(diào)查分析經(jīng)驗(yàn)分享58二級(jí)單位事件分析二級(jí)單位事件統(tǒng)計(jì)分析事件原因及規(guī)律定期通報(bào)制定落實(shí)措施找出定期二級(jí)單位事件分析二級(jí)單位事件統(tǒng)計(jì)分析事件原因及規(guī)律定期通報(bào)制59信息錄入二級(jí)單位應(yīng)對(duì)報(bào)告的事件及時(shí)反饋，并制定獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)和報(bào)告生產(chǎn)安全事件。事件發(fā)生單位在5個(gè)工作日內(nèi)，將事件錄入集團(tuán)公司HSE信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)共享。信息錄入二級(jí)單位應(yīng)對(duì)報(bào)告的事件及時(shí)反饋，并制定獎(jiǎng)勵(lì)辦60事件經(jīng)過(guò)：2009年2月22日17點(diǎn)左右，一名維修工石某，臨時(shí)代替清潔工在注水泵房打掃衛(wèi)生，打掃過(guò)程中，機(jī)械性地用拖布擦拭聯(lián)軸器護(hù)罩，拖布被高速旋轉(zhuǎn)（時(shí)速接近3000轉(zhuǎn)/分）的連軸器卷走，石某驚嚇片刻后，跑去匯報(bào)，操作人員將泵停止?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)拖布手柄斷成三節(jié)，拖布散落一地，慶幸的是未造成泵的損壞和人的傷害。練習(xí)1事件經(jīng)過(guò)：2009年2月22日17點(diǎn)左右，一名維修工61事件邏輯分析樹(shù)拖布卷入軸防護(hù)罩不全擦洗旋轉(zhuǎn)設(shè)備危害識(shí)別未識(shí)別到盤(pán)車預(yù)留處理不當(dāng)不知道危害知道危險(xiǎn)未安全標(biāo)示目視標(biāo)示不到位未培訓(xùn)該危害危險(xiǎn)長(zhǎng)時(shí)間未培訓(xùn)臨時(shí)替崗疏忽危險(xiǎn)違章操作缺乏安全工作規(guī)程事件邏輯分析樹(shù)拖布卷入軸防護(hù)罩不全擦洗危害識(shí)別盤(pán)車預(yù)留不知道621死亡30損工事件300醫(yī)療事件30,000未遂事件/急救傷害300,000危險(xiǎn)行為123不安全的狀況

不安全的行為4%96%傷害的原因事故金字塔13030030,000300,000123不安全的狀況463中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司百萬(wàn)工時(shí)安全統(tǒng)計(jì)管理辦法中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司百萬(wàn)工時(shí)安全統(tǒng)計(jì)管理辦法641.名詞定義百萬(wàn)工時(shí)安全統(tǒng)計(jì)，是指所屬企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，在規(guī)定的時(shí)段內(nèi)對(duì)發(fā)生的事故、事件用每百萬(wàn)工時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的方法。1.名詞定義百萬(wàn)工時(shí)安全統(tǒng)計(jì)，是指所屬企業(yè)在652.統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括：?jiǎn)T工總數(shù)、工時(shí)數(shù)、死亡事故起數(shù)、死亡人數(shù)、損工傷害人數(shù)、損失工時(shí)數(shù)、工作受限人數(shù)、醫(yī)療處理人數(shù)、急救箱事件人數(shù)、無(wú)傷亡事故起數(shù)、未遂事件起數(shù)2.統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括：?jiǎn)T工總數(shù)、工時(shí)數(shù)、死亡事故663.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)總可記錄事件率（TRIR）=總可記錄事件人數(shù)×106總工時(shí)損失工時(shí)率（TLWR）=總損失工時(shí)×106總工時(shí)損工傷亡率（LTIF）=損工傷亡人數(shù)×106總工時(shí)死亡事故率（FIR）=死亡事故起數(shù)×108總工時(shí)死亡率（FAR）=死亡人數(shù)×108總工時(shí)損工傷亡人數(shù)=死亡人數(shù)+損工傷害人數(shù)總可記錄事件人數(shù)=事故死亡人數(shù)+損工傷害人數(shù)+工作受限人數(shù)+醫(yī)療處理人數(shù)3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)總可記錄事件率（TRIR）=總可記錄事件人數(shù)×1671.員工受到傷害的當(dāng)天不計(jì)算損工時(shí)間，從受傷的第二天開(kāi)始計(jì)算損失工時(shí)。2.醫(yī)療處理、急救箱事件、輕微損失事件、未遂事件不計(jì)算損失工時(shí)。3.一個(gè)員工因一次損工事件的損失工時(shí)達(dá)到180天后，將不再繼續(xù)計(jì)算其損失工時(shí)。4.計(jì)算損失工時(shí)應(yīng)包括休息日、周末、法定節(jié)假日。4.損失工時(shí)計(jì)算說(shuō)明GB/T15499-1995《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》1.員工受到傷害的當(dāng)天不計(jì)算損工時(shí)間，從受傷的第二天開(kāi)始計(jì)算68謝謝謝謝69事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件事故致因理論課件70事故致因理論課件71事故致因理論課件72一、事故致因理論的發(fā)展一、事故致因理論的發(fā)展73事故致因理論：事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ浴⒍糠治?，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的完整的依據(jù)。事故致因理論：74事故致因理論課件75超自然歸因理論在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無(wú)法違抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神靈保佑。天意論是對(duì)事故原因的不可知論，在我國(guó)，早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期西門(mén)豹“河伯娶婦”的故事中，就對(duì)這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。超自然歸因理論在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界76單一因素歸因理論概述

