依諾肝素在血管外科的應(yīng)用課件

依諾肝素在血管外科的應(yīng)用依諾肝素在血管外科的應(yīng)用1動(dòng)脈疾病急性肢體缺血：動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈血栓形成慢性肢體缺血：動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥(ASO)

血栓閉塞性脈管炎(TAOBuerger’sDisease)

血管炎動(dòng)脈創(chuàng)傷

腘動(dòng)脈圈壓綜合癥腘動(dòng)脈外膜囊腫病動(dòng)脈瘤：腹腔動(dòng)脈瘤周?chē)鷦?dòng)脈瘤動(dòng)脈疾病急性肢體缺血：動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈血栓形成2

急性肢體缺血X線表現(xiàn)：急性肢體缺血X線表現(xiàn)：3急性肢體缺血的治療藥物治療(溶栓)外科手術(shù)血管成形術(shù)(支架植入)預(yù)防急性事件并發(fā)癥的策略血管再通的策略藥物治療預(yù)防隨后發(fā)生的缺血性事件生活方式的改變(如戒煙)由于累及血管的不同，不同急性事件的治療存在很大差異急性肢體缺血的治療藥物治療(溶栓)預(yù)防急性事件并發(fā)癥的策略血4

慢性動(dòng)脈缺血的DSA表現(xiàn)：慢性動(dòng)脈缺血的DSA表現(xiàn)：5慢性肢體動(dòng)脈缺血的藥物治療

抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林、阿加曲班、水蛭素抗血小板藥物：

阿司匹林、氯吡格雷

擴(kuò)血管藥物：

前列地爾、西洛他唑、沙雷格酯

活血化淤：

丹參、紅花、血俯逐淤湯慢性肢體動(dòng)脈缺血的藥物治療抗凝藥物：6ENOXART研究設(shè)計(jì)SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53依諾肝素75IU/Kgiv.股周?chē)鷦?dòng)脈重建術(shù)femorodistalreconstructivesurgery依諾肝素75IU/Kg

q12h×10d普通肝素150IU/Kgq12h×10d根據(jù)aPTT調(diào)節(jié)劑量(1.5~2倍升高)普通肝素50IU/Kgiv.依諾肝素組（N=100）普通肝素組（N=101）術(shù)中術(shù)后8h有效性終點(diǎn)：第13天和第30天時(shí)的橋血管內(nèi)血栓（動(dòng)脈造影證實(shí)）安全性終點(diǎn)：第30天時(shí)的大出血及小出血發(fā)生率術(shù)中，隱靜脈或人工血管均使用研究藥物沖洗：依諾肝素/普通肝素25,000IU/250mg生理鹽水ENOXART研究設(shè)計(jì)SamamaCM.AnnVas7P=0.009P=0.025有效性：

依諾肝素顯著減少橋血管內(nèi)血栓的發(fā)生SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53P=0.009P=0.025有效性：

依諾肝素顯著減8第30天時(shí)的安全性終點(diǎn)：

依諾肝素不增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)依諾肝素（n＝100）普通肝素（n＝101）大出血1212小出血1612死亡59血小板減少癥35SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53第30天時(shí)的安全性終點(diǎn)：

依諾肝素不增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)9依諾肝素對(duì)比普通肝素用于血管術(shù)后過(guò)渡抗凝的研究CarolAnnGramse.JVascNurs2001;19:42-51股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)股周?chē)鷦?dòng)脈旁路移植術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)復(fù)合手術(shù)*方案1普通肝素過(guò)渡至華法林（N=139）方案2

