慢性腎衰的護(hù)理醫(yī)學(xué)課件

慢性腎功能衰竭及護(hù)理1.慢性腎功能衰竭及護(hù)理1.慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱CRF,慢性腎衰)是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。概述2慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減1234原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)先天畸形遺傳性腎病腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎腎發(fā)育不良，先天性多囊腎，膀胱輸尿管反流遺傳性腎炎、腎髓質(zhì)囊性病病因我國(guó)以慢性腎小球腎炎為主，依次是高血壓腎病、糖尿病腎炎和狼瘡性腎病高血壓腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病31234原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)先天畸形遺傳性腎臨床表現(xiàn)早期：僅有原發(fā)病的癥狀，無(wú)GRF臨床癥狀,只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮功能及酚紅排泄率減退。晚期：腎功能代償期的患者常在應(yīng)激情況下，腎功能急劇惡化，而逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身體各系統(tǒng)、器官損害癥狀。4臨床表現(xiàn)早期：僅有原發(fā)病的癥狀，無(wú)GRF臨床癥狀,只在臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)癥狀是尿毒癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀，是食欲減退、腹部不適。①口腔有氨臭味和口腔黏膜出血。②胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。③腸道因細(xì)菌將尿素酶分解后毒素刺激引起小腸炎、結(jié)腸炎而有腹痛、腹瀉甚至便血。2.血液系統(tǒng)表現(xiàn)（1）貧血（必有癥狀）：促紅細(xì)胞生成素減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC（紅細(xì)胞）生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。（2）出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功能異常，毛細(xì)血管脆性增高和凝血因子活性改變有關(guān)。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。（3）白細(xì)胞異常：WBC（白細(xì)胞）趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。5臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)癥狀5臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（1）動(dòng)脈粥樣硬化：與高血脂和高血壓有關(guān)，可使冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和全身動(dòng)脈均可硬化。動(dòng)脈粥樣硬化是影響尿毒癥病人長(zhǎng)期生存的主要因素。（CRF主要的死亡原因之一）（2）高血壓：大部分病人有不同程度的高血壓，主要與鈉水潴留有關(guān)；腎素活性增加；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。（3）心力衰竭：與一般心力衰竭表現(xiàn)相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關(guān)。（CRF最常見(jiàn)的死亡原因之一）（4）慢性腎衰竭性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出現(xiàn)心包積液，這是尿毒癥毒素包括中分子毒素體內(nèi)大量蓄積所致，嚴(yán)重者有心包填塞。（心包積液多為血性）4.代謝紊亂由于營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)，病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調(diào)。糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量降低，脂肪代謝紊亂引起Ⅳ型高脂血癥。6臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)6臨床表現(xiàn)5.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（1）水代謝障礙：尿毒癥病人對(duì)水的耐受性和調(diào)節(jié)能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水減少致水腫。（2）電解質(zhì)代謝紊亂：①低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當(dāng)限制鹽的攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為無(wú)力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。②低鉀血癥：攝入減少，繼發(fā)性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。③高鈉血癥：因滲透性利尿，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)明顯下降，鈉攝入過(guò)多等因素還可引起鈉過(guò)高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。④高鉀血癥：GFR極度降低，感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過(guò)高，臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失常，當(dāng)血鉀高于7mmol/L時(shí)，可引起心跳驟停。⑤高磷血癥:尿磷排出減少造成體內(nèi)血磷濃度升高。⑥低鈣血癥：為維持血鈣磷乘積，腸道排磷增多，活性維生素D3減少，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。（3）尿毒癥患者代謝性酸中毒十分常見(jiàn)，主要原因?yàn)樗嵝源x產(chǎn)物的儲(chǔ)留，其次也因腎小管功能受損。部分患者因堿性藥物使用過(guò)量，以及低鉀低氯等可發(fā)生代謝性堿中毒。腎衰竭少尿期的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)可簡(jiǎn)單的記為“三高、三低”，三高即使高鉀、高磷。高鎂，三低為低鈉、低鈣、低氯。多尿期水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)為低鈉、低鉀。而尿毒癥電解質(zhì)紊亂為低鈣和高磷血癥。7臨床表現(xiàn)5.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)腎衰竭少尿期的水、電解質(zhì)、臨床表現(xiàn)6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀精神萎糜不振、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有時(shí)出現(xiàn)下肢癢痛或“不安腿”綜合征（下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適），可有嗅覺(jué)異常，神經(jīng)性耳聾，咽部及舌部肌肉無(wú)力、排尿困難，尿潴溜等。