1919年英國(guó)的格林伍德和伍茲對(duì)許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，后來(lái)法默(Farmer）等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。單一因素歸因理論概述77單一因素歸因理論海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)海因里希的研究，大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。單一因素歸因理論海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。78人物合一歸因理論概述二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來(lái)巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來(lái)了更多的危險(xiǎn)。另外，隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來(lái)的廣泛就業(yè)，使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問(wèn)題的人之外，廣大群眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門(mén)。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，企業(yè)主不能隨意地開(kāi)除工人，這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。人物合一歸因理論概述二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種79人物合一歸因理論概述于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。人物合一歸因理論概述于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條80流行病理論流行病的病因有三種：①當(dāng)事者的特征；②環(huán)境特征；③治病媒介特征與此類似事故發(fā)生考慮：①人的因素②作業(yè)環(huán)境因素；③引起事故的媒介流行病理論流行病的病因有三種：①當(dāng)事者的特征；②環(huán)境特征；③81能量一場(chǎng)轉(zhuǎn)移論事故是一種不正常的、不希望的能力轉(zhuǎn)移，各種形式的能力構(gòu)成了傷害的直接原因。能量一場(chǎng)轉(zhuǎn)移論事故是一種不正常的、不希望的能力轉(zhuǎn)移，各種形式82軌跡交叉論事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用的結(jié)果。軌跡交叉論事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用83系統(tǒng)歸因理論概述20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開(kāi)發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問(wèn)世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬(wàn)計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們?cè)陂_(kāi)發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。系統(tǒng)歸因理論概述20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著84①以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的事故模型。②以動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)的事故模型。①以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的事故模型。85二、幾種有代表性的事故致因理論二、幾種有代表性的事故致因理論86(一)事故因果連鎖理論

1．海因里希因果連鎖理論海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關(guān)系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。海因里希提出的事故因果連鎖過(guò)程包括如下五種因素：第一，遺傳及社會(huì)環(huán)境(M)。遺傳及社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對(duì)于安全來(lái)說(shuō)屬于不良的性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長(zhǎng)不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基本的因素。第二，人的缺點(diǎn)(P)。即由于遺傳和社會(huì)環(huán)境因素所造成的人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點(diǎn)既包括諸如魯莽、固執(zhí)、易過(guò)激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)(H)。這二者是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人的缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對(duì)人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，傷害(A)。即直接由事故產(chǎn)生的人身傷害。(一)事故因果連鎖理論1．海因里希因果連鎖理論872．博德事故因果連鎖理論博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為五個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因里希的都有所不同。第一，管理缺陷。對(duì)于大多數(shù)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，只能通過(guò)完善安全管理工作，經(jīng)過(guò)較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)。第二，個(gè)人及工作條件的原因。這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng)機(jī)不正確，生理或心理有問(wèn)題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生。第三，直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。第四，事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過(guò)其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來(lái)防止能量的釋放，或者操作者提高識(shí)別和回避危險(xiǎn)的能力，佩帶個(gè)人防護(hù)用具等來(lái)防止接觸。第五，損失。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。(一)事故因果連鎖理論