依諾肝素過(guò)渡至華法林（N=56）普通肝素100IU/hi.v.根據(jù)aPTT調(diào)節(jié)劑量(1.5~2.5倍升高)依諾肝素1mg/Kgs.c.q12h華法林INR達(dá)到2～3停用普通肝素停用依諾肝素*復(fù)合手術(shù)包括：清創(chuàng)術(shù)、動(dòng)靜脈瘺手術(shù)、取栓術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)、髂股動(dòng)脈旁路術(shù)、腋動(dòng)脈雙股動(dòng)脈分流術(shù)等依諾肝素對(duì)比普通肝素用于血管術(shù)后過(guò)渡抗凝的研究CarolA10以依諾肝素作為橋接抗凝治療有減少手術(shù)并發(fā)癥的趨勢(shì)，且顯著減少因橋血管血栓而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普通肝素＋華法林（n＝139）依諾肝素＋華法林（n＝56）P值輸血3115.505INR升高73.587再次手術(shù)

血栓110.021

血腫41.554

橋血管閉塞80.063

缺血40.255

清創(chuàng)術(shù)70.089

傷口裂開(kāi)10.71330天內(nèi)再次入院

血腫62.584INR升高12.199

狹窄60.127

血栓12.199

感染103.761

死亡30.360

卒中10.713以依諾肝素作為橋接抗凝治療有減少手術(shù)并發(fā)癥的趨勢(shì)，且顯著減少11P=0.0008P=0.004以依諾肝素作為橋接抗凝治療，可顯著縮短住院時(shí)間CarolAnnGramse.JVascNurs2001;19:42-51P=0.0008P=0.004以依諾肝素作為橋接抗凝治療，可12依諾肝素在動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用推薦依諾肝素用于治療動(dòng)脈急性缺血?jiǎng)用}溶栓治療：150AxaIU/kg每日一次或

100AxaIU/kg每日兩次皮下注射動(dòng)脈取栓術(shù)后：100AxaIU/kg每日兩次，防止取栓段動(dòng)脈血栓形成治療一般為5~7天。依諾肝素用于慢性動(dòng)脈缺血的治療動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后或腔內(nèi)介入治療后：100AxaIU/kg每日兩次，防止腔內(nèi)血栓形成。治療一般為5~7天。依諾肝素在動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用推薦依諾肝素用于治療動(dòng)脈急性缺血13外周靜脈疾病VTE（靜脈血栓栓塞癥）下肢靜脈功能不全（靜脈曲張）外周靜脈疾病VTE（靜脈血栓栓塞癥）14VTE＝深靜脈血栓形成與肺栓塞1.

GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/10萬(wàn)高達(dá)145/10萬(wàn)1,2*北歐：DVT/PE在普通人群中每年發(fā)病率為1.6-1.8‰。*美國(guó)：每年60萬(wàn)人患PE,其中6萬(wàn)人死亡。VTE＝深靜脈血栓形成與肺栓塞1.GillumRF.A15DVT:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷

絕大多數(shù)病人的深靜脈血栓沒(méi)有臨床表現(xiàn)，多數(shù)病例得不到及時(shí)診斷.如果僅根據(jù)臨床癥狀體征進(jìn)行診斷：所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足50％

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實(shí)的比例<30%DVT:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷

絕大多數(shù)病人的深靜脈血栓沒(méi)有臨16靜脈血栓栓塞(VTE)

HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.

遠(yuǎn)端DVT

近端DVT肺栓塞無(wú)癥狀有癥狀7%70%致死性肺栓塞無(wú)癥狀病例占75%靜脈血栓栓塞(VTE)17DVT（VTE）的診斷/治療流程靜脈血栓栓塞(VTE)靜脈超聲(DVT)仍然懷疑連續(xù)靜脈超聲(5天×3）停止繼續(xù)治療繼續(xù)治療肺通氣/灌注顯像(PE)正常不確定極可能停止肺動(dòng)脈造影繼續(xù)治療停止繼續(xù)治療--+--+--+DVT（VTE）的診斷/治療流程靜脈血栓栓塞(VTE)18THANKYOUSUCCESS2023/1/419可編輯THANKYOUSUCCESS2022/12/27VTE預(yù)防措施靜脈血栓臨床危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)彩超靜脈血栓篩查非藥物治療早期活動(dòng)、梯度彈力襪、間歇?dú)鈩?dòng)足靴預(yù)防性抗凝藥物肝素治療：小劑量標(biāo)準(zhǔn)肝素、低分子肝素口服抗凝藥物：華法林、阿司匹林、氯吡格雷等腔靜脈濾器2008年美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP8）VTE預(yù)防措施靜脈血栓臨床危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)20手術(shù)后深靜脈栓塞的預(yù)防:

骨科手術(shù)應(yīng)用普通肝素和依諾肝素的對(duì)比研究依諾肝素（克賽）4000AxaIU術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始隨機(jī)化全髖置換術(shù)依諾肝素（克賽）4000aXa皮下.qd.用14天，不滿(mǎn)14天的用到出院普通肝素5000IU每8小時(shí)用14天，不滿(mǎn)14天的用到出院普通肝素5000IU術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10手術(shù)后深靜脈栓塞的預(yù)防:

骨科手術(shù)應(yīng)用普通肝素和依諾肝素的21依諾肝素組DVT發(fā)生率顯著低于普通肝素組051015202530所有DVT近端DVT依諾肝素（克賽）(n=120)普通肝素(n=108)P=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10依諾肝素組DVT發(fā)生率顯著低于普通肝素組051015202522依諾肝素組與普通肝素組出血事件相當(dāng)，且依諾肝素組術(shù)后輸血量?jī)H為普通肝素組的一半依諾肝素（克賽）普通肝素00.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細(xì)胞輸血的平均數(shù)量P=0.035P=NSPlanesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10依諾肝素組與普通肝素組出血事件相當(dāng)，且依諾肝素組術(shù)后輸血量?jī)H23內(nèi)科臥床患者中依諾肝素預(yù)防VTE的應(yīng)用

——MEDENOX研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1999;341:793-800第0-3天選擇患者隨機(jī)依諾肝素20mg安慰劑治療期最短6天，最長(zhǎng)14天隨訪期依諾肝素40mg第6-14天

雙側(cè)靜脈造影第83-110天隨訪結(jié)束第1天

入選/隨機(jī)分組隨訪期內(nèi)科臥床患者中依諾肝素預(yù)防VTE的應(yīng)用

——MEDENOX24MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡

安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0該獲益在第110天時(shí)仍存在MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)25依諾肝素40mg有降低死亡率的趨勢(shì)NEnglJMed1999;341:793-800安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存率(Totalno.atrisk)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.5％依諾肝素40mg有降低死亡率的趨勢(shì)NEnglJMed26依諾肝素在預(yù)防VTE中的應(yīng)用?中度危險(xiǎn)患者（腹部手術(shù)）術(shù)前2h給予初始劑量，皮下注射20mg,

持續(xù)7－10d或至血栓危險(xiǎn)消失?高度危險(xiǎn)患者（骨科手術(shù)）術(shù)前12h起初始劑量，40mg/d，7－10d

骨科手術(shù)中，連續(xù)每日給藥40mg是有益的?內(nèi)科治療病人

40mg/d，最短6d，直至患者不需臥床為止依諾肝素在預(yù)防VTE中的應(yīng)用?中度危險(xiǎn)患者（腹部手術(shù)）27下肢靜脈功能不全下肢靜脈功能不全28下肢功能不全的手術(shù)治療下肢功能不全的手術(shù)治療29依諾肝素在治療靜脈功能不全中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)靜脈瓣膜手術(shù)、靜脈取栓術(shù)、靜脈成型術(shù)后：150AxaIU/kg每日一次或100AxaIU/kg每日兩次皮下注射，一般為5~7天，防止血栓形成或復(fù)發(fā)。依諾肝素在治療靜脈功能不全中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)靜脈瓣膜手術(shù)、靜脈取栓30克賽Clexane速碧林Fraxiparine法安明Fragmin常用低分子肝素的特性克賽Clexane速碧林Fraxiparine法安明31化學(xué)結(jié)構(gòu)LinhardtRJ,GunayNS.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):5-16不同的制造工藝導(dǎo)致不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)NHROHHOOOOROOHHOOOR降解端CO2HHOOROO未降解端HOOROOHOCO2H那屈肝素達(dá)肝素ReviparinCertoparin依諾肝素Tinzaparin化學(xué)結(jié)構(gòu)LinhardtRJ,GunayNS.Sem32低分子肝素抗Xa:抗IIa活性的比值不同