晚期出現(xiàn)嗜睡、煩燥、譫語(yǔ)、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、昏迷。7.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸有氨味，酸中毒致深長(zhǎng)呼吸，代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。8.骨骼系統(tǒng)癥狀腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：是尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，可表現(xiàn)為纖維素性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)骨骼疼痛，自發(fā)性或病理性骨折，但多數(shù)無(wú)明顯癥狀。8臨床表現(xiàn)6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀8臨床表現(xiàn)9.皮膚癥狀皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著，其主要病因?yàn)榛钚跃S生素D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒等。面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。10.繼發(fā)感染以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，由于細(xì)胞和體液免疫功能低下感染發(fā)生后可無(wú)全身反應(yīng)。9臨床表現(xiàn)9.皮膚癥狀9輔助檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L。白細(xì)胞和血小板數(shù)偏低或正常，但功能減退。（2）尿常規(guī)：少尿<1000ml/d或無(wú)尿（晚期），尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；尿沉渣檢查有細(xì)胞和管型。可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞若數(shù)量增多表示病情活動(dòng)或有感染。（3）腎功能：血肌酐、尿素、尿酸相應(yīng)升高；內(nèi)生肌酐清清除率下降，是腎衰竭的敏感指標(biāo)；血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷；血鈉、血鉀隨病情而定。（5）其他：腎B超示雙腎縮小，腎萎縮。10輔助檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20分期腎功能不全分期腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，腎功能的喪失是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中不同的階段有不同的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腎功能不全的程度將慢性腎衰分為四期。11分期腎功能不全分期腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，腎功能的喪第1期第2期第4期第3期腎功能不全失代償期腎單位受損50%-70%，GFR減少至25ml-50ml/min，Scr177-442μmol/L，BUN9-20mmol/L。臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。尿毒癥或腎衰終末期腎功能衰竭進(jìn)一步發(fā)展，殘存腎單位僅為正常的10%以下，GFR低于10ml/min，Scr大于707μmol/L，BUN大于28.6mmol/L。臨床表現(xiàn)為酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。腎功能不全代償期腎單位受損未超過(guò)正常的50%，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177μmol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。臨床以原發(fā)病癥狀為主要表現(xiàn)。腎功能衰竭期腎單位減少75%-90%，GFR減少至10-25ml/min，Scr442-707μmol/L，BUN7.9-28.6mmol/L。臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質(zhì)失調(diào)等。分期12第1期第2期第4期第3期腎功能不全失代償期尿毒癥或腎衰終末期護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。情緒低落與病情危重及預(yù)后差有關(guān)13護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功（1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。（2）病人能遵守飲食原則，主動(dòng)按食譜進(jìn)食。（3）病人無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理目標(biāo)14護(hù)理目標(biāo)14護(hù)理措施一、一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)以休息為主，避免過(guò)度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定：①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對(duì)長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。15護(hù)理措施一、一般護(hù)理15護(hù)理措施2.飲食護(hù)理目的：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。原則：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、高維生素、低磷高鈣及易消化飲食。（1）飲食因選用優(yōu)質(zhì)低蛋白，而蛋白質(zhì)2/3來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等,1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。應(yīng)限制低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類(lèi)、豆類(lèi)等。（低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化）（2）注意補(bǔ)充維生素，為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類(lèi)煮過(guò)后再食用，會(huì)造成維生素的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，如（vitB、VitC）和葉酸；（3）高熱量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減，饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等；（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制（限鈉食物淡而無(wú)味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。）