2．博德事故因果連鎖理論(一)事故因果連鎖理論883．亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出。(一)事故因果連鎖理論

3．亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論(一)事故因果連鎖理論89事故致因理論課件901．能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念在生產(chǎn)過(guò)程中能量是必不可少的，人類利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異常或意外的釋放，則稱發(fā)生了事故。能量引起的傷害分為兩大類：第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過(guò)了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論

1．能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論912．應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故①用較安全的能源替代危險(xiǎn)大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動(dòng)力代替電力等。②限制能量。例如：利用安全電壓設(shè)備；降低設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)速度；限制露天爆破裝藥量等。③防止能量蓄積。例如：通過(guò)良好接地消除靜電蓄積；采用通風(fēng)系統(tǒng)控制易燃易爆氣體的濃度等。④降低能量釋放速度。例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網(wǎng)等。⑤開(kāi)辟能量異常釋放的渠道。例如：給電器安裝良好的地線；在壓力容器上設(shè)置安全閥等。⑥設(shè)置屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。屏障的設(shè)置有三種形式：第一，屏障被設(shè)置在能源上，如機(jī)械運(yùn)動(dòng)部件的防護(hù)罩、電器的外絕緣層、消聲器、排風(fēng)罩等；第二，屏障設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄、防火門(mén)、防爆墻等；第三，由人員佩戴的屏障，即個(gè)人防護(hù)用品，如安全帽、手套、防護(hù)服、口罩等。⑦從時(shí)間和空間上將人與能量隔離。例如：道路交通的信號(hào)燈；沖壓設(shè)備的防護(hù)裝置等。⑧設(shè)置警告信息。在很多情況下，能量作用于人體之前，并不能被人直接感知到，因此使用各種警告信息是十分必要的，如各種警告標(biāo)志、聲光報(bào)警器等。(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論

2．應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論92北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時(shí)中毒和窒息)

一、事故概況及經(jīng)過(guò)1974年8月10日15時(shí)，北京農(nóng)藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內(nèi)廢渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次縣萬(wàn)莊公社武家營(yíng)大隊(duì)3名農(nóng)民在取得北京市農(nóng)藥二廠污水處理站副組長(zhǎng)同意后，與該副組長(zhǎng)一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水抽出，然后2名農(nóng)民佩戴過(guò)濾式面具，1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時(shí)休息一次。14小時(shí)50分排出廢液后，掏渣的農(nóng)民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農(nóng)民在搶救時(shí)也中毒昏倒。附近的職工聞?dòng)嵹s來(lái)進(jìn)行搶救，其中未帶防護(hù)面具的的3人均昏倒在池內(nèi)。帶防硫化氫過(guò)濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內(nèi)吹入兩瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

防止能量逆流于人體的措施第六節(jié)能量轉(zhuǎn)移論北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒防止能量逆流于人體的措施第六節(jié)能量轉(zhuǎn)移93二、事故原因分析l．除油池原為處理樂(lè)果、敵敵畏廢水用的，自1974年5月硫化堿投產(chǎn)后又增加了硫化堿廢水，致使硫化堿廢水遇樂(lè)果、敵敵畏生產(chǎn)中含有氯化氫及氯乙酸等產(chǎn)生硫化氫。北京市防疫站于事故后5天，在廢水池內(nèi)距液面l米處測(cè)得，池內(nèi)空氣中硫化氫含量超過(guò)最高允許濃度35倍，苯超過(guò)347.5倍，且該數(shù)字為5天后的樣品，已低于事故時(shí)的濃度。2．污水處理站的副組長(zhǎng)違反化工部頒發(fā)的關(guān)于罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未辦理許可證，未進(jìn)行分析，也未設(shè)監(jiān)護(hù)人便擅自同意并進(jìn)入廢水池協(xié)助作業(yè)。3．進(jìn)池挖廢渣的農(nóng)民未經(jīng)培訓(xùn)，不熟悉面具的性能和使用方法。4．三名參加搶救的人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴面具便進(jìn)行搶救而導(dǎo)致中毒。5．戴防硫化氫過(guò)濾器參加搶救的人員違反規(guī)定，在含硫化氫350毫克／立方米，苯13900毫克／立方米的環(huán)境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過(guò)濾式面具進(jìn)池?fù)尵?，引起急性苯中毒?/p>