Anti-XaAnti-IIa 比率

(IU/mg)(IU/mg)Enoxaparin1依諾肝素

102.8 24.94.1Nadroparin1那屈肝素

103.6 29.93.5Dalteparin1達(dá)肝素167.2 64.22.4UFH3

肝素193 1931.01.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S4.BergqvistD,etal.BrJSurg1995;82:496-501Anti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4LMWH,low-molecular-weightheparinUFH,unfractionatedheparin低分子肝素抗Xa:抗IIa活性的比值不同 33EnoxaparinNadroparinDalteparin小時(shí)00.511.522.533.544.5p<0.001p<0.001F.Collignon,A.Frydman,H.Caplainetal.ThrombHaemost1995;73(4):630-640皮下注射三種不同低分子肝素：

依諾肝素抗Xa活性達(dá)峰時(shí)間最快EnoxaparinNadroparinDalteparin3400.040.080.120.16依諾肝素那屈肝素達(dá)肝素抗XaIU/mlp<0.001p<0.001F.Collignon,A.Frydman,H.Caplainetal.ThrombHaemost1995;73(4):630-640皮下注射三種不同低分子肝素各1,000抗Xa單位：

最大抗Xa活性（左圖）及其曲線下面積（右圖）（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）00.040.080.120.16依諾肝素那屈肝素達(dá)肝素抗X35低分子肝素互不相同依諾肝素的平均分子量最低依諾肝素的抗Xa/IIa活性比值最高依諾肝素皮下注射達(dá)峰時(shí)間最短

依諾肝素抗Xa活性血漿半衰期最長(zhǎng)依諾肝素具有抗Xa,抗IIa,TFPI,vWF因子等多重作用機(jī)制：

….低分子肝素互不相同36依諾肝素(克賽?)是唯一擁有內(nèi)科患者VTE預(yù)防和肺栓塞治療適應(yīng)癥的低分子肝素

中國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥

NSTEACSSTEMIVTE預(yù)防DVT治療透析內(nèi)科外科無(wú)PE伴PE依諾肝素√√√√√√√那屈肝素√

√√

√達(dá)肝素√

√√

√總結(jié)依諾肝素(克賽?)是唯一擁有內(nèi)科患者VTE預(yù)防和肺栓塞治療適37經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫(xiě)在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫(xiě)38ThankYou在別人的演說(shuō)中思考，在自己的故事里成長(zhǎng)ThinkingInOtherPeople‘SSpeeches，GrowingUpInYourOwnStory講師：XXXXXXXX年XX月XX日ThankYou39依諾肝素在血管外科的應(yīng)用依諾肝素在血管外科的應(yīng)用40動(dòng)脈疾病急性肢體缺血：動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈血栓形成慢性肢體缺血：動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥(ASO)

血栓閉塞性脈管炎(TAOBuerger’sDisease)

血管炎動(dòng)脈創(chuàng)傷

腘動(dòng)脈圈壓綜合癥腘動(dòng)脈外膜囊腫病動(dòng)脈瘤：腹腔動(dòng)脈瘤周?chē)鷦?dòng)脈瘤動(dòng)脈疾病急性肢體缺血：動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈血栓形成41