；②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無(wú)需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入。可將水果、肉類(lèi)及蔬菜經(jīng)過(guò)烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用；③給低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無(wú)磷魚(yú)類(lèi)。若攝取過(guò)量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過(guò)高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量＞1L/d而無(wú)水腫則不限水。16護(hù)理措施2.飲食護(hù)理16護(hù)理措施3.皮膚及口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，如皮膚有水腫，應(yīng)保護(hù)好水腫部位的皮膚，保持皮膚干燥，有腹水者，可采取半臥位，并每日測(cè)腹圍一次。要嚴(yán)密觀察和記錄水腫病情的變化，特別是應(yīng)用利尿藥和逐水劑后尿量及臨床癥狀的變化；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過(guò)氧化氫溶液擦洗口腔，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。4.心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠(chéng)和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進(jìn)展，耐心解答病人的疑問(wèn)，積極為病人排憂解難，使他們能正確對(duì)待疾病，保持樂(lè)觀情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。5.排尿的護(hù)理每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過(guò)0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時(shí)的飲水量。17護(hù)理措施3.皮膚及口腔護(hù)理17護(hù)理措施二、病情觀察1.意識(shí)改變?nèi)缡人?、譫妄、昏迷。2.有無(wú)惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。3.注意血壓、心率與心律，有無(wú)心衰及心包摩擦音。4.了解貧血的進(jìn)展及有無(wú)出血傾向。5.有無(wú)電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如高血鉀、心律失常。6.觀察體重、尿量變化，以及體液出入量情況，并正確進(jìn)行記錄。7.有無(wú)感染的征象。18護(hù)理措施二、病情觀察18三、對(duì)癥護(hù)理1.胃腸道癥狀注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對(duì)頑固性呃逆者可遵醫(yī)囑予以用藥。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)將患者安置在光線較暗、安靜的病房，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。3.心血管系統(tǒng)癥狀①高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。并觀察降壓藥的不良反應(yīng)，及時(shí)記錄。②出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救。4.造血系統(tǒng)癥狀有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如右旋糖酐及纖溶藥物，以避免誘發(fā)出血，出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激必要時(shí)可輸鮮血。5.少尿、高血鉀癥忌進(jìn)含高鉀的食物和藥物（包括鉀鹽青霉素、螺內(nèi)酯等）；忌輸庫(kù)血。護(hù)理措施19三、對(duì)癥護(hù)理護(hù)理措施19健康教育由于慢性腎功能衰竭的不可逆性，治療是長(zhǎng)期的，甚至是終生的。因此，護(hù)理上要重視指導(dǎo)病人及家屬，掌握自我保健知識(shí)和不良行為的矯正，從而達(dá)到控制疾病，延緩病程進(jìn)展的目的。①指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀的情緒。②注意個(gè)人衛(wèi)生，注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染，皮膚癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染。注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。③強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和鈉、鉀的限制。④適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免勞累和體力活動(dòng)。⑤告知病人必須遵醫(yī)囑用藥，避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物，如氨基糖類(lèi)抗生素等。⑥定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重、透析次數(shù)及反應(yīng)，來(lái)院就診時(shí)供醫(yī)師參考。20健康教育由于慢性腎功能衰竭的不可逆性，治療是長(zhǎng)期的，甚END21END21

慢性腎功能衰竭及護(hù)理22.慢性腎功能衰竭及護(hù)理1.慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱CRF,慢性腎衰)是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。概述23慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減1234原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)先天畸形遺傳性腎病腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎腎發(fā)育不良，先天性多囊腎，膀胱輸尿管反流遺傳性腎炎、腎髓質(zhì)囊性病病因我國(guó)以慢性腎小球腎炎為主，依次是高血壓腎病、糖尿病腎炎和狼瘡性腎病高血壓腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病241234原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病泌尿系統(tǒng)先天畸形遺傳性腎臨床表現(xiàn)早期：僅有原發(fā)病的癥狀，無(wú)GRF臨床癥狀,只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮功能及酚紅排泄率減退。晚期：腎功能代償期的患者常在應(yīng)激情況下，腎功能急劇惡化，而逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身體各系統(tǒng)、器官損害癥狀。