三、防止同類事故的措施1．嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)罐作業(yè)的規(guī)定。2．教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類、性質(zhì)及防護(hù)措施。各種防毒面具應(yīng)定點(diǎn)存放，專人保管，以保證使用的安全性。二、事故原因分析94(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型這類事故理論都有一個(gè)基本的觀點(diǎn)，即：人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激(信息)的反應(yīng)失誤造成的。1．威格里斯沃思模型(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型這類事故理論都有一個(gè)95例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前—成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1—被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2—用過(guò)的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3—新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn);變化4—社會(huì)或上級(jí)管理部門(mén)要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5—為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6—急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7—多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；變化8—裝置爆炸致使數(shù)人死亡。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：(三)基于人體信息處理的人962．瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似人的信息處理過(guò)程，即知覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型2．瑟利模型(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型97(四)動(dòng)態(tài)變化理論

事故看做由事件鏈中的擾動(dòng)開(kāi)始，以傷害或損害為結(jié)束的過(guò)程。這種事故理論叫做“P理論”。(四)動(dòng)態(tài)變化理論事故看做由事件鏈中的擾動(dòng)開(kāi)始，以傷害或損982．變化一失誤理論約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，由事故造成生產(chǎn)過(guò)程中人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。2．變化一失誤理論992013年9月20日,中衛(wèi)-貴陽(yáng)聯(lián)絡(luò)線試壓作業(yè)，排水點(diǎn)EC288處試壓頭封頭突然崩出，管內(nèi)高壓水氣流將正在另一段進(jìn)行漏點(diǎn)處理的3名人員及監(jiān)護(hù)人沖出15-40m遠(yuǎn)，造成4人不同程度受傷，停放在附近的試壓設(shè)施不同程度損壞。2013年9月20日,中衛(wèi)-貴陽(yáng)聯(lián)絡(luò)線試壓作業(yè)，排水點(diǎn)EC2100(五)軌跡交叉論

軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中(軌跡)，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量轉(zhuǎn)移于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。(五)軌跡交叉論軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互101(五)軌跡交叉論

(五)軌跡交叉論1022004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。

實(shí)例第七節(jié)軌跡交叉論2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，103

事故的直接原因分析

直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB

6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》正是基于此，將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB

6441—86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》附錄A

中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認(rèn)為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)，是事故致因理論中的一個(gè)重要問(wèn)題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以分析本起事故的直接原因。實(shí)例分析第七節(jié)軌跡交叉論

事故的直接原因分析

直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生104大慶油田有限責(zé)任公司生產(chǎn)安全事故管理辦法大慶油田有限責(zé)任公司生產(chǎn)安全事故管理辦法105工1.二級(jí)單位向公司報(bào)告事故程序和時(shí)效一般事故B級(jí)、C級(jí)：

1小時(shí)之內(nèi)報(bào)告各二級(jí)單位安全主管部門(mén)公司安全環(huán)保部同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

1.二級(jí)單位向公司報(bào)告事故程序和時(shí)效一般事故B級(jí)、C級(jí)：1小106一般事故A級(jí)：

30分鐘之內(nèi)報(bào)告各二級(jí)單位安全主管部門(mén)公司安全環(huán)保部公司分管安全工作的副總經(jīng)理立即同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

一般事故A級(jí)：30分鐘之內(nèi)報(bào)告各二級(jí)單位安全主管部門(mén)公司安全107較大及以上事故井噴失控著火煉廠著火爆炸儲(chǔ)油罐區(qū)泄漏著火長(zhǎng)輸管線火災(zāi)爆炸天然氣下游業(yè)務(wù)爆炸火災(zāi)