急性肢體缺血X線表現(xiàn)：急性肢體缺血X線表現(xiàn)：42急性肢體缺血的治療藥物治療(溶栓)外科手術(shù)血管成形術(shù)(支架植入)預(yù)防急性事件并發(fā)癥的策略血管再通的策略藥物治療預(yù)防隨后發(fā)生的缺血性事件生活方式的改變(如戒煙)由于累及血管的不同，不同急性事件的治療存在很大差異急性肢體缺血的治療藥物治療(溶栓)預(yù)防急性事件并發(fā)癥的策略血43

慢性動(dòng)脈缺血的DSA表現(xiàn)：慢性動(dòng)脈缺血的DSA表現(xiàn)：44慢性肢體動(dòng)脈缺血的藥物治療

抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林、阿加曲班、水蛭素抗血小板藥物：

阿司匹林、氯吡格雷

擴(kuò)血管藥物：

前列地爾、西洛他唑、沙雷格酯

活血化淤：

丹參、紅花、血俯逐淤湯慢性肢體動(dòng)脈缺血的藥物治療抗凝藥物：45ENOXART研究設(shè)計(jì)SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53依諾肝素75IU/Kgiv.股周?chē)鷦?dòng)脈重建術(shù)femorodistalreconstructivesurgery依諾肝素75IU/Kg

q12h×10d普通肝素150IU/Kgq12h×10d根據(jù)aPTT調(diào)節(jié)劑量(1.5~2倍升高)普通肝素50IU/Kgiv.依諾肝素組（N=100）普通肝素組（N=101）術(shù)中術(shù)后8h有效性終點(diǎn)：第13天和第30天時(shí)的橋血管內(nèi)血栓（動(dòng)脈造影證實(shí)）安全性終點(diǎn)：第30天時(shí)的大出血及小出血發(fā)生率術(shù)中，隱靜脈或人工血管均使用研究藥物沖洗：依諾肝素/普通肝素25,000IU/250mg生理鹽水ENOXART研究設(shè)計(jì)SamamaCM.AnnVas46P=0.009P=0.025有效性：

依諾肝素顯著減少橋血管內(nèi)血栓的發(fā)生SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53P=0.009P=0.025有效性：

依諾肝素顯著減47第30天時(shí)的安全性終點(diǎn)：

依諾肝素不增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)依諾肝素（n＝100）普通肝素（n＝101）大出血1212小出血1612死亡59血小板減少癥35SamamaCM.AnnVascSurg.1995;9:S45-S53第30天時(shí)的安全性終點(diǎn)：

依諾肝素不增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)48依諾肝素對(duì)比普通肝素用于血管術(shù)后過(guò)渡抗凝的研究CarolAnnGramse.JVascNurs2001;19:42-51股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)股周?chē)鷦?dòng)脈旁路移植術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)復(fù)合手術(shù)*方案1普通肝素過(guò)渡至華法林（N=139）方案2

依諾肝素過(guò)渡至華法林（N=56）普通肝素100IU/hi.v.根據(jù)aPTT調(diào)節(jié)劑量(1.5~2.5倍升高)依諾肝素1mg/Kgs.c.q12h華法林INR達(dá)到2～3停用普通肝素停用依諾肝素*復(fù)合手術(shù)包括：清創(chuàng)術(shù)、動(dòng)靜脈瘺手術(shù)、取栓術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)、髂股動(dòng)脈旁路術(shù)、腋動(dòng)脈雙股動(dòng)脈分流術(shù)等依諾肝素對(duì)比普通肝素用于血管術(shù)后過(guò)渡抗凝的研究CarolA49以依諾肝素作為橋接抗凝治療有減少手術(shù)并發(fā)癥的趨勢(shì)，且顯著減少因橋血管血栓而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普通肝素＋華法林（n＝139）依諾肝素＋華法林（n＝56）P值輸血3115.505INR升高73.587再次手術(shù)