25臨床表現(xiàn)早期：僅有原發(fā)病的癥狀，無(wú)GRF臨床癥狀,只在臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)癥狀是尿毒癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀，是食欲減退、腹部不適。①口腔有氨臭味和口腔黏膜出血。②胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。③腸道因細(xì)菌將尿素酶分解后毒素刺激引起小腸炎、結(jié)腸炎而有腹痛、腹瀉甚至便血。2.血液系統(tǒng)表現(xiàn)（1）貧血（必有癥狀）：促紅細(xì)胞生成素減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC（紅細(xì)胞）生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。（2）出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功能異常，毛細(xì)血管脆性增高和凝血因子活性改變有關(guān)。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。（3）白細(xì)胞異常：WBC（白細(xì)胞）趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。26臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)癥狀5臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（1）動(dòng)脈粥樣硬化：與高血脂和高血壓有關(guān)，可使冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和全身動(dòng)脈均可硬化。動(dòng)脈粥樣硬化是影響尿毒癥病人長(zhǎng)期生存的主要因素。（CRF主要的死亡原因之一）（2）高血壓：大部分病人有不同程度的高血壓，主要與鈉水潴留有關(guān)；腎素活性增加；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。（3）心力衰竭：與一般心力衰竭表現(xiàn)相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關(guān)。（CRF最常見(jiàn)的死亡原因之一）（4）慢性腎衰竭性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出現(xiàn)心包積液，這是尿毒癥毒素包括中分子毒素體內(nèi)大量蓄積所致，嚴(yán)重者有心包填塞。（心包積液多為血性）4.代謝紊亂由于營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)，病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調(diào)。糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量降低，脂肪代謝紊亂引起Ⅳ型高脂血癥。27臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)6臨床表現(xiàn)5.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（1）水代謝障礙：尿毒癥病人對(duì)水的耐受性和調(diào)節(jié)能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水減少致水腫。（2）電解質(zhì)代謝紊亂：①低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當(dāng)限制鹽的攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為無(wú)力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。②低鉀血癥：攝入減少，繼發(fā)性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。③高鈉血癥：因滲透性利尿，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)明顯下降，鈉攝入過(guò)多等因素還可引起鈉過(guò)高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。④高鉀血癥：GFR極度降低，感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過(guò)高，臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失常，當(dāng)血鉀高于7mmol/L時(shí)，可引起心跳驟停。⑤高磷血癥:尿磷排出減少造成體內(nèi)血磷濃度升高。⑥低鈣血癥：為維持血鈣磷乘積，腸道排磷增多，活性維生素D3減少，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。（3）尿毒癥患者代謝性酸中毒十分常見(jiàn)，主要原因?yàn)樗嵝源x產(chǎn)物的儲(chǔ)留，其次也因腎小管功能受損。部分患者因堿性藥物使用過(guò)量，以及低鉀低氯等可發(fā)生代謝性堿中毒。腎衰竭少尿期的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)可簡(jiǎn)單的記為“三高、三低”，三高即使高鉀、高磷。高鎂，三低為低鈉、低鈣、低氯。多尿期水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)為低鈉、低鉀。而尿毒癥電解質(zhì)紊亂為低鈣和高磷血癥。28臨床表現(xiàn)5.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)腎衰竭少尿期的水、電解質(zhì)、臨床表現(xiàn)6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀精神萎糜不振、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有時(shí)出現(xiàn)下肢癢痛或“不安腿”綜合征（下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適），可有嗅覺(jué)異常，神經(jīng)性耳聾，咽部及舌部肌肉無(wú)力、排尿困難，尿潴溜等。晚期出現(xiàn)嗜睡、煩燥、譫語(yǔ)、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、昏迷。7.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸有氨味，酸中毒致深長(zhǎng)呼吸，代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。8.骨骼系統(tǒng)癥狀腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：是尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，可表現(xiàn)為纖維素性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)骨骼疼痛，自發(fā)性或病理性骨折，但多數(shù)無(wú)明顯癥狀。29臨床表現(xiàn)6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀8臨床表現(xiàn)9.皮膚癥狀皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著，其主要病因?yàn)榛钚跃S生素D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒等。面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。10.