立即報(bào)告各二級(jí)單位辦公室、安全主管部門(mén)公司總經(jīng)理辦公室、安全環(huán)保部公司總經(jīng)理、分管安全工作的副總經(jīng)理立即報(bào)告同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告

較大及以上事故立即報(bào)告各二級(jí)單位辦公室、安全主管部門(mén)公司總經(jīng)1082.事故報(bào)告書(shū)內(nèi)容要求事故報(bào)告書(shū)要求：

事故以書(shū)面形式報(bào)告，情況特別緊急時(shí)，可用電話口頭初報(bào)，隨后書(shū)面報(bào)告。書(shū)面報(bào)告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。2.事故報(bào)告書(shū)內(nèi)容要求事故報(bào)告書(shū)要求：1093.事故統(tǒng)計(jì)發(fā)生一般事故B級(jí)、C級(jí)，事故單位安全主管部門(mén)書(shū)面或口頭報(bào)告公司安全環(huán)保部后，按照要求將事故基本情況錄入HSE信息系統(tǒng)，形成事故快報(bào)并上傳。發(fā)生一般事故A級(jí)及以上事故，事故單位應(yīng)立即提供事故基本情況，由油田公司安全主管部門(mén)負(fù)責(zé)錄入HSE信息系統(tǒng)。事故發(fā)生后，各級(jí)安全主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)將事故信息錄入到HSE信息系統(tǒng)3.事故統(tǒng)計(jì)發(fā)生一般事故B級(jí)、C級(jí)，事故單位110中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司版權(quán)所有中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定中國(guó)石油天然氣集團(tuán)111

一.事件的定義限工一天以下的輕微傷害事件經(jīng)濟(jì)損失1000元以下的輕微損失事件沒(méi)有任何傷害損失的未遂事件一.事件的定義限工一天以下的輕微傷害事件1121.輕微傷害事件是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，致使人員受到傷害的情況。按受傷輕重可分為：限工事件醫(yī)療事件急救（箱）事件1.輕微傷害事件是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，致使人113是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，僅在下一個(gè)班次不能從事本崗位全部工作，只能從事本崗位部分工作或其他崗位工作的情況。（1）限工事件：是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，僅在下一個(gè)班次不能114

例1：某單位測(cè)量員收工上載人卡車時(shí)，由于手抓部位不合理，將手卡在蹬車扶梯與后擋板的間隙中間，導(dǎo)致左手食指表皮擠傷一公分左右，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的處理后，回到營(yíng)地后由隊(duì)醫(yī)進(jìn)行了包扎處理，后轉(zhuǎn)至后勤工作。例1：某單位測(cè)量員收工上載人卡車時(shí)，由于手抓部位不合理115例2：炊事員張某在食品加工過(guò)程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其他崗位工作。例2：炊事員張某在食品加工過(guò)程中，左手食指被菜刀劃傷116（2）醫(yī)療事件是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，但不影響下一班次工作的情況。（2）醫(yī)療事件是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，但不117例如：井監(jiān)王某上車取炮線時(shí)，因炮線堆壓，拽拉時(shí)用力過(guò)大，不小心向后摔倒，導(dǎo)致右小腿碰破出血，經(jīng)隊(duì)醫(yī)處理，次日進(jìn)行正常作業(yè)。例如：井監(jiān)王某上車取炮線時(shí)，因炮線堆壓，拽拉時(shí)用力過(guò)118（3）急救（箱）事件是指?jìng)麊T僅需現(xiàn)場(chǎng)一般性處理，且不影響下一班次工作的情況。與工作相關(guān)的輕微傷害或輕微疾病，由急救員或具備同樣能力的人員處理即可，而不一定需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理的情況。（3）急救（箱）事件與工作相關(guān)的輕微傷害或119例如：某推土機(jī)車間修理工張某在檢查推土機(jī)底盤(pán)漏油情況時(shí)，由于作業(yè)空間狹小，在進(jìn)出推土機(jī)底盤(pán)時(shí)右腿膝蓋處擦傷，經(jīng)過(guò)消毒處理右腿膝蓋無(wú)礙，繼續(xù)從事本職工作。例如：某推土機(jī)車間修理工張某在檢查推土機(jī)底盤(pán)漏油情況1202.輕微損失事件是指在工作場(chǎng)所發(fā)