血栓110.021

血腫41.554

橋血管閉塞80.063

缺血40.255

清創(chuàng)術(shù)70.089

傷口裂開(kāi)10.71330天內(nèi)再次入院

血腫62.584INR升高12.199

狹窄60.127

血栓12.199

感染103.761

死亡30.360

卒中10.713以依諾肝素作為橋接抗凝治療有減少手術(shù)并發(fā)癥的趨勢(shì)，且顯著減少50P=0.0008P=0.004以依諾肝素作為橋接抗凝治療，可顯著縮短住院時(shí)間CarolAnnGramse.JVascNurs2001;19:42-51P=0.0008P=0.004以依諾肝素作為橋接抗凝治療，可51依諾肝素在動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用推薦依諾肝素用于治療動(dòng)脈急性缺血?jiǎng)用}溶栓治療：150AxaIU/kg每日一次或

100AxaIU/kg每日兩次皮下注射動(dòng)脈取栓術(shù)后：100AxaIU/kg每日兩次，防止取栓段動(dòng)脈血栓形成治療一般為5~7天。依諾肝素用于慢性動(dòng)脈缺血的治療動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后或腔內(nèi)介入治療后：100AxaIU/kg每日兩次，防止腔內(nèi)血栓形成。治療一般為5~7天。依諾肝素在動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用推薦依諾肝素用于治療動(dòng)脈急性缺血52外周靜脈疾病VTE（靜脈血栓栓塞癥）下肢靜脈功能不全（靜脈曲張）外周靜脈疾病VTE（靜脈血栓栓塞癥）53VTE＝深靜脈血栓形成與肺栓塞1.

GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/10萬(wàn)高達(dá)145/10萬(wàn)1,2*北歐：DVT/PE在普通人群中每年發(fā)病率為1.6-1.8‰。*美國(guó)：每年60萬(wàn)人患PE,其中6萬(wàn)人死亡。VTE＝深靜脈血栓形成與肺栓塞1.GillumRF.A54DVT:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷

絕大多數(shù)病人的深靜脈血栓沒(méi)有臨床表現(xiàn)，多數(shù)病例得不到及時(shí)診斷.如果僅根據(jù)臨床癥狀體征進(jìn)行診斷：所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足50％

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實(shí)的比例<30%DVT:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷

絕大多數(shù)病人的深靜脈血栓沒(méi)有臨55靜脈血栓栓塞(VTE)

HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.

遠(yuǎn)端DVT

近端DVT肺栓塞無(wú)癥狀有癥狀7%70%致死性肺栓塞無(wú)癥狀病例占75%靜脈血栓栓塞(VTE)56DVT（VTE）的診斷/治療流程靜脈血栓栓塞(VTE)靜脈超聲(DVT)仍然懷疑連續(xù)靜脈超聲(5天×3）停止繼續(xù)治療繼續(xù)治療肺通氣/灌注顯像(PE)正常不確定極可能停止肺動(dòng)脈造影繼續(xù)治療停止繼續(xù)治療--+--+--+DVT（VTE）的診斷/治療流程靜脈血栓栓塞(VTE)57THANKYOUSUCCESS2023/1/458可編輯THANKYOUSUCCESS2022/12/27VTE預(yù)防措施靜脈血栓臨床危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)彩超靜脈血栓篩查非藥物治療早期活動(dòng)、梯度彈力襪、間歇?dú)鈩?dòng)足靴預(yù)防性抗凝藥物肝素治療：小劑量標(biāo)準(zhǔn)肝素、低分子肝素口服抗凝藥物：華法林、阿司匹林、氯吡格雷等腔靜脈濾器2008年美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP8）VTE預(yù)防措施靜脈血栓臨床危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)59手術(shù)后深靜脈栓塞的預(yù)防:

骨科手術(shù)應(yīng)用普通肝素和依諾肝素的對(duì)比研究依諾肝素（克賽）4000AxaIU術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始隨機(jī)化全髖置換術(shù)依諾肝素（克賽）4000aXa皮下.qd.用14天，不滿(mǎn)14天的用到出院普通肝素5000IU每8小時(shí)用14天，不滿(mǎn)14天的用到出院普通肝素5000IU術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10手術(shù)后深靜脈栓塞的預(yù)防:

骨科手術(shù)應(yīng)用普通肝素和依諾肝素的60依諾肝素組DVT發(fā)生率顯著低于普通肝素組051015202530所有DVT近端DVT依諾肝素（克賽）(n=120)普通肝素(n=108)P=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10依諾肝素組DVT發(fā)生率顯著低于普通肝素組051015202561依諾肝素組與普通肝素組出血事件相當(dāng)，且依諾肝素組術(shù)后輸血量?jī)H為普通肝素組的一半依諾肝素（克賽）普通肝素00.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細(xì)胞輸血的平均數(shù)量P=0.035P=NSPlanesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-10依諾肝素組與普通肝素組出血事件相當(dāng)，且依諾肝素組術(shù)后輸血量?jī)H62內(nèi)科臥床患者中依諾肝素預(yù)防VTE的應(yīng)用

——MEDENOX研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1999;341:793-800第0-3天選擇患者隨機(jī)依諾肝素20mg安慰劑治療期最短6天，最長(zhǎng)14天隨訪期依諾肝素40mg第6-14天

雙側(cè)靜脈造影第83-110天隨訪結(jié)束第1天

入選/隨機(jī)分組隨訪期內(nèi)科臥床患者中依諾肝素預(yù)防VTE的應(yīng)用

——MEDENOX63MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡

安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0該獲益在第110天時(shí)仍存在MEDENOX研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時(shí)64依諾肝素40mg有降低死亡率的趨勢(shì)NEnglJMed1999;341:793-800安慰劑依諾肝素20mg依諾肝素40mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存率(Totalno.atrisk)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.5％依諾肝素40mg有降低死亡率的趨勢(shì)NEnglJMed65依諾肝素在預(yù)防VTE中的應(yīng)用?中度危險(xiǎn)患者（腹部手術(shù)）術(shù)前2h給予初始劑量，皮下注射20mg,

持續(xù)7－10d或至血栓危險(xiǎn)消失?高度危險(xiǎn)患者（骨科手術(shù)）術(shù)前12h起初始劑量，40mg/d，7－10d

骨科手術(shù)中，連續(xù)每日給藥40mg是有益的?內(nèi)科治療病人

40mg/d，最短6d，直至患者不需臥床為止依諾肝素在預(yù)防VTE中的應(yīng)用?中度危險(xiǎn)患者（腹部手術(shù)）66下肢靜脈功能不全下肢靜脈功能不全67下肢功能不全的手術(shù)治療下肢功能不全的手術(shù)治療68依諾肝素在治療靜脈功能不全中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)靜脈瓣膜手術(shù)、靜脈取栓術(shù)、靜脈成型術(shù)后：150AxaIU/kg每日一次或100AxaIU/kg每日兩次皮下注射，一般為5~7天，防止血栓形成或復(fù)發(fā)。依諾肝素在治療靜脈功能不全中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)靜脈瓣膜手術(shù)、靜脈取栓69克賽Clexane速碧林Fraxiparine法安明Fragmin常用低分子肝素的特性克賽Clexane速碧林Fraxiparine法安明70化學(xué)結(jié)構(gòu)LinhardtRJ,GunayNS.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):5-16不同的制造工藝導(dǎo)致不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)NHROHHOOOOROOHHOOOR降解端CO2HHOOROO未降解端HOOROOHOCO2H那屈肝素達(dá)肝素ReviparinCertoparin依諾肝素Tinzaparin化學(xué)結(jié)構(gòu)LinhardtRJ,GunayNS.Sem71低分子肝素抗Xa:抗IIa活性的比值不同

Anti-XaAnti-IIa 比率

(IU/mg)(IU/mg)Enoxaparin1依諾肝素

102.8 24.94.1Nadroparin1那屈肝素

103.6 29.93.5Dalteparin1達(dá)肝素167.2 64.22.4