繼發(fā)感染以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，由于細(xì)胞和體液免疫功能低下感染發(fā)生后可無(wú)全身反應(yīng)。30臨床表現(xiàn)9.皮膚癥狀9輔助檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L。白細(xì)胞和血小板數(shù)偏低或正常，但功能減退。（2）尿常規(guī)：少尿<1000ml/d或無(wú)尿（晚期），尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；尿沉渣檢查有細(xì)胞和管型?？捎屑t細(xì)胞、白細(xì)胞若數(shù)量增多表示病情活動(dòng)或有感染。（3）腎功能：血肌酐、尿素、尿酸相應(yīng)升高；內(nèi)生肌酐清清除率下降，是腎衰竭的敏感指標(biāo)；血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷；血鈉、血鉀隨病情而定。（5）其他：腎B超示雙腎縮小，腎萎縮。31輔助檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20分期腎功能不全分期腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，腎功能的喪失是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中不同的階段有不同的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腎功能不全的程度將慢性腎衰分為四期。32分期腎功能不全分期腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，腎功能的喪第1期第2期第4期第3期腎功能不全失代償期腎單位受損50%-70%，GFR減少至25ml-50ml/min，Scr177-442μmol/L，BUN9-20mmol/L。臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。尿毒癥或腎衰終末期腎功能衰竭進(jìn)一步發(fā)展，殘存腎單位僅為正常的10%以下，GFR低于10ml/min，Scr大于707μmol/L，BUN大于28.6mmol/L。臨床表現(xiàn)為酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。腎功能不全代償期腎單位受損未超過(guò)正常的50%，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177μmol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。臨床以原發(fā)病癥狀為主要表現(xiàn)。腎功能衰竭期腎單位減少75%-90%，GFR減少至10-25ml/min，Scr442-707μmol/L，BUN7.9-28.6mmol/L。臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質(zhì)失調(diào)等。分期33第1期第2期第4期第3期腎功能不全失代償期尿毒癥或腎衰終末期護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)。情緒低落與病情危重及預(yù)后差有關(guān)34護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功（1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。（2）病人能遵守飲食原則，主動(dòng)按食譜進(jìn)食。（3）病人無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理目標(biāo)35護(hù)理目標(biāo)14護(hù)理措施一、一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)以休息為主，避免過(guò)度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定：①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對(duì)長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。36護(hù)理措施一、一般護(hù)理15護(hù)理措施2.飲食護(hù)理目的：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。原則：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、高維生素、低磷高鈣及易消化飲食。（1）飲食因選用優(yōu)質(zhì)低蛋白，而蛋白質(zhì)2/3來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等,1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。應(yīng)限制低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類(lèi)、豆類(lèi)等。（低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化）（2）注意補(bǔ)充維生素，為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類(lèi)煮過(guò)后再食用，會(huì)造成維生素的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，如（vitB、VitC）和葉酸；（3）高熱量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減，饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等；（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制（限鈉食物淡而無(wú)味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。）；②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無(wú)需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類(lèi)及蔬菜經(jīng)過(guò)烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用；③給低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無(wú)磷魚(yú)類(lèi)。若攝取過(guò)量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過(guò)高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量＞1L/d而無(wú)水腫則不限水。37護(hù)理措施2.飲食護(hù)理16護(hù)理措施3.皮膚及口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，如皮膚有水腫，應(yīng)保護(hù)好水腫部位的皮膚，保持皮膚干燥，有腹水者，可采取半臥位，并每日測(cè)腹圍一次。要嚴(yán)密觀察和記錄水腫病情的變化，特別是應(yīng)用利尿藥和逐水劑后尿量及臨床癥狀的變化；皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過(guò)氧化氫溶液擦洗口腔，進(jìn)食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